Profa. Karina Ponsoni Corbi

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1 Profa. Karina Ponsoni Corbi
BACTERIOLOGIA Profa. Karina Ponsoni Corbi

2 Gênero Staphylococcus
Pertencem à família Micrococcaceae Cocos Gram positivos em cacho São imóveis e não formam esporos. Alguns formam cápsula Catalase positivos Anaeróbios facultativos Suportam a bílis e [NaCl] 10% Desenvolvem facilmente resistência aos antibióticos

3 Morfologia Células esféricas de cerca de 1um de diâmetro para os estafilococos patogênicos, maiores e desiguais em se tratando de estafilococos ou micrococos saprófitas. As culturas jovens de certas cepas podem exibir cápsula, porém de um modo geral, consideram-se os estafilococos como acapsulados. Gram-positivos nas culturas recentes, tendem a perder essa propriedade nas culturas velhas.

4 Cultura Crescem bem nos meios de culturas mais comuns, como o caldo simples ou ágar simples, pH 7, à temperatura ótima de 37O C. Em placa de ágar simples, após 24 horas na estufa a 37OC, produzem colônias de cerca de 1-3mm de diâmetro, convexas, da superfície livre e bordos circulares, opacas e brilhantes. Deixando as placas um ou dois dias à temperatura ambiente, as culturas de estafilococos patogênicos, recém isoladas, geralmente desenvolvem um pigmento amarelo, ao passo que os estafilococos saprófitas formam colônias brancas.

5 Principais Espécies de Estafilococos
Atualmente o gênero Staphylococcus é composto por cerca de 27 espécies, sendo algumas freqüentemente associadas a uma ampla variedade de infecções de caráter oportunista, em seres humanos e animais. As principais espécies de estafilococos encontrados em seres humanos são: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus saprophyticus

6 O S. epidermidis é encontrada primariamente como residente da pele, tendo um baixo potencial patogênico, assim como o S. saprophyticus, que faz parte da microbiota normal da região periuretral do homem e da mulher e da pele. Ao contrário, o S. aureus é um patógeno em potencial e pode ser encontrado na região da nasofaringe e tambémnas fossas nasais (quadro 1).

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8 Staphylococcus aureus Características Principais
agente mais comum em infecções piogênicas. Estas infecções podem se localizar na pele ou em regiões mais profundas. Quando na pele recebem diferentes designações, tais como foliculite, furunculose, carbúnculo e impetigo, de acordo com a localização e outras características.

9 EPIDEMIOLOGIA Flora normal da pele e mucosa
Transmissão homem a homem por contacto direto 15% dos adultos saudáveis são portadores na nasofaringe Exposição a fomites contaminados Via endógena

10 Foliculite Inflamação de um folículo piloso, que surge em decorrência de sua obstrução.

11 Furúnculo ou Abscesso Infecção dos folículos pilosos e das glândulas sebáceas obstruídas, com envolvimento do tecido celular subcutâneo.

12 Carbúnculo Estafilocócico
Ocorre quando o furúnculo apresenta vários tipos de drenagem, particularmente quando localizado na nuca e parte superior das costas.

13 Hordéolo ou Terçol Infecção de uma glândula sebácea marginal das pálpebras.

14 Osteomielite Pode ser:
a) Primária ou Hematogênica: a doença surge em conseqüência da disseminação do Staphylococcus aureus a partir do foco de infecção, geralmente localizada na pele. b) Secundária: decorrente de traumas penetrantes, processos cirúrgicos ou da presença de um foco de infecção contíguo.

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16 Bacteremia pode ter origem de qualquer infecção estafilocócica localizada, tais como abscesso, pneumonia e outros. De modo geral, a doença progride lentamente com febre alta e a formação de abscessos metastáticos ao nível de vários órgãos. Bacteremias protraídas podem determinar o aparecimento de endocardites, com o envolvimento das válvulas cardíacas, particularmente a aórtica. As endocardites também podem surgir em conseqüência de próteses e processos cirúrgicos.

17 SÍNDROME DA PELE ESCALDADA ou DOENÇA DE RITTER
Caracterizada pelo deslocamento de extensas áreas de epiderme, sendo determinada por uma toxina, denominada esfoliatina, é produzida na área da infecção e levada para áreas distantes pela corrente sangüínea.

18 Intoxicação Alimentar
Provocada pela ingestão de toxinas previamente formadas no alimento contaminado pelos Staphylococcus aureus. Essas toxinas são chamadas enterotoxinas, conhecendo-se, atualmente, cinco, imunologicamente distintas (A, B, C, D, E). Algumas evidências sugerem que essas enterotoxinas são superantígenos, elas são termoestáveis e, assim, a intoxicação alimentar pode ser veiculada por alimentos cozidos.

19 Síndrome do Choque Tóxico:
ocorre geralmente na mulher no período menstrual, apresenta febre alta, diminuição da pressão sistólica, eritema com descamação da pele, insuficiência renal, diarréia e outras manifestações. As manifestações são atribuídas a toxina TSST-1 produzida ao nível da vagina. Embora a grande maioria dos doentes seja constituída por mulheres em período menstrual, sem sinais de infecção estafilocócica, a doença tem sido registrada em pacientes com infecções de pele, ossos e pulmões.

