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RETINOPATIA DA PREMATURIDADE CURSO DE FUNDAMENTOS DA FOTOCOAGULAÇÃO PARA A PREVENÇÃO DA CEGUEIRA RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZA São Paulo 2012 www.paulomargotto.com.br.

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1 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE CURSO DE FUNDAMENTOS DA FOTOCOAGULAÇÃO PARA A PREVENÇÃO DA CEGUEIRA RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZA São Paulo 2012

2 Declaração de Conflito de Interesses O apresentador declara não apresentar conflitos de interesse que possam ser relacionados à sua apresentação

3 Epidemiologia OMS: É uma das principais causas de cegueira prevenível na infância crianças cegas no mundo ( – América Latina) A proporção de cegueira causada por ROP nível de cuidado neonatal + TRIAGEM.

4 Epidemiologia SBP: 300 unidades neonatais no Brasil A SBP, o CBO e a SBOP recomendam diretrizes todas as unidades neonatais do país (Grupo ROP Brasil)

5 RN de Risco < 1500 g < 1500 g < 32 semanas < 32 semanas (Grupo ROP Brasil) Epidemiologia Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)

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7 Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de retinopatia da prematuridade (ROP) – 2007 Critérios de exame PN 1.500g e/ou IG 32 semanas Considerar o exame em RNs com presença de fatores de risco: Síndrome do desconforto respiratório; Síndrome do desconforto respiratório; Sepse; Sepse; Transfusões sangüíneas; Transfusões sangüíneas; Gemelaridade; Gemelaridade; Hemorragia intraventricular; Hemorragia intraventricular; Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida; Fonte: I Workshop de ROP,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

8 Guidelines ICROP (Classificação Internacional da ROP) ICROP (Classificação Internacional da ROP) ICROP-revisited (Classificação Atualizada) ICROP-revisited (Classificação Atualizada) CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group) Retinopathy of Prematurity Cooperative Group) ET-ROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity) ET-ROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity)

9 Fisiopatologia Hiperóxia produz vasoconstrição em grandes vasos e vaso-obliteração em capilares Hipóxia NV (síntese VEGF). Hiperóxia produz vasoconstrição em grandes vasos e vaso-obliteração em capilares Hipóxia NV (síntese VEGF). Retina ainda não vascularizada suscetível a dano pelo oxigênio Retina ainda não vascularizada suscetível a dano pelo oxigênio Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

10 Fisiopatologia O2O2

11 Classificação Localização, extensão e estágios. Localização, extensão e estágios. Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

12 Localização Zona 1: área da papila e 30 graus ao seu redor ou o dobro do raio da papila à mácula Zona 1: área da papila e 30 graus ao seu redor ou o dobro do raio da papila à mácula Zona 2: Limite da zona 1 até a ora serrata nasal e equador temporal Zona 2: Limite da zona 1 até a ora serrata nasal e equador temporal Zona 3: Limite da zona 2 até ora serrata temporal Zona 3: Limite da zona 2 até ora serrata temporal

13 Retinografia e representação esquemática do fundo do olho normal Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

14 Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógio Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

15 Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógio Fonte: Massey, 2006

16 Estágios ROP 1 ou E1: linha de demarcação correspondente ao limite da retina vascularizada e avascular. ROP 1 ou E1: linha de demarcação correspondente ao limite da retina vascularizada e avascular. Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 1 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

17 Estágios ROP 2 ou E2: Crista retiniana. ROP 2 ou E2: Crista retiniana. Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 2 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

18 Estágios ROP 3 ou E3: Crista retiniana + proliferação fibrovascular + tufos de neovasos ROP 3 ou E3: Crista retiniana + proliferação fibrovascular + tufos de neovasos Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 3 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

19 Estágios ROP 4 ou E4: estágio 3 + DR Parcial : ROP 4 ou E4: estágio 3 + DR Parcial : a - s/ envolver a mácula a - s/ envolver a mácula

20 Estágios 4: estágio 3 + DR Parcial : 4: estágio 3 + DR Parcial : b - envolve a mácula

21 Estágios ROP 5 ou E5: DR Total ROP 5 ou E5: DR Total (funil aberto ou fechado) (funil aberto ou fechado)

22 Doença Plus PLUS 1: dilatação venosa PLUS 2: dilatação venosa e tortuosidade venosa e arterial PLUS 3: marcada dilatação e tortuosidade venosa e arterial com rigidez pupilar Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

23 Retinografia e representação esquemática do fundo do olho – doença plus Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

