Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos
Dr. Paulo R. Margotto

UTI Neonatal: 75% com antibiótico (peso < 1500g: 100%): estão todos infectados Uso mais inadequado: profilaxia cefoxitina (profilaxia de cirurgia/ 3 dias) induz resistência a todo o grupo de cefalosporina/a si própria Desrepressão genética (libera gen produtor) de beta lactamase Uso racional: epidemiologia das infecções na Unidade ( perfil da microbiota) Richtman, 2000 Tavares, 1996 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso inadequado ou discutível de antibióticos RN pré - termo< RN de muito baixo peso Rutura prematura de membranas Aspiração de mecônio Corioamnionite Febre materna Infecção do trato urinário materno RN com procedimentos invasivos (cateter vascular, ventilação) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtman, 2000

Exames Complementares Hemograma - total de neutrófilos ( Manroe e cl) - I/T : VPP: 43% /VPN : 100% - Imaturos - Leucocitose > 25000 - Leucopenia < 5000 Realizar com 12 horas de vida - Contagem de Plaquetas: < - Proteina C Reativa - Gasometria: Acidose metabólica persistente pH < 7,25 / HCO3- < 15 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtman, 2000

Exames Complementares Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória) TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece Proteina C Reativa: sintentizada no fígado em resposta a IL h após o início da sepses (vida média: 19h) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Procianoy, 2002

Exames Complementares Proteína C Reativa a medida que a infecção é tratada Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99% Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateters centrais: PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de 121 RN não necessitando de antibioticoterapia PCR seriada: sucesso da terapêutica? delimita a duração do antibiótico ? Posen, De Lemos, 1998 Richtman, 2000 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Sepse Precoce: < 72 h Streptococcus do grupo ß Enterobactérias gram - negativas (origem materna) - E. coli - Klebsiella sp - Enterobacter 100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h 2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia Ampicilina Gentamicina + Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Sepse Precoce: < 72 h Quando iniciar antibiótico: - Bolsa rota > 24 h - ITU não tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA fétido ou purulento - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, hemocultura - PCR diário (3 dias) RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos INICIAR O ANTIBIÓTICO Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA: peptideos catiônicos, Betalisina, Complexo de zinco, Transferina, peroxidase, Todas as classes de imunoglobulinas Mataloun, 1997 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos: Não iniciamos o antibiótico Hemograma com h PCR seriado (3 dias) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Iniciar o antibiótico se: DMH que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão necessitando de drogas vasoativas Acidose metabólica persistente Hiperglicemia Distermia Má perfusão Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibiótico A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e NÃO a sua introdução ( a briga tem que ser para suspender) Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Sepses tardia > 72 h (Realizar Punção Lombar, sempre que possível) Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com local) Tempo de internação no diagnóstico da sepses Momento epidemiológico (SURTO) Complexidade da Unidade Germes: Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou oxacilina - resistente - ORSA) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Sepses tardia > 72 h Germes: Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar) Enterobacter sp Klebsiella sp Citrobacter sp E. Coli Serratia -Meropenem Amicacina / Vancomicina (60 mg/Kg/dia 8/8h) <=29sem:7,5mg/Kg-1x 30-36 sem:10mg/Kg-1x >=37sem: 15mg/Kg-1x Ciprofloxacim(6-8mg/Kg/d-2x Anfoctericina B RN < 2000g RN> 2000g 0 – 7 d > 7 d 30 (2) 30 (3) 45 (3) Vancomicina: RN < 29 sem:0-4sem:15mg/Kg/d-1x

Distribuição dos isolados em hemoculturas de sepses neonatal precoce e tardia (grená). UTI - NEO / HRAS - 1º semestre de 2004.

Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase - Taxa de Mortalidade: 70% EUA: resistência a ceftazidime: 1,5% (1987) – 3,6% (1991) e 20% (1993) Nova York (1999): 34% produtores de ß-lactamase Fatores Riscos: Uso de cefalosporina (3ª geração) Cateterização arterial e venosa central Internação prolongada na UTI RN pré-termo Ventilação Mecânica MÃOS: disseminação Terapêutica: Ciprofloxacin: 18% de resistência Carbapenêmicos: penetram através dos poros dos bacilos gram – Pode emergir Acinetobacter spp resistente Gupta, 2003 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Ibrahim, 2001

Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus -trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial e ao choque séptico -alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana) -se liga a plaquetas e monócitos citocinas início da produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do choque severo) -coagulase (proteina extracelular do S.aureus) -se liga a protrombina complexo stphylotrombina conversão do fibrinogênio em fibrina Ibrahim H (2001