20 FATORES DE VIRULÊNCIA As células de Staphylococcus aureus apresentam alguns componentes de superfícies assim como produzem várias substâncias extracelulares, que contribuem para a sua virulência. TOXINAS ENZIMAS OUTROS Hemolisinas α, β, γ, e δ Coagulase Cápsula Leucocidinas Hialuronidase Peptioglicano Exfoliatina A e B Fibrinolisina Proteína A Enterotoxinas A-E, G e I Lipase Ácidos Teicóicos TSST-1 DNase

21 Cápsula – algumas amostras de Staphylococcus aureus possuem cápsula, de natureza polissácarídica, proporcionando maior resistência a fagocitose. Peptideoglicano – ativa a via alternativa do complemento provocando uma reação inflamatória do hospedeiro. Ácidos teicóicos – (ribitol e glicerolfosfato) são componentes da parede celular e parecem estar envolvidos na ativação do complemento e na aderência.

22 Proteína A – é uma proteína de superfície, sendo encontrada na maioria das amostras de S. aureus. É composta por uma cadeia polipeptídica com um peso molecular em torno de 58 mil Daltons, sendo responsáveis pela interação com a porção Fc da molécula de IgG. Tem sido demonstrado que esta reação, direta e indiretamente, provoca efeitos quimiotáticos, anticomplementar, antifagocitário, liberação de histamina, reações de hipersensibilidade e lesão plaquetária. Adesinas – torna os microrganismos capazes de se ligar às fibronectinas (glicoproteínas da membrana celular, plasma, saliva) e laminina (glicoproteína da membrana celular). Enzimas e toxinas extracelulares – a mais conhecida é a coagulase, característica da espécie, e provoca a coagulação do plasma. Outras enzimas incluem a catalase, desoxirribosenucleases, hialuronidase, lipase, proteases, betalactamase e a estafiloquinase. Hemolisinas – hemolisina alfa e beta, sendo tóxica para animais e plaquetas humanas. Leucocidina – é uma toxina que possui a capacidade de desgranular os neutrófilos e macrófagos humanos e de coelhos.

23 Resposta Imunológica As infecções causadas por esses microrganismos podem determinar o aparecimento de anticorpos séricos e a imunidade celular contra as enzimas, toxinas e outros antígenos da bactéria. O papel das reações imunológicas ainda não está bem esclarecido, mas a opsonização desse microrganismo é mediada pelo complemento e não por anticorpos. Acredita-se que a detecção de anticorpos circulantes, dirigidos para os ácidos teicóicos da parede celular, possa ser útil para a monitoração do curso de infecções estafilocócicas e para diferenciar as infecções profundas e de curso prolongado.

24 Diagnóstico Laboratorial
1) AMOSTRAS O diagnóstico laboratorial é feito através de análises de amostras colhidas de pacientes com suspeitas da doença. A detecção bem sucedida dos microorganismos numa amostra clínica depende do tipo de infecção (abscesso,bacteremia,impetigo,etc) e da qualidade do material submetido à análise. Swab superficial –quando com o auxílio do swab (um chumaço de algodão ou outro material absorvente é fixado á extremidade de um bastão ou arame) é feita a coletagem superficial do material. Ex:Abscesso- para obtenção de material de abscesso, a base do abscesso deve ser raspada com swab. Pus: quando aspirado consiste basicamente em material necrótico com relativamente poucos microorganismos, de modo que estas amostras não devem ser coletadas (não auxiliam muito na detecção) Sangue – observam-se poucos microorganismos no sangue de pacientes com bacteremia (bactérias circulam pelo sangue sem se multiplicarem), cerca de um microorganismo/ml de sangue. Aspirado traqueal -é feito nos casos de doenças respiratórias por S.aureus. Líquido cefalorraquidiano

25 ESFREGAÇOS O esfregaço é um dos métodos utilizados para exames bacteriológicos das amostras coletadas. As técnicas de coloração mais utilizadas em laboratório clínico é o Gram. Após a coloração, é feita a observação ao microscópio. É possível a verificação da presença de estafilococos típicos em esfregaços corados de pus ou escarro. No entanto, não é possível distinguir os microorganismos saprófitas (S.epidermidis) dos patogênicos (S.aureus) nos esfregaços.

26 CULTURA As amostras clínicas devem ser inoculadas em meios de cultura sólidos, nutritivos e complementados com sangue de carneiro. As amostras semeadas em placas de ágar-sangue produzem colônias típicas em 18 horas a 37°C. No entanto a hemólise e a produção de pigmento podem ocorrer apenas depois de vários dias principalmente em temperatura ambiente.

27 Se houver uma mistura de microorganismos na amostra, é possível isolar seletivamente S.aureus em ágar suplementado, com NaCl a 7,5%, que inibe o crescimento da maioria dos outros microorganismos, ou seja, amostras contaminadas por uma microbiota mista podem ser cultivadas em meio contendo sal (NaCl a 7,5%) já que este inibe a maioria da microbiota normal, mas não S.aureus. Ágar suplementado com manitol também são seletivos. Já que o manitol é fermentado pelo S.aureus mas não pela maioria dos outros estafilococos. Então se utiliza ágar manitol- sal para efetuar a triagem dos portadores de S.aureus. As colônias de S.aureus costumam ser douradas. Quase todos microorganismos isolados da espécie S.aureus que crescem em ágar -sangue de carneiro exibem hemólise, que é causada por citotoxinas produzidas por estes microorganismos. Os meios de cultura enriquecidos com sangue de carneiro facilitam a visualização do halo de hemólise produzido por hemolisinas estafilocócica.

