TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE

Apresentação em tema: "TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE"— Transcrição da apresentação:

1 TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE
Gláucia Vieira Ferreira,Rafael Guedes de Araujo Dias Paulo R. Margotto (ESCS/SES/Distrito Federal)

2 ESPASTICIDADE

3 Conceito Aumento, velocidade dependente, do tônus muscular, com exacerbação dos reflexos profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento.

4 Etiologia Esclerose múltipla. Trauma crânio-encefálico.
Trauma raquimedular. Paralisia cerebral. Acidente vascular encefálico.

5 Fisiopatologia O aumento do tônus é secundário à perda das influências inibitórias descendentes (via retículo-espinhal), como resultado de lesões comprometendo o trato córtico-espinhal. A perda da influência inibitória descendente resultará em aumento da excitabilidade dos neurônios fusimotores gama e dos motoneurônios alfa. Os principais neurotransmissores envolvidos no mecanismo do tônus muscular são: ácido gama-aminobutírico (GABA) e glicina (inibitórios) e glutamato (excitatório), além da noradrenalina, serotonina e de neuromoduladores como a adenosina e vários neuropeptídeos.

6 Quadro Clínico A espasticidade nos membros superiores predomina nos músculos flexores, com postura em adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação do punho e flexão dos dedos. Nos membros inferiores, a espasticidade predomina nos músculos extensores, com extensão e rotação interna do quadril, extensão do joelho, com flexão plantar e inversão do pé. Os membros espásticos demonstram aumento de resistência ao movimento passivo, que é mais acentuado com o aumento da amplitude e da velocidade imposta. O aumento de resistência ao estiramento passivo é maior no início do movimento e diminui com a continuação dele( "sinal do canivete" ).

7 Quadro Clínico “Clubfoot”

8 Avaliação A espasticidade pode ser avaliada através de escalas.
As escalas mais utilizadas são a de Ashworth (MAS) e a de espasmos.

9 Avaliação

10 Avaliação espontâneos

11 TRATAMENTO

12 Tratamento Fisioterapia. Agentes farmacológicos.
Quimiodesnervação dos músculos (injeções de fenol). Utilização de injeções de toxina botulínica. Tratamento cirúrgico.

13 Tratamento Tratamento Fisioterápico.

14 Tratamento Tratamento fisioterápico - Objetivos.
Visa à inibição da atividade reflexa patológica para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal, devendo ser iniciado o mais breve possível. Tem como objetivo evitar e combater os padrões de movimento e posturas relacionadas aos mecanismos reflexos liberados, adotando posições e guias adequadas e empregando os métodos inibidores.

15 Tratamento 1.Tratamento fisioterápico – Métodos.
Método neuroevolutivo (Bobath) . Aplicação de calor e frio durante períodos prolongados. Massagens rítmicas profundas. Estimulação elétrica.

16 Tratamento 2.Agentes farmacológicos. Baclofen. Benzodiazepínicos.
Dandrolene sódico( Não disponível no mercado brasileiro). Clonidina. Tizanidina. Fenotiazínicos. Morfina.

17 Tratamento 2.Agentes farmacológicos – Baclofen.
Agonista do GABA, atuando em nível de receptores GABA-B, inibindo o influxo pré-sináptico de cálcio, que bloqueará a liberação de neurotransmissores excitatórios, na medula espinhal. O baclofen é mais eficiente para reduzir a espasticidade causada por lesões da medula espinhal do que por lesões cerebrais.

18 Tratamento 2.Agentes farmacológicos – Baclofen.
Vias de administração: oral e intratecal (implantação de bomba, de liberação gradual). Os critérios recomendados para a utilização de baclofen intratecal são: espasticidade grave, refratária à medicações por via oral, ou quando estas desencadeiam efeitos colaterais intoleráveis em doses efetivas.

19 Tratamento 2.Agentes farmacológicos – Baclofen.
Os efeitos colaterais da administração oral são sonolência, tontura, mal-estar, ataxia, confusão mental, cefaléia, depressão respiratória e cardiovascular e alucinações. Os efeitos colaterais mais comuns decorrentes do uso de baclofen intratecal são: hipotensão ortostática, sedação, pseudomeningocele pós-cirúrgica, e obstrução do cateter.

20 EXISTEM BENEFÍCIOS DO USO DO BACLOFEN NO TRATAMENTO DA HIPERTONIA?

21 O uso do baclofen em neonatos a termo com hipertonia
The Use of Baclofen in Full-Term Neonates with Hypertonia Lisa R Moran Tricia Cincotta Kalpathy Krishnamoorthy Robert M Insoft J Perinatol 2005: 25, 66−68. Gláucia Vieira Ferreira,Rafael Guedes de Araujo Dias Paulo R. Margotto (ESCS/SES/Distrito Federal)

22 INTRODUÇÃO

23 Introdução Hipertonia neonatal pode causar severa incapacidade funcional. Hipertonia severa pode estar associada à dificuldades alimentares, dor, desconforto e incapacidade nas contrações articulares. Fornecer adequado cuidado para estes neonatos hipertônicos constitui um desafio tanto para a família quanto para a equipe médica.