Vanderlei Simões da Costa Rocha MR3 Pneumologia pediátrica-HDB

Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina Hiramatsu e cl (1996) S aureus da susceptibilidade Smith e cl ( 6 / 2002 ) S aureus com resistência interm GISA Sievert / Boulton ( 06/02) S aureus resitente ( GRSA) ( Paciente adulto ) Mecanismo troca de materila genético a partir do enterococo resist. a vancomicina (gene VAN A) Sensível a linezolida, quinupristina/dalphopristina Importante o controle do uso Antimicrobriano Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Internações > dias ( 3º Esquema) Bactérias gram - negativas não fermentadoras - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp - Estafilococos coagulase negativos (cateteres vasculares) -Outras bactérias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea Ciprofloxacina (6 – 8 mg/Kg/dia de 12/12 h) +Vancomicina Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Ciprofloxacim: Fluorquinolona de amplo espectro Efetivo nas infecções por bactéria gram – multiresistentes Efeito colateral: toxicidade na cartilagem Drossou – Agakidou e cl (2004) – Grécia: follow-up de 1 ano 116 RN – ciprofloxacin / 100 RN sem uso de ciprofloxacin 89 RN pré-termos RN pré-termos 27 RN a termo RN a termo Sem diferenças nos índices hematólogicos, bioquímicos e função renal e hepática entre os grupos Sem incidência clínica de artropatia Sem efeitos adversos no crescimento Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Meningite Precoce: Ampicilina Cefotaxima ( mg/Kg/dia 12/12h) ( 100mg/Kg/dia 12/12h) Meningite Tardia: Cefepima/Vancomicina Amicacina Enterocolite Necrosante: Ampicilina + Amicacina Metronidazol Se Insuficência Renal Vancomicina Teicoplanina 12 mg/Kg/dia 12/12 h ( 2 dias) 12 mg/Kg/dia : manutenção Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Meningite : LCR: PL em toda sepses tardia > 15 mm3 : Suspeito > 20/mm3 : Meningite Proteína: > 100 mg% Glicose: 80 % da glicemia PL atraumática: < 1000 hemáceas/mm3 Descontar hemáceas : nº hemáceas /700 Descontar proteínas: 1000 hemáceas : descontar 1,5 mg% Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Meningite: Resposta clínica adequada: não necessária controle liquórica Não usamos dexametasona: sem melhora prognóstico - Complicações: * Abscesso cerebral (LCR : cel - linfócitos) * Ventriculite ( %) ( LCR - 50 cel) US cerebral semanal Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Duração do tratamento: S aureus/ S. epidermidis : 21 dias Pseudomonas: 14 dias Klebsiellas: dias Meningite: Gram - positivos : 21 dias Gram - negativos: 14 dias Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Meningite Neonatal Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Antibioticoterapia Empírica Antibioticoterapia na Cirurgia
Cirurgias que não requerem antibióticos Cirurgias Limpas Hérnia umbilical , inguinal Hidrocele , fimose , criptorquia Fístulas cervicais ( não infectadas) Cisto de tireoglosso Estenose hipertrófica de piloro, biópsia incisional,etc... Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Cirurgias que requerem antibióticos profilática Gastrostomia , colostomia , mal-rotação Mal-formações do trato urinário ( sem infecção comprovada) , Nefrostomia , Nefrectomia Eventração diafragmática Atresia jejuno-ileal ( sem perfuração ou peritonite tardia ) Malformação adenomatoide cística Enfisema lobar congênito, Abaixamento de cólon ( com preparo adequado e sem contaminação da cavidade), Brida , Apendicite sem perfuração, Refluxo gastroesofágico, etc... Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Cirurgias que requerem antibióticos terapêuticos Sujas/ Infectadas/ Contaminadas Peritonite (perfuração do TGI, necrose da alça etc...), Apendicite c/ perfuração Toracotomias em pacientes com pneumonia ou pneumonite colecistectomia ( com colecistite) Trato urinário ( c/ ITU) Incisões onde se verifica inflamação aguda não purulenta Ferimentos infectados ou contaminados etc... Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Infecção Fúngica 10% dos RN < 1500g Agentes Etiológicos: - Candida albicans: % - 40% - Candida parapsilosis: 6% - 30% (ECN) - Candida tropicales: 8% - 20%Fatores predisponentes: - pré -termos extremos - Antibióticos amplo espectro (Amicacina, Vancomicina, Ceftazidima, Imipenen) - Ventilação Mecânica (6X) - Cateters centrais e periféricos (heparina ) Malasseia furfur - Nutrição Parenteral prolongada - Uso de esteróides - Cirurgia gastrointestinal Makhoull, 2001 Sanches, 2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Infecção Fúngica Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Proporção de agentes infecciosos isolados em hemoculturas UTI - NEO / HRAS 1º Semestre de Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Gráfico das Infecções por Leveduras na UTI-Neonatal / HRAS

Infecção Fúngica Clínica: - Febre em pré termo: (> 38º C) : 42,8% X1% Infecção bacteriana - Distensão Abdominal - Hiperglicemia - Hipotensão ( Infecção Grave) - 80% (sangue) ; SNC ( % 25%) ; Pulmão (80%) - Rins (60% 7%); Abscesso hepático (3%) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Sanhez, 2001

Infecção Fúngica Laboratório: - Isolamento do fungo no sangue: % - LCR: 33% com alterações - pleocitose 39% - Hipoglicorraquia 25% - Isolamento Candida 74% Fazer sempre a PL antes do uso da terapêutica , mesmo empírica - Urina: 14,87% (fungo isolado) - punção supra - púbica - Leucograma: 59,1% com alterações ( leucopenia, leucocitose, I/T) - Fungo em cateter: Iniciar o tratamento? Sanhez, 2001 Makhoull, 2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Infecção Fúngica Conduta: 1. Isolamento de fungo no cateter : retirar Mortalidade : 36% x 0% (retirada) 2. Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepses fúngica (colher culturas) Benefício: ( mortalidade) maior que o risco (complicações da Anfotericina ) Sanhez, 2001 Makhoull, 2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Infecção Fúngica Anfotericna B: 0,5 - 1 mg/Kg/dia-1x - Total: 40 mg (iniciar com 0,25 a 0,5mg/Kg) Anfotericina Liposomal: 1 – 5mg/Kg/dia-1x (iniciar com 1mg/Kg) Monitorar Função renal Eletrólitos (K+) 2 x por semana 1/semana Richtman, 2000 Sanhez, 2001 Makhoull, 2001 Neofax,2002 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Imunoglobulina Endovenosa(IGEV) Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção) Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor) ( mg/Kg) – 1 dose Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Procianoy, 2002

Considerações finais O melhor antibiótico é não usar o antibiótico Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas - Tartarugomicinas e a nova aquisição de resistência coelhases é muito maior Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtmann,2001

Obrigado pela atenção. Boa tarde!

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