RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZA São Paulo 2012

Apresentação em tema: "RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZA São Paulo 2012"— Transcrição da apresentação:

1 RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZA São Paulo 2012 www.paulomargotto.com.br
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE CURSO DE FUNDAMENTOS DA FOTOCOAGULAÇÃO PARA A PREVENÇÃO DA CEGUEIRA RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZA São Paulo 2012

2 Declaração de Conflito de Interesses
O apresentador declara não apresentar conflitos de interesse que possam ser relacionados à sua apresentação

3 Epidemiologia OMS: É uma das principais causas de cegueira prevenível na infância  crianças cegas no mundo ( – América Latina) A proporção de cegueira causada por ROP  nível de cuidado neonatal + TRIAGEM.

4 Epidemiologia SBP: 300 unidades neonatais no Brasil
A SBP, o CBO e a SBOP  recomendam diretrizes  todas as unidades neonatais do país (Grupo ROP Brasil)

5 Epidemiologia RN de Risco < 1500 g < 32 semanas
(Grupo ROP Brasil) Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)

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7 Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de retinopatia da prematuridade (ROP) – 2007 Critérios de exame PN ≤ 1.500g e/ou IG 32 ≤ semanas Considerar o exame em RNs com presença de fatores de risco: Síndrome do desconforto respiratório; Sepse; Transfusões sangüíneas; Gemelaridade; Hemorragia intraventricular; Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida; Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

8 Guidelines ICROP (Classificação Internacional da ROP)
ICROP-revisited (Classificação Atualizada) CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group) ET-ROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity)

9 Fisiopatologia Hiperóxia produz vasoconstrição em grandes vasos e vaso-obliteração em capilares  Hipóxia  NV (síntese VEGF). Retina ainda não vascularizada  suscetível a dano pelo oxigênio Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

10 Fisiopatologia O2 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

11 Classificação Localização, extensão e estágios.
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

12 Localização Zona 1: área da papila e 30 graus ao seu redor ou o dobro do raio da papila à mácula Zona 2: Limite da zona 1 até a ora serrata nasal e equador temporal Zona 3: Limite da zona 2 até ora serrata temporal

13 Retinografia e representação esquemática do fundo do olho normal
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

14 Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógio
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

15 Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógio
Fonte: Massey, 2006

16 Estágios ROP 1 ou E1: linha de demarcação correspondente ao limite da retina vascularizada e avascular. Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 1 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

17 Estágios ROP 2 ou E2: Crista retiniana.
linha de demarcação espessada e esbranquiçada, elevando-se e deixando o plano da retina Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 2 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

18 Estágios ROP 3 ou E3: Crista retiniana + proliferação fibrovascular + tufos de neovasos Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 3 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

19 Estágios ROP 4 ou E4: estágio 3 + DR Parcial :
a - s/ envolver a mácula

20 Estágios 4: estágio 3 + DR Parcial : b - envolve a mácula

21 Estágios ROP 5 ou E5: DR Total (funil aberto ou fechado)

22 Doença Plus PLUS 1: dilatação venosa
PLUS 2: dilatação venosa e tortuosidade venosa e arterial PLUS 3: marcada dilatação e tortuosidade venosa e arterial com rigidez pupilar Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

23 Retinografia e representação esquemática do fundo do olho – doença plus
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

24 Complicações Perda Visual ( Cegueira) Miopia Ambliopia Estrabismo
Glaucoma Descolamento de Retina

25 Diagnóstico e acompanhamento
EXAME: Oftalmoscópio indireto, lente de 28 ou 20 dioptrias, blefarostato e depressor escleral; DILATAÇÃO: colírios de tropicamida 0,5% e fenilefrina 2,5%. 1 gota  5/5 minutos em cada olho 40 minutos antes do exame. Blefarostato  cloridrato de proparacaína 0,5%. Fenilefrina® 10%, Allergan produtos farmacêuticos LTDA, Brasil Ciclomidrin® 1 %, Latinofarma indústrias Farmacêuticas LTDA, Brasil Anestalcon® 0,5%, Alcon laboratórios do Brasil LTDA, Brasil Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

26 Oftalmoscópio binocular indireto (Eyetec® - Brasil)
Fonte: Do autor

27 Lente condensadora de 28 D (Volk® - EUA), depressor escleral, blefarostato (Odous® - Brasil)
Fonte: Do autor

28 Lente de 28 D, depressor escleral, blefarostato neonatal, OBI
Fonte: Do autor

29 Diagnóstico e acompanhamento
Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida; Reduzir o desconforto e efeitos sistêmicos causados pela realização do exame  instilação de colírio anestésico + auxílio de uma enfermeira ou auxiliar de enfermagem para conter o prematuro (considerar o uso de glicose durante o exame) Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

30 Exame de RN prematuro no ambulatório de ROP (HRAS)
Fonte: Do autor

31 Exame de RN prematuro na UTI NEO (HRAS)
Fonte: Do autor

32 Diagnóstico e acompanhamento
Retina madura (vascularização completa): seguimento com 6 meses (avaliação do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). Retina imatura (vascularização não completa) ou presença de ROP < pré-limiar: avaliação de 2/2 semanas; Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