28 SOROLOGIA As tentativas de detectar antígenos estruturais de estafilococos em amostras de sangue ou em outras amostras clínicas não foram bem sucedidas. O encontro de um número elevado de anticorpos num paciente com bacteremia, indica a necessidade de uma terapia antimicrobiana prolongada. A fagotipagem (suscetibilidade a bacteriófagos) só é utilizada para avaliação epidemiológica da infecção em surtos graves de infecções por S.aureus, como as que podem ocorrer em hospitais.

29 IDENTIFICAÇÃO Pode-se utilizar testes bioquímicos relativamente simples para diferenciar S.aureus dos outros estafilococos, como os testes de catalase e coagulase. a)Teste da Catalase: Deposita-se uma gota de peróxido de hidrogênio sobre uma lâmina e junta-se uma pequena quantidade do crescimento bacteriano. A formação de bolhas (liberação de oxigênio) indica um teste positivo. O teste também pode ser efetuado gotejando-se solução de peróxido de hidrogênio sobre o crescimento de bactérias em ágar e observando-se o aparecimento de bolhas. As bactérias possuem enzimas que destroem o oxigênio tóxico (ânion oxigênio ou peróxido de hidrogênio). Uma das enzimas é a catalase, ela degrada peróxido de hidrogênio e o transforma em água e oxigênio. A liberação de bolhas (oxigênio) é o indicativo de que a bactéria em questão possui catalase (já que consegue transformar H2O2 que foi introduzido e liberar O2). O S.aureus é catalase- positivo.

30 Teste da Coagulase plasma citrado de coelho ou de humano,diluído a 1:5 é misturado com um volume igual de caldo de cultura ou crescimento de colônias em ágar e incubado a 37°C.Um tubo de plasma misturado com caldo estéril é incluído como controle.Se houver formação de coágulos em 1-4 horas, o teste é positivo. A espécie S.aureus é coagulase-positivo, o que o diferencia das outras espécies; e são patogênicos para os humanos. Os estafilococos coagulase-negativos são membros da microbiota humana normal e algumas vezes causam infecções em idosos e imunocomprometidos.

31 PCR (POLIMERASE CHAIN REACTION)
Atualmente existem sistemas automatizados de microbiologia (VITEC, BACTEC, etc.) que são capazes d isolar e identificar a maioria dos estafilococos a nível de espécie. Provas bioquímicas, metabólicas, enzimáticas e os esquemas simplificados para identificação de rotina de espécies humanas de estafilococos,vêm sendo substituídos gradualmente por métodos moleculares,mais rápidos ,mas extremamente dispendiosos.

32 Tratamento Embora o Staphylococcus aureus possa ser suscetível à ação de várias drogas ativas contra bactérias Gram-positivas (tais como penicilinas, cesfalosporinas, eritromicina, aminoglicosídios, tetraciclina e clorafenicol), é também conhecido pela sua elevada capacidade de desenvolver resistência a diversas delas. Portanto, a antibioticoterapia adequada das infecções estafilocócicas deve ser precedida da escolha da droga com base nos resultados de testes de suscetibilidade.

33 A penicilina é a droga de escolha se a linhagem for sensível
A penicilina é a droga de escolha se a linhagem for sensível. As linhagens resistentes são produtoras de beta-lactamase (peniciliniase), uma enzima que inibe a ação da droga, e são codificadas por genes plasmidiais. O emprego de meticilina e outras penicilinas semi-sintéticas (tais como a oxacilina, nafcilina e cloxacilina), resistentes à ação das peniciliniases, iniciada em 1959, representou uma etapa significativa na terapia antiestafilocócica. Porém a resistência a esses antibióticos foi detectada dois anos após o início da sua utilização.

34 A resistência à meticilina é relacionada a alterações das proteínas ligadoras de penicilinase (penicillin-binding proteins). Essas linhagens resistentes a meticilina (MRSA - Staphylococcus aureus meticilina-resistentes), muitas vezes são resistentes a outros tipos de antibióticos. Para essas linhagens a droga de escolha é a gentamicina e em caso de tratamento de infecções estafilocócicas de caráter grave é recomendado o uso da vancomicina.

35 Staphylococcus epidermidis – Características gerais
O Staphylococcus epidermidis é o habitante normal da pele e mucosas, sendo considerado a espécie de estafilococos coagulase negativos de maior prevalência e persistência na pele humana. Sendo assim, o seu isolamento a partir do processo infeccioso, deve ser interpretado com cautela, pois o espécime clínico pode ter sido contaminado no momento da coleta. Por outro lado, essa parece ser a espécie de estafilococos coagulase negativos com potencial de patogenicidade mais elevados, sendo, hoje, apontado como importante agente de bacteremia, de origem hospitalar, em serviços de oncologia e neonatologia. É também reconhecida a sua crescente freqüência em infecções associadas à implantação de próteses cardíacas, articulares e vasculares e de cateteres intravenosos e peritoniais. Além disso, tem sido relatados casos de endocardite, associados com o isolamento dessa espécie de estafilococo.

36 Staphylococcus saprophyticus – Características gerais
Vários estudos mostram que esse estafilococo pode ser um patógeno oportunista em infecções do trato urinário, especialmente em mulheres jovens, sexualmente ativas. É considerado, depois da Escherichia coli, o agente mais freqüentes de infecções urinárias, tais como a cistite e pielonefrite agudas, nessas pacientes. Esse microrganismo pode também causar infecção urinária no homem, particularmente em idosos com afecções predisponentes do trata urinário. Sua patogenicidade deve estar relacionada a capacidade de aderir às células do epitélio do trato urinário. Ocasionalmente, o Staphylococcus saprophyticus pode ser isolado de infecções de feridas e de casos de septicemia.