24 Complicações Perda Visual ( Cegueira) Perda Visual ( Cegueira) Miopia Miopia Ambliopia Ambliopia Estrabismo Estrabismo Glaucoma Glaucoma Descolamento de Retina Descolamento de Retina

25 Diagnóstico e acompanhamento EXAME: Oftalmoscópio indireto, lente de 28 ou 20 dioptrias, blefarostato e depressor escleral; EXAME: Oftalmoscópio indireto, lente de 28 ou 20 dioptrias, blefarostato e depressor escleral; DILATAÇÃO: colírios de tropicamida 0,5% e fenilefrina 2,5%. DILATAÇÃO: colírios de tropicamida 0,5% e fenilefrina 2,5%. 1 gota 5/5 minutos em cada olho 40 minutos antes do exame. 1 gota 5/5 minutos em cada olho 40 minutos antes do exame. Blefarostato cloridrato de proparacaína 0,5%. Blefarostato cloridrato de proparacaína 0,5%. Fenilefrina® 10%, Allergan produtos farmacêuticos LTDA, Brasil Ciclomidrin® 1 %, Latinofarma indústrias Farmacêuticas LTDA, Brasil Anestalcon® 0,5%, Alcon laboratórios do Brasil LTDA, Brasil Fonte: I Workshop de ROP,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

26 Oftalmoscópio binocular indireto (Eyetec® - Brasil) Fonte: Do autor

27 Lente condensadora de 28 D (Volk® - EUA), depressor escleral, blefarostato ( Odous® - Brasil) Fonte: Do autor

28 Lente de 28 D, depressor escleral, blefarostato neonatal, OBI Fonte: Do autor

29 Diagnóstico e acompanhamento Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida; Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida; Reduzir o desconforto e efeitos sistêmicos causados pela realização do exame instilação de colírio anestésico + auxílio de uma enfermeira ou auxiliar de enfermagem para conter o prematuro (considerar o uso de glicose durante o exame) Reduzir o desconforto e efeitos sistêmicos causados pela realização do exame instilação de colírio anestésico + auxílio de uma enfermeira ou auxiliar de enfermagem para conter o prematuro (considerar o uso de glicose durante o exame) Fonte: I Workshop de ROP,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

30 Exame de RN prematuro no ambulatório de ROP (HRAS) Fonte: Do autor

31 Exame de RN prematuro na UTI NEO (HRAS) Fonte: Do autor

32 Diagnóstico e acompanhamento Retina madura (vascularização completa): seguimento com 6 meses (avaliação do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). Retina madura (vascularização completa): seguimento com 6 meses (avaliação do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). Retina imatura (vascularização não completa) ou presença de ROP < pré-limiar: avaliação de 2/2 semanas; Retina imatura (vascularização não completa) ou presença de ROP < pré-limiar: avaliação de 2/2 semanas; Fonte: I Workshop de ROP,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

33 Diagnóstico e acompanhamento Retinopatia em regressão: avaliação de 2/2 semanas; Retinopatia em regressão: avaliação de 2/2 semanas; Retina imatura, zona I: exames semanais; Retina imatura, zona I: exames semanais; ROP pré-limiar tipo 2: exames 3-7 dias; ROP pré-limiar tipo 2: exames 3-7 dias; ROP pré-limiar tipo 1 e limiar: tratamento em até 72 horas; ROP pré-limiar tipo 1 e limiar: tratamento em até 72 horas; Fonte: I Workshop de ROP,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

34 Diagnóstico e acompanhamento Os exames podem ser suspensos quando a vascularização completa, idade gestacional corrigida de 45 semanas e ausência de ROP pré-limiar. Os exames podem ser suspensos quando a vascularização completa, idade gestacional corrigida de 45 semanas e ausência de ROP pré-limiar. Fonte: I Workshop de ROP,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

35 Pré-limiar tipo 1: Zona 1: qualquer estágio com plus Zona 1: estágio 3 Zona 2: ROP 2 ou 3 com plus Doença limiar: Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com pelo menos 5 horas de extensão contínuas ou 8 horas intercaladas, na presença de doença plus Diretrizes de Tratamento Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2003;121:

36 ROP AGRESSIVA POSTERIOR (Rush Disease) Introduzida na classificação de 2005 Forma muito grave e de rápida progressão da doença. PLUS 3 em Z1 (SEM ESTÁGIO!!!) Diretrizes de Tratamento Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2003;121:

37 Autorização dos pais/responsáveis folheto informativo simples e de fácil compreensão; Autorização dos pais/responsáveis folheto informativo simples e de fácil compreensão; Midríase; Midríase; Anestesia geral ou analgesia e sedação; Anestesia geral ou analgesia e sedação; Método recomendado: ablação da retina periférica avascular 360º, anterior a qualquer ROP, utilizando-se laser de diodo indireto e/ou crioterapia; Método recomendado: ablação da retina periférica avascular 360º, anterior a qualquer ROP, utilizando-se laser de diodo indireto e/ou crioterapia; Tratamento

38 Indicação de tratamento: Indicação de tratamento: Tratamento em até 72 horas. Tratamento em até 72 horas. Tratamento

39 Laser de diodo indireto (Opto ® - Brasil) Fonte: Do autor

40 Laser de diodo indireto (Opto ® - Brasil) e oftalmoscópio indireto (Eyetec® - Brasil) Fonte: Do autor

41 1968 – Xenônio 1968 – Xenônio 1977 – Argônio 1977 – Argônio 1981 – Fotocoagulação transpupilar (OBI com filtro) 1981 – Fotocoagulação transpupilar (OBI com filtro) Diodo Diodo Laserterapia

42 Potência, spot, tempo Potência, spot, tempo Quantidade Quantidade Parâmetros

43 Tratamento de RN prematuro no CC (HRAS) Fonte: Do autor

44 Tratamento Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)

45 Prognóstico Regressão espontânea ocorre em 85% dos casos Regressão espontânea ocorre em 85% dos casos 5% progridem para formação de neovasos 5% progridem para formação de neovasos Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol, 119: , 2001.

46 Prognóstico Tratamento de doença limiar redução de 41% DR Tratamento de doença limiar redução de 41% DR < 19-24% na incidência de cegueira avaliados nos 5-15 anos subseqüentes. < 19-24% na incidência de cegueira avaliados nos 5-15 anos subseqüentes. 40% das crianças tratadas permanecem com acuidade visual <20/200 no olho tratado aos 15 anos de idade. 40% das crianças tratadas permanecem com acuidade visual <20/200 no olho tratado aos 15 anos de idade. Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol, 119: , 2001.

47 Futuro BEAT-ROP (bevacizumab) avalia a segurança da injeção anti-VEGF em olhos tratados com fotocoagulação a laser. BEAT-ROP (bevacizumab) avalia a segurança da injeção anti-VEGF em olhos tratados com fotocoagulação a laser. BLOCK-ROP compara a eficácia da injeção anti- VEGF e a fotocoagulação a laser. BLOCK-ROP compara a eficácia da injeção anti- VEGF e a fotocoagulação a laser. Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol, 119: , 2001.

48 KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the risk of retinopathy of prematurity. Journal of Perinatology, v.31, p , jan Multicêntrico, prospectivo, randomizado, não mascarado em fase II. Bevacizumab intravítrea (0,625 mg) vs fotocoagulação com laser diodo convencional. Os pacientes elegíveis: IG < ou = 30 semanas e PN < ou = 1500g com ROP estágio 3 + em zona I ou zona II em ambos olhos. Cada criança recebeu a mesma terapia em ambos os olhos e observados nas primeiras 54 semanas. BEAT-ROP. Retinopathy of Prematurity in the Time of Bevacizumab: Incorporating the BEAT-ROP Results into Clinical Practice. Ophthalmology, 118 (7): , 2011.

49 KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the risk of retinopathy of prematurity. Journal of Perinatology, v.31, p , jan BEAT-ROP. Retinopathy of Prematurity in the Time of Bevacizumab: Incorporating the BEAT-ROP Results into Clinical Practice. Ophthalmology, 118 (7): , CONCLUSÃO: (1) Bevacizumab é superior a laser para o tratamento da zona I, estágio 3+ (2) Vascularização da retina periférica continuou normal apenas no grupo bevacizumab (3) Bevacizumab é uma droga barata que pode ser rapidamente administrada à beira do leito pelo oftalmologista O estudo não verificou segurança (amostra e tempo maior) Nenhum efeito colateral ou toxicidade ocular foi demonstrado

50 Mintz-Hittner HA et al. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3 + retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011; 364:603–15. (BEAT ROP GROUP) Fundus Photographs and Fluorescein Angiograms of Retinas in Study Infants with Stage 3+ Retinopathyof Prematurity in Zone I, before and after Treatment

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55 OBRIGADO!!!!!!!!!!!!!!!!


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