33 Diagnóstico e acompanhamento
Retinopatia em regressão: avaliação de 2/2 semanas; Retina imatura, zona I: exames semanais; ROP pré-limiar tipo 2: exames 3-7 dias; ROP pré-limiar tipo 1 e limiar: tratamento em até 72 horas; Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

34 Diagnóstico e acompanhamento
Os exames podem ser suspensos  quando a vascularização completa, idade gestacional corrigida de 45 semanas e ausência de ROP pré-limiar. Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

35 Diretrizes de Tratamento
Pré-limiar tipo 1: Zona 1: qualquer estágio com “plus” Zona 1: estágio 3 Zona 2: ROP 2 ou 3 com “plus” Doença limiar: Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com pelo menos 5 horas de extensão contínuas ou 8 horas intercaladas, na presença de doença plus Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2003;121:

36 Diretrizes de Tratamento
ROP AGRESSIVA POSTERIOR (Rush Disease) Introduzida na classificação de 2005 Forma muito grave e de rápida progressão da doença. PLUS 3 em Z1 (SEM ESTÁGIO!!!) Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2003;121:

37 Tratamento Autorização dos pais/responsáveis  folheto informativo simples e de fácil compreensão; Midríase; Anestesia geral ou analgesia e sedação; Método recomendado: ablação da retina periférica avascular 360º, anterior a qualquer ROP, utilizando-se laser de diodo indireto e/ou crioterapia;

38 Tratamento Indicação de tratamento: Tratamento em até 72 horas.
A significância clínica da doença limiar é que se o prematuro não for tratado neste momento terá chance de desenvolver complicações e resultados anatômicos e funcionais ruins em 50% dos casos

39 Laser de diodo indireto (Opto ® - Brasil)
Fonte: Do autor

40 Laser de diodo indireto (Opto ® - Brasil) e oftalmoscópio indireto (Eyetec® - Brasil)
Fonte: Do autor

41 Laserterapia 1968 – Xenônio 1977 – Argônio
1981 – Fotocoagulação transpupilar (OBI com filtro) Diodo A significância clínica da doença limiar é que se o prematuro não for tratado neste momento terá chance de desenvolver complicações e resultados anatômicos e funcionais ruins em 50% dos casos

42 Parâmetros Potência, spot, tempo Quantidade
A significância clínica da doença limiar é que se o prematuro não for tratado neste momento terá chance de desenvolver complicações e resultados anatômicos e funcionais ruins em 50% dos casos

43 Tratamento de RN prematuro no CC (HRAS)
Fonte: Do autor

44 Tratamento Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)

45 Prognóstico Regressão espontânea ocorre em 85% dos casos
5% progridem para formação de neovasos Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol, 119: , 2001.

46 Prognóstico Tratamento de doença limiar  redução de 41% DR
< 19-24% na incidência de cegueira  avaliados nos 5-15 anos subseqüentes. 40% das crianças tratadas  permanecem com acuidade visual <20/200 no olho tratado aos 15 anos de idade. Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol, 119: , 2001.

47 Futuro BEAT-ROP (bevacizumab) avalia a segurança da injeção anti-VEGF em olhos tratados com fotocoagulação a laser. BLOCK-ROP compara a eficácia da injeção anti-VEGF e a fotocoagulação a laser. Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol, 119: , 2001.

48 Multicêntrico, prospectivo, randomizado, não mascarado em fase II.
KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the risk of retinopathy of prematurity. Journal of Perinatology, v.31, p , jan BEAT-ROP. Retinopathy of Prematurity in the Time of Bevacizumab: Incorporating the BEAT-ROP Results into Clinical Practice. Ophthalmology, 118 (7): , 2011. Multicêntrico, prospectivo, randomizado, não mascarado em fase II. Bevacizumab intravítrea (0,625 mg) vs fotocoagulação com laser diodo convencional. Os pacientes elegíveis: IG < ou = 30 semanas e PN < ou = 1500g com ROP estágio 3 + em zona I ou zona II em ambos olhos. Cada criança recebeu a mesma terapia em ambos os olhos e observados nas primeiras 54 semanas.

49 Nenhum efeito colateral ou toxicidade ocular foi demonstrado
KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the risk of retinopathy of prematurity. Journal of Perinatology, v.31, p , jan BEAT-ROP. Retinopathy of Prematurity in the Time of Bevacizumab: Incorporating the BEAT-ROP Results into Clinical Practice. Ophthalmology, 118 (7): , 2011. CONCLUSÃO: (1) Bevacizumab é superior a laser para o tratamento da zona I, estágio 3+ (2) Vascularização da retina periférica continuou normal apenas no grupo bevacizumab (3) Bevacizumab é uma droga barata que pode ser rapidamente administrada à beira do leito pelo oftalmologista O estudo não verificou segurança (amostra e tempo maior) Nenhum efeito colateral ou toxicidade ocular foi demonstrado

50 Mintz-Hittner HA et al. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3 + retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011; 364:603–15. (BEAT ROP GROUP) Fundus Photographs and Fluorescein Angiograms of Retinas in Study Infants with Stage 3+ Retinopathyof Prematurity in Zone I, before and after Treatment

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