37 Streptococcus Cocos Gram positivos em cadeia
São imóveis e não formam esporos. Alguns formam cápsula Catalase negativos Anaeróbios facultativos outros obrigatórios Fermentam hidratos de carbono com produção de ácido láctico

38 Classificação dos Streptococcus
Hemólise e estreptococos Estudos mostraram que estreptococos isolados de doenças infecciosas de garganta e de pele freqüentemente provocam lise completa das células vermelhas do sangue (hemólise). Este fenômeno era identificado em meio ágar sangue como uma zona clara ao redor das colônias. Outros estreptococos provocavam um tipo de lise incompleta, na qual as células vermelhas se retraem e se tornam esverdeadas (ocorre somente na presença de oxigênio devido à redução da hemoglobina).

39 Alfa hemólise (α-hemólise): causa hemólise incompleta e os estreptococos que a produzem foram denominados Streptococcus viridans. Beta hemólise (β-hemólise): quando ocorre a lise completa das células vermelhas e os organismos que a provocam foram denominados Streptococcus hemolyticus. Gama (γ): não causam hemólise. Atualmente sabemos que esses nomes são inadequados e que existem muitas espécies que causam hemólise alfa, outras causam hemólise beta e algumas espécies produzem os dois tipos de hemólise dependendo da cepa e das condições de crescimento.

40 Streptococcus Crescem em meios ricos - Gelose Sangue (GS)
Padrões de Hemólise em GS

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42 Esquema Sorológico de Grupagem de Lancefield
Como a hemólise não era suficiente para distinguir estreptococos causadores de doença, a Dra. Rebecca Lancefield desenvolveu um método sorológico para a distinção dos estreptococos beta hemolíticos. A classificação dos estreptococos em grupos sorológicos baseia-se nas características antigênicas de um polissacarídeo de composição variável chamado carboidrato C, localizado na parede da célula, que pode ser detectado por diferentes técnicas imunológicas como a precipitação em tubo capilar. Tomando por base esse polissacarídeo, os estreptococos foram divididos em 20 grupos sorológicos (grupos de Lancefield) designados por letras maiúsculas do alfabeto ( A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U e V). Esse método de identificação é amplamente aceito para a identificação dos estreptococos beta hemolíticos.

43 Os estreptococos de importância médica são divididos em :
Estreptococos beta-hemolíticos ou Estreptococos piogênicos, Pneumococos, Estreptococos do grupo D e Estreptococs viridans.

44 Mecanismos de patogenicidade:
Alguns são parecidos com os dos Staphylococcus. Têm uma constituição estrutural idêntica à dos Gram positivos: • Cápsula, já vimos como era um importante mecanismo; • Parede com proteínas, carbohidratos e grande quantidade de peptidoglicano, tal como os Staphylococcus;

45 Têm na sua constituição o ácido lipoteicóico que é muito importante na adesão (o primeiro passo para haver patogenicidade é haver adesão); Têm ainda a proteína M, que é muito antigênica, ou seja, faz despertar muito uma reação imunológica; há mesmo alguns Streptococcus que foram destituídos de proteína M e deixaram de ter potencial de patogenicidade; curiosamente é uma proteína imunogênica que faz com que o nosso organismo produza anticorpos que muitas vezes vão ter um efeito contraditório porque para além de neutralizar a proteína, que era o objetivo da produção de anticorpos, vão eles mesmo atacar estruturas do nosso organismo, portanto, há aparentemente algumas semelhanças antigênicas entre os Streptococcus e algumas estruturas do nosso organismo, causando as doenças auto-imunes; Tal como os Staphylococcus (Gram positivos = grandes produtores de toxinas extracelulares), são capazes de produzir toxinas potentes e superantigênicas que vão dar doenças sistêmicas, mas também enzimas como: Estreptoquinase que digere a fibrina, Estreptodornase ou desoxirribonucleases muito responsáveis por destruição do tecido e invasão pela bactéria, Hialuronidases que destroem o tecido conjuntivo e Hemolisinas que degradam os glóbulos vermelhos, neste caso também designadas por streptolisinas.

46 Streptococcus pyogenes do grupo A
O Streptococcus pyogenes é um Streptococcus do grupo A porque a estrutura antigénica da sua parede aglutina com o grupo A na classificação de Rebeca Lancefield. Características gerais: Responsável pelas tonsilites bacterianas que todos nós já tivemos; muitas aparecem-nos com pus na garganta, exsudados, mas não é muito fácil na clínica descobrir se terá origem bacteriana ou vírológica, mas é importante colocar a hipótese de ser este Streptococcus, fazer o diagnóstico e tratar cedo para evitar as complicações que vamos ver; O maior reservatório é a mucosa oral e nasal; Não se sabe bem porque é que podemos ser portadores do S. pyogenes e não há problema nenhum, mas de repente, por alguma quebra no sistema imunológico, ele consegue levar a sua avante e infectar; Há muitos sorotipos e isso é importante porque nós vamos produzir anticorpos contra um sorotipo dos S. pyogenes, o que pode impedir de termos este tipo de infecções, mas depois podemos ter outra infecção por um S. pyogenes sorologicamente diferente; É um dos agentes mais agressivos;