24 Introdução Medicações são raramente empregadas para tratar hipertonia neonatal. O baclofen é agonista do GABA (causa inibição pré-sináptica, resultando na inibição sináptica de um ou vários reflexos), usado para reduzir o tônus muscular em crianças com paralisia cerebral e em adultos com várias desordens espásticas. O baclofen tem boa absorção enteral e prontamente atravessa a barreira hematoencefálica.

25 Introdução Alívio sintomático de espasticidade crônica severa têm sido notado com a terapia com baclofen; entretanto, o uso deste medicamento em neonatos para espasticidade crônica severa não tem sido bem documentada. Foram relatados dois casos, detalhando o uso de baclofen em neonatos a termo com hipertonia muscular severa.

26 Introdução Um consentimento familiar prévio foi obtido para iniciar baclofen em cada paciente. Ambos neonatos foram avaliados pelo mesmo profissional terapeuta usando a escala modificada de Ashworth (MAS). O escore desta escala varia de 0 a 4. A escala começa no 0, representando ausência de aumento no tônus e varia até 4 que significa aumento considerável no tônus com dificuldade em movimentos passivos.

27 RELATO DE CASOS

28 PACIENTE #1

29 Relato de casos Mãe , 24 anos, G1P1, gestação sem intercorrências.
Tipagem sangüínea da mãe era A +, Coombs indireto negativo, imune para rubéola, HBsAg negativo, RPR negativo, grupo de estreptococos tipo B (GBS) positivo e PPD positivo sem alterações no Rx de tórax. Mãe deu entrada no hospital em trabalho de parto, com rotura prematura de membrana há 4 horas e recebeu 03 doses de ampicilina para profilaxia de GBS.

30 Relato de casos O RN do sexo masculino, a termo, nasceu por parto vaginal, pesando 4030g, com APGAR de 2 e 3, em 1 e 5 minutos (respectivamente). Não há documentação de APGAR aos 10 e 15 minutos. RN necessitou de ressuscitação cardiopulmonar e foi intubado na sala de parto devido à importante bradicardia e apnéia. Na UTI neonatal apresentou como complicações hipertonia nas 4 extremidades, convulsões e desconforto respiratório durante seu 1° mês de vida, mas foi subseqüentemente extubado para ar ambiente.

31 Relato de casos Observou-se que o neonato apresentava ausência do reflexo de sucção e movimentos faciais anormais. Ele recebeu fenobarbital para profilaxia de convulsões e apresentou um EEG inicial anormal. Terapia ocupacional foi realizada para avaliação geral do desenvolvimento e do tônus. Fenobarbital foi retirado com sucesso e o seguimento do EEG no 32°dia de vida não evidenciou alterações (convulsões).

32 Relato de casos Repetida ressonância magnética cerebral, evidenciando alteração difusa e compatível com injúria hipóxica severa subaguda tardia em regiões da gânglia basal e perirolândica com evidência de significativa lesão de substância branca. Acompanhamento do desenvolvimento neurológico e técnicas de posicionamento foram introduzidos nos cuidados para melhora da hipertonia.

33 Relato de casos Na reavaliação no 32° dia de vida, notou-se severa flexão sinérgica dos membros inferiores, “cortical fisting” e posição preferencial da cabeça para direita. A MAS da criança foi de 3/4 em todos os membros. Baclofen, 0,5mg/kg/dia de 6/6hs, via oral(VO) foi iniciado no 36° dia de vida. Evolução no 39° dia de vida evidenciou melhora do quadro clínico.O MAS foi de 3 para os membros superiores e 1 em membros inferiores, tronco e pescoço.

34 Relato de casos Cuidados e posicionamento da criança foram acentuadamente melhorados após a introdução do baclofen (a criança foi capaz de manter flexão do tronco e pôde tolerar variações de movimentos em todas as extremidades e apresentou melhor interação com a família e os cuidadores). A dose do baclofen foi aumentada em 0,5mg/kg/dia VO a cada semana até atingir dose final de 1,5mg/kg/dia.

35 Relato de casos Na avaliação final, antes da transferência da criança para um hospital de reabilitação, observou-se aumento da tolerância à variação de movimentos em todos os membros. Na reavaliação com 4 meses de vida, o lactente apresentava melhora do quadro, porém ainda recebia alimentação por gavagem. Paciente estava em uso de baclofen e o escore MAS foi 2 nos membros superiores e 1 nos inferiores.Criança não apresentava quadros convulsivos.

