ANEMIA RELACIONADA A OUTRAS DOENÇAS

ANEMIA RELACIONADA A OUTRAS DOENÇAS
SIMPÓSIO DE ANEMIAS EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO e TRATAMENTO APM – Santo André ANEMIA RELACIONADA A OUTRAS DOENÇAS Dr. João Carlos de Campos Guerra Centro de Hematologia de São Paulo – CHSP Departamento de Patologia Clínica – Setor Hematologia – Coagulação / Citometria de Fluxo - HIAE

Anemia DE doença crônica  Anemia DAS doenças crônicas

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA Anemia por falha da medula óssea
em aumentar a eritropoese suficientemente para compensar a menor sobrevida das hemácias

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Termo inapropriado Outras propostas: Anemia Ferropênica com Siderose Reticulo-Endotelial Anemia por Defeito de Reutilização do Ferro Anemia de Processo Inflamatório

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA Means R.T. ,Curr Hematol Rep, 2003
Freqüência: Segunda causa mais freqüente de anemia Causa mais freqüente de anemia em pacientes internados > 65anos: 36% Afe; 44% ADC 129 pac.: 37% Afe; 50% ADC; 13% Afe + ADC Guenter ,W.et al., NEJM,2005 Means R.T. ,Curr Hematol Rep, 2003 Turpie, I. et al., Am J Med., 1990 Rajamaki, A. et al., Blood, 1997

Infecções (agudas e crônicas) 18 a 95% virais (inclusive HIV), parasitárias , bacterianas e fúngicas Câncer % sólido e hematológico (influenciado pela terapêutica e pela idade) Doenças auto-imunes % artrite reumatóide, LES, vasculites, sarcoidose,doença inflamatória intestinal Rejeição crônica após transplante de órgão sólido 8-70% Doença renal crônica e inflamatória %

Patogênese Distúrbio do metabolismo do ferro Diminuição da sobrevida da hemácia Resposta medular inadequada

Seqüência de eventos na indução da ADC
Ativação do Sistema Imune Liberação de Citoquinas Retenção de Ferro nos Macrófagos Diminuição da Hb circulante Produção Inadequada de EPO

Características Clínicas: Sintomas relacionados à doença de base Desenvolve-se nos primeiros 30 a 60 dias Usualmente não progride Correlação positiva entre anemia e atividade / intensidade da doença de base

Características Laboratoriais: Anemia Hemoglobina: 9 a 12 g/dl (raramente Hb < 8 g/dl) Hematócrito: 25 a 40% Normocítica / Normocrômica: 70%, Hipocrômica: 50% Microcítica: 30% (raramente VCM < 72 fl) Discreta anisocitose e poiquilocitose Reticulócitos normal ou pouco aumentado

Características Laboratoriais: Ferro sérico < 50 g/dl Fem: 50 – 150 microgramas/dL , Masc: 65 – 175 microgramas/dL Índice de Saturação da Transferrina < 16% Ferritina normal ou ↑ masc : microg/L, fem : microg/L Ferro Medular normal ou aumentado Zincoprotoporfirina Eritrocitária aumentada Receptor da Transferrina nl ou ↓ Média - 5,6 mg/L (2,0 – 8,5 mg/L