47 Fatores de virulência Entre os fatores de virulência relacionados aos Streptococcus pyogenes temos: - Fímbria: possibilita a fixação da bactéria à mucosa faringoamigdalina; - Toxina Eritrogênica: responsável pelo eritema da escarlatina; - Cápsula: confere resistência a fagocitose; - Proteína M: interfere com a fagocitose de modo que amostras ricas nesta proteína são resistentes, tornando-se sensíveis na presença de anticorpos anti-M; - Ácidos Lipoteicóicos: importantes componentes da superfície dos estreptococos do grupo A, formando fímbrias juntamente com a proteína M; - Peptideoglicano: é tóxico para células animais in vitro e in situ; - Estreptolisina S: é a responsável pelo halo de hemólise. Estudos recentes sugerem que ela é responsável pela morte de uma parte dos leucócitos que fagocitam o S. pyogenes; - Estreptolisina O: também é uma hemolisina, mas só é ativa na ausência de oxigênio. Parece contribuir com a virulência do S. pyegenes porque pode lesar outras células além das hemácias. - Estreptoquinase, Desoxirribonuclease e Hialuronidase: são enzimas produzidas pela maioria dos S. pyogenes estando provavelmente envolvidas na patogênese das infecções estreptocócicas.

48 Patologia causada por S. pyogenes
Faringite/Tonsilite (+ freqüente nos jovens e nas crianças) com aspecto exsudado, pus, portanto são cocos piogênicos; quando se olha para a garganta e se vêm bolas de pus. É indicativo de uma doença bacteriana, mas também pode não ser… uma colheita é importante para distinguir! • infecções da pele (o impetigo), erisipelas, celulite, fasceíte, doenças as quais também poderiam ser provocados pelos Staphylococcus, sobretudo o aureus; aqui as diferença são sobretudo as faringites/tonsilites que são mais devidas aos Streptococcus do que propriamente ao aureus. • também pode ocorrer doenças sistêmicas como pneumonia, bacteriemia e febre no pós-parto.

49 Faringite Estreptocócica
O Streptococcus pyogenes é responsável por mais de 90% das faringoamigdalites bacterianas. A doença é caracterizada por um curto período de incubação (2 a 3 dias), febre alta (39 a 40ºC), calafrio, dor de cabeça e, frequentemente, vômitos. As tonsilas ficam avermelhadas podendo apresentar exudado supurativo e os nódulos linfáticos cervicais aumentam de tamanho tornando-se doloridos. Sugere-se que cerca de 20% dos casos são assintomáticos (infecção subclínica). Duas fases caracterizam o estabelecimento da infecção. PRIMEIRA ocorre a aderência dos microrganismos mediada pelo ácido lipoteicóico, o qual se liga à superfície das células epiteliais via seus lipídios terminais. Existem evidências de que a proteína M e talvez o polissacarídeo C estejam envolvidos na aderência.

50 A seguir, a bactéria tem acesso aos tecidos conjuntivos adjacentes, provavelmente via rompimento microscópico do epitélio, promovendo uma resposta inflamatória imediata e vigorosa desencadeada pelo hospedeiro para eliminar a bactéria. Essa resposta é edema e principalmente, por um infiltrado celular de leucócitos polimorfonucleares (PMN). SEGUNDA Ocorre o espalhamento, onde os estreptococos se multiplicam rapidamente no tecido conjuntivo. A viscosidade do exudado supurativo mantém a infecção localizada, porém, o S. pyogenes produz DNAses, proteases e estreptoquinases que hidrolizam esses componentes e permitem o espalhamento dos microrganismos. Se a infecção não for controlada pela administração de antibióticos apropriados ou através da produção de quantidades suficientes de anticorpos para a proteína M, os microrganismos podem penetrar os nódulos linfáticos cervicais ou nos seios paranasais, chegando a causar septicemia.

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52 ESCARLATINA A é uma doença infecciosa causada por Streptococcus pyogenes que atinge principalmente as crianças, não sendo, no entanto uma doença perigosa atualmente, tendo em vista ser que a bactéria é sensível à penicilina, podendo ser tratada também com antibióticos. A escarlatina é quase sempre uma complicação da faringite causada pelo mesmo agente, aparecendo cerca de 2 dias após o início dos sintomas da faringite. Caracteriza-se por eritemas (vermelhidão cutânea) - que se espalham a partir do peito, deixando as palmas das mãos e pés, e a região em redor da boca inalteradas - e febre. A língua inicialmente é amarela devido à inflamação, mas depois descama e torna-se vermelha-viva. A sua transmissão é feita pela saliva, por via aérea, tosse, espirros e respiração ou ainda através do contacto com vestuário e objectos contaminados. O tratamento é através da administração de antibióticos. Não sendo devidamente tratada, poderá espalhar-se e originar outras complicações, como sinusites, otites e pneumonia e até mesmo reacções autoimunes como febre reumática (problemas cardíacos, artrites), glomerulonefrite pós-estreptocócica, abcessos cerebrais ou meningite.

53 Piodermites Fazem parte do grupo das piodermites estreptocócicas: Erisipela, Impetigo e Ectima. IMPETIGO Se inicia como uma vesícula que progride rapidamente para uma lesão recoberta por crosta espessa. Aparentemente o S. pyogenes penetra pela pele através de lesões determinadas por trauma, mordedura de insetos ou por dermatoses. O impetigo não costuma deixar cicatrizes por ser uma infecção superficial e não atingir o tecido subepitelial. O impetigo ocorre com muita freqüência em crianças no verão, sendo de localização preferencialmente facial, embora muitas vezes predomine nas extremidades, espalhando-se para outras áreas do corpo por auto contaminação. Mesmo nas formas extensas raramente o impetigo é acompanhado de manifestações gerais.