36 PACIENTE #2

37 Relato de casos Mãe: G3 P3, 28 anos de idade.
Ultra-sonografia realizada com 17 semanas evidenciou a presença de “pé torto”(clubfoot). Mãe, tipo sangüíneo A+, CI negativo, imune contra rubéola, HBsAg negativo, RPR não reativo, pesquisa para Streptococcus grupo B negativo. Rotura de membranas aconteceu cerca de 3 horas antes do parto.

38 Relato de casos Criança, sexo feminino, nasceu a termo, de parto vaginal, pesando 2780 gramas, com Apgar de 8 no 1° minuto e 3 no 5° minuto. A criança evoluiu na sala de parto com leve taquipnéia e gemência, necessitando de aspiração de vias aéreas, CPAP e oxigênio suplementar. Raio-X de tórax evidenciou diminuição dos volumes pulmonares. Hipertonia de extremidades superiores e “hand clenching” foi também notada. A criança evoluiu com severa hipertonia dos quatro membros, convulsões e distúrbios respiratórios transitórios.

39 Relato de casos No 1° dia de vida criança apresentou hipertonia significativa predominante em dimídio esquerdo em relação ao direito e predominando em membros inferiores em relação aos superiores.O MAS era de 2 em todas as extremidades.Terapia ocupacional foi iniciada. Criança evoluiu com aumento da hipertonia e desconforto importante durante cuidados de rotina como troca das fraldas e mudanças de posição.Técnicas de posicionamento foram introduzidas no cuidado da criança , objetivando a melhora da hipertonia.A criança não apresentou sinais de melhora da hipertonia com estas técnicas .

40 Relato de casos RNM cerebral no 2° dia de vida demonstrou discreta anormalidade cortical, sem sinais de focalização. EMG no 3° dia de vida estava dentro dos limites da normalidade. EEG evidenciou presença de excessiva atividade de ondas “sharp” no hemisfério esquerdo,centro temporal e occipital. Fenobarbital foi iniciado e um EEG no 13° dia de vida estava essencialmente normal. A avaliação genética não evidenciou nenhuma patologia específica.

41 Relato de casos Introduzido o uso de baclofen 0,35 mg/kg/dia de 6/6 horas VO no 24° dia de vida. Neste momento criança apresentava MAS 3 no membro superior esquerdo e MAS 4 nos demais membros.A dose foi aumentada para 0,5 mg/kg/sem até uma dose final de 1mg/kg/dia. Depois da introdução do baclofen o neonato passou a tolerar adequadamente atividades da terapia ocupacional .

42 Relato de casos MAS diminuiu para 2 em todas as extremidades dentro de duas semanas após início do uso do baclofen e a criança foi então transferida para um Centro de Reabilitação Hospitalar no 47° dia de vida. Nova avaliação realizada quando a criança apresentava 4 meses revelou um MAS de 1 nos quatro membros e tronco, com a alimentação sendo feita exclusivamente por gavagem. Criança não apresentava convulsões neste momento.

43 DISCUSSÃO

44 Discussão O uso do baclofen no período neonatal não está bem documentado. Uma dose inicial de 0,5 mg/kg/dia VO é recomendada. A via enteral é a selecionada pela facilidade de administração. A administração intratecal tem sido associada à colapso cardiovascular, depressão do SNC e distúrbios respiratórios sendo raramente utilizada em crianças. A dose é adaptada de acordo com a resposta clínica ou uma diminuição no MAS.

45 Discussão Com o início da terapia com o baclofen ambas as crianças apresentaram melhora na regulação do tônus e uma diminuição no MAS. Paciente nº1 apresentou uma redução do MAS de 4 para 2 e de 4 para 1 nas extremidades superiores e inferiores respectivamente , com uma dose final de baclofen de 1,5 mg/kg/dia. Paciente nº2 apresentou diminuição de 4 para 1 em todos os membros,exceto em membro superior esquerdo,onde a redução foi de 3 para 1.A dose final de baclofen foi de 1mg/kg/dia.

46 Discussão Nenhum efeito colateral da droga foi evidenciado em ambos os pacientes. Ambas as crianças apresentaram melhora na movimentação, diminuição da dor e maior tolerância aos cuidados rotineiros. Nenhum dos pacientes apresentou efeitos como sonolência, intolerância alimentar, vômitos e constipação.

47 Discussão Existem alguns relatos do efeito do baclofen no aumento da atividade convulsiva. Contudo, nenhum dos pacientes tiveram aumento da freqüência de convulsões com o uso de baclofen. O presente estudo mostrou segurança e sucesso no uso do baclofen em dois neonatos com hipertonia. Mais estudos devem ser feitos para comprovar os benefícios e a segurança do uso do baclofen.

48 BIBLIOGRAFIA

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