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55 ERISIPELA infecção estreptocócica aguda de pele envolvendo as mucosas adjacentes algumas vezes. Os locais mais freqüentemente comprometidos são a perna e a face. A lesão é dolorosa, de coloração vermelha intensa, aparência lisa e brilhante e forma e extensão variáveis. Muitas vezes a epiderme se descola, formando bolhas volumosas e tensas com conteúdo amarelo-citrino não-purulento podendo evoluir para ulceração superficial. O mecanismo de transmissão não é conhecido mas a bactéria parece originar-se das vias aéreas superiores do próprio paciente. A duração natural do processo é de alguns dias, raramente atingindo uma semana, quando então começa o período de regressão da doença até o retorno da pele ao aspecto normal. Em indivíduos idosos, a erisipela pode ser acompanhada de bacteremia.

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57 Seqüelas das Infecções
Febre Reumática: caracteriza-se por lesões inflamatórias não supurativas envolvendo coração, articulações, tecido celular subcutâneo e sistema nervoso central. Os indivíduos que sofrem um episódio de febre reumática são particularmente predispostos a outros episódios, em conseqüência de infecções estreptocócicas subseqüentes das vias aéreas superiores. Evidências sugerem que a febre reumática é uma doença imunológica sendo que infecções estreptocócicas não tratadas são seguidas de febre reumática em até 3% dos casos. Está atribuída a anticorpos anti-estreptolisina O; que tem antígenos, um dos quais faz despertar a formação de anticorpos anti-estreptolisina O. Mas há outros anticorpos: anti-laminina, anti-colagênio, e outras macromoléculas, em suma anticorpos que se produzem contra tecidos do nosso organismo. Há sobretudo reação cruzada com os tecidos cardíacos, musculo-esqueléticos; por vezes dá dores articulares, febre, endocardite, portanto há uma inflamação das membranas cardíacas e muitas vezes poliartralgias que podem ser tão agudas (isto é + freqüente nas crianças) que impedem uma criança de andar, embora possam ser também assintomáticas.

58 Doenças pós-estreptocócicas imunológicas:
Felizmente são relativamente raras. Em termos de tratamento já não vamos recorrer a antimicrobianos, vamos tratar sintomaticamente com anti- inflamatórios porque os anticorpos não se tratam com antibióticos. Já passou a infecção bacteriana e isto é uma conseqüência de ter havido produção de anticorpos contra a bactéria. Muitas vezes formam imunocomplexos que se vão depositar a nível renal produzindo glomerulonefrite pós-estreptocócica ou são anticorpos que têm tanta semelhança com as nossas células, nomeadamente com as células do miocárdio, que vão originar a tal febre reumática, que pode ser só aguda ou deixar seqüelas para toda a vida. • glomerulonefrite pós-estreptocócica – normalmente 1 a 3 semanas após a pessoa ter tido uma tonsilite, uma faringite, uma infecção que pode ser também cutânea pelo Streptococcus, vai haver deposição de imunocomplexos no rim. É a teoria mais recente, embora já se tenha falado em serem os próprios anticorpos a atingirem o rim. A reacção antigénio-anticorpo é do tipo chave-fechadura e a formação dos tais imunocomplexos que se depositam no rim dão uma insuficiência renal com edema, hematúria, proteinúria e até hipertensão; Os Streptococcus têm muitos sorotipos e são os sorotipos 12, 49, 55 e 57 que mais frequentemente ocasionam a glomerulonefrite. Não é freqüente a recidiva de glomerulonefrite ao contrário da febre reumática;

59 Glomerulonefrite: pode aparecer depois da faringotonsilite e das piodermites.
Trata-se também de uma doença de natureza imunológica. A freqüência de aparecimento é bastante variável, dependendo muito do sorotipo M do estreptococo causador da infecção prévia. Quando a infecção cutânea é causada por um tipo altamente nefritogênico, a freqüência pode ser superior a 20%.

60 Streptococcus agalactiae ou S. do grupo B
Características gerais: • pode colonizar de forma assintomática; pode ser muito grave nas crianças e sobretudo os recém nascidos são muito susceptíveis;por isso faz-se o rastreio das grávidas no final da gravidez para ver se são portadoras de S. agalactiae; Apesar deste microrganismo não constituir nenhum problema para a mãe, faz-se a descontaminação para a criança não ser contaminada, o que ocorre geralmente na altura do parto, podendo ter uma septicemia por S. agalactiae, que se for tratada não deixa seqüelas nenhuma, mas se não for pode ser mortal. Fazem adesão, citotoxicidade, invasão e bacteremia. Causa então doença sistêmica, mas que acomete sobretudo os RN; A maioria são B-hemolíticos, mas por vezes também são alfa-hemolíticos, fato pelo qual não podemos usar a hemólise para pesquisar os S. agalactiae. Doenças provocadas pelo S. do grupo B: Podem dar qualquer doença desde infecções cutâneas a infecções mais invasivas; são sobretudo as grávidas, com quem temos de ter algum cuidado, e mais precisamente na altura do parto, dado que a contaminação do recém nascido pode levar a bacteremia, meningite e pneumonia (é a grande preocupação do S. do grupo B); faz-se rastreio, na altura do parto, às 35 a 37 semanas para evitar que a criança seja contaminada. Se fizermos um rastreio e não houver tempo para tratar, por exemplo, devido a um parto pré-termo, prefere-se fazer cesarianas em vez de parto normal porque é na altura da vagina que a criança é contaminada. • B-hemolíticos • Podem ser oportunistas e existir na população microbiana normal mas também estão descritas doenças por estes Streptococcus, desde septicemia, faringites, otites, sinusites…

61 Streptococcus dos grupos C e G
Streptoccus viridans • Existem como comensais na boca, mas também têm sido responsabilizados por patologia (há quem os responsabilize pela cárie dentária) Espécie relacionada com um grande conjunto de Streptococcus no qual se incluem: -S. mutans -S. anginosus S. salivarius

62 STREPTOCOCCUS VIRIDANS
Constituem um conjunto de microrganismos de caracterização menos definida e padronizada que os demais estreptococos. Entre suas principais características destaca-se: em geral são alfa-hemolíticos, não possuem antígenos dos grupos B ou D, não são solúveis em bile e a maioria não cresce em caldo contendo altas concentrações de sal. Entre as principais espécies temos: Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis e Streptococcus anginosus. A maioria dessas espécies faz parte da flora normal das vias aéreas superiores, em particular, dos diferentes nichos ecológicos da cavidade oral. Como agentes etiológicos são associados à bacteremia, endocardite subaguda, abscessos, infecções do trato genitourinário e infecções de feridas. As espécies Streptococcus sanguis e especialmente Streptococcus mutans tem papel importante na formação de placa dental devido a sua capacidade de sintetizar glicanas a partir de carboidratos.

63 ESTREPTOCOCOS DO GRUPO D
Os estreptococos possuidores de antígeno do grupo D eram, antigamente, divididos em duas categorias: Enterococos e os Não Enterococos. Com a alocação dos enterococos em uma novo gênero, os estreptococos do grupo D são, atualmente, em termos de importância médica, representados pelo Streptococcus bovis. Esses microrganismos são positivos para o teste de bile-esculina, para os testes de crescimento na presença de 6,5% de NaCl e produção de PYRase. Apresentam suceptibilidade à antimicrobianos , sendo encontrados normalmente no trato gastro intestinal. Existe uma tendência de se encontrar o S. bovis associado ao câncer de intestino grosso embora não haja evidência de qualquer relação etiopatogênica.

64 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Essa espécie é composta por cocos Gram-positivos com forma de chama de vela, agrupados aos pares. Os pneumococos, em geral, possuem cápsula composta de polissacarídeos, cujas diferenças antigênicas permitem caracterizar 84 tipos sorológicos distintos. A tipagem sorológica contribui para o rastreamento epidemiológico das infecções pneumocócicas, evidenciando variações geográficas e/ou temporais na prevalência de diferentes sorotipos. O conhecimento da prevalência dos vários sorotipos em uma determinada região serve de base para o desenvolvimento de vacinas.

65 • São sempre alfa-hemolíticos– característica importante no diagnóstico diferencial.
Podemos ser portadores de S. pneumoniae sem ter qualquer problema. Ainda assim, este tipo de Streptococcus tem sido responsabilizado por patologia, particularmente em crianças e idosos (embora qualquer indivíduo possa ser infectado). A infecção é bastante freqüente. Fatores de risco para infecção por S. pneumoniae: Normalmente a patologia instala-se após uma infecção, por exemplo viral, que predispõe o indivíduo para infecção por S. pneumoniae. • Patologias respiratórias como a DPCO (doença pulmonar crônica obstrutiva) • Alcoolismo • Diabetes • Insuficiência renal crônica • Insuficiência cardíaca

66 Fatores de Patogenicidade:
• cápsula proeminente • enzimas comuns a outros Streptococcus • outras enzimas, nomeadamente a pneumolisina (que é uma enzima hemolítica e dermonecrótica) • carbo-hidrato C que leva ao aumento da quantidade de Proteína C reativa. O doseamento de proteína C reativa constitui um indicador de infecção, embora não necessariamente pelo S. pneumoniae. • produção um grande número de proteínas de adesão • produção proteína IgA secretora (protease que leva à destruição das mucosas, favorecendo a invasão do hospedeiro por S. pneumoniae) • produção de peróxido de hidrogênio (embora o S. pneumoniae não seja a única bactéria capaz de tal) Doenças frequentemente causadas por S. pneumoniae ou pneumococcus: • pneumonia • broncopneumonia • meningite (a bactéria pode invadir o hospedeiro pela mucosa nasal e depois atravessar a placa crivosa do etmóide, sendo esta a via pela qual causa meningite) • septicemia (se a bactéria conseguir alcançar a corrente sanguínea e aí se desenvolver) • infecções respiratórias altas (otites, sinusites, conjuntivites)

67 Tratamento A penicilina ainda é o antibiótico de escolha, em pacientes alérgicos à penicilina usa-se a eritromicina. Nos últimos anos houve relatos de que muitas cepa tornaram-se resistentes a múltiplos antibióticos, sugerindo transferência mediada por plasmídeos. Devido ao surgimento de tais cepas e à incapacidade de controle da doença em alguns pacientes, uma vacina foi desenvolvida.

68 Diagnóstico laboratorial de Estreptococias

69 GRAM

70 Exame Cultural Cultura:
Meio utilizado: Ágar sangue. Semeadura: por esgotamento. Obs.: para melhor visualização da b-hemólise, recomenda-se fazer cortes no ágar (stabs). Incubação: 36-37OC durante horas.  Reação de catalase - NEGATIVA. A classificação dos estreptococos baseia-se em várias características: 1 - Tipo de hemólise observada em ágar sangue. 2 - Reações bioquímicas. 3 - Composição antigênica.

71 1-Interpretação em ágar sangue de carneiro:
De acordo com a atividade hemolítica, os estreptococos são classificados como: - Beta hemolíticos - lise total de hemácias. - Alfa hemolíticos - lise parcial de hemácias. - Não hemolíticos - ausência de lise. Beta-Hemólise Streptococcus pyogenes Alfa-Hemólise Streptococcus pneumoniae

72

73 Identificação bioquímica presuntiva de estreptococos beta hemolíticos
Bacitracina    SFT 25 ug CAMP-TEST Microorganismos sensível resistente negativo Streptococcus pyogenes grupo A sens./resis. sensível  estreptococo B hem. não grupo A e B positivo Streptococcus agalactiae grupo B

74 Identificação bioquímica de estreptococos alfa hemolíticos
Optoquina    Bile Esculina MTS Microorganismos sensível Streptococcus pneumoniae resistente negativo ou positivo  negativo estreptococo do grupo "viridans" positivo  positivo Enterococcus sp

75 Identificação bioquímica presuntiva de estreptococos não hemolíticos
Bile Esculina MTS Microorganismos negativo ou positivo  negativo  estreptococo do grupo "viridans"  positivo  positivo  Enterococcus sp

76 Obs.: No caso de hemocultura e LCR, onde se encontra bile esculina positivo e MTS negativo recomenda-se o uso de mais provas para identificação de Streptococcus bovis. Bile esculina negativo           S.agalactiae Bile esculina positivo       E. faecalis 

77    MTS negativo       S.agalactiae    MTS  positivo      E. faecalis 

78 Prova de sensibilidade a bacitracina
Inocular em um quadrante de uma placa de ágar sangue de carneiro, um cultivo puro do microorganismo em estudo, fazendo repetidas estrias sobre a superfície. Colocar um disco de bacitracina no centro da zona inoculada. Incubar a 35-37OC durante horas, com 5 a 10% de CO2. A presença de uma zona de inibição de qualquer tamanho indica sensibilidade a bacitracina. Resistente S.agalactiae   Sensível S. pyogenes

79 Considerações: Todos os S. pyogenes são sensíveis a bacitracina, porém também são sensíveis uma pequena porcentagem dos estreptococos do grupo B (S. agalactiae) e 10-20% dos grupos C e G. Dados que os estreptococos do grupo B podem ser diferenciados por sua morfologia e reações bioquímicas e que os membros do grupo C e G se apresentam em menor frequência, a bacitracina é uma prova presuntiva adequada para a identificação dos estreptococos do grupo A.

80 Prova de sensibilidade a optoquina
Inocular em um quadrante de uma placa de ágar sangue de carneiro, um cultivo puro do microorganismo em estudo, fazendo repetidas estrias sobre a superfície. Colocar um disco de optoquina com 5 µg de concentração no centro da zona inoculada. Incubar a 35-37OC durante horas. As zonas de sensibilidade iguais ou maiores que 15mm se consideram positivas e permitem a identificação presuntiva de S. pneumoniae. Resistente E. faecalis  Sensível S. pneumoniae

81 Prova do CAMP-EST Inocular as amostras em estudo, fazendo estrias perpendiculares à estria do estafilococo. As estrias não devem se tocar, porém devem ficar próximas. Incubar as placas 35-37OC durante horas. Observar a presença de uma zona em forma de flecha com hemólise mais intensa na união entre os estreptococos e o estafilococo. Aproximadamente 95% dos estreptococos do grupo B e poucas cepas de outros grupos são CAMP positivos. Streptococcus agalactiae

82 Diferenciação entre Enterococcus sp.
manitol arabinose arginina motilidade Enterococcus faecalis + - Enterococcus faecium

83 Estreptococos que apresentam sorologia positiva para grupo D
sorologia grupo D manitol sorbitol Streptococcus salivarius +/- - Streptococcus bovis +

84 Diagnóstico Laboratorial:
Em microbiologia, para além do exame cultural, é também possível fazer-se a identificação de microorganismo por pesquisa de antigénios de cada um dos tipos de Streptococcus. Tal método permite dar uma resposta mais rápida ao clínico que pretende conhecer o microorganismo que causou uma determinada patologia. Este tipo de teste tem uma sensibilidade baixa, mas como a sua especificidade é elevada, pelo que se o teste der um resultado positivo é uma grande ajuda na identificação. Neste momento é ainda possível fazer um teste para pesquisa de antigénios, carbo-hidrato C, de S. pneumoniae na urina. Este teste caracteriza-se por uma sensibilidade reduzida mas por uma boa especificidade. Também é possível pesquisar-se ácidos nucleicos. O grande problema deste tipo de testes é que a pesquisa tem de ser dirigida para um determinado microorganismo. Não esquecer que a pesquisa de anticorpos anti-streptolisina O, muito pedida, tem um valor relativo. É o que se deve pedir quando há suspeita de febre reumática. O ideal é pedir dois doseamentos deste anticorpo, em semanas consecutivas, e o aumento da quantidade destes anticorpos é a favor de tratar-se de febre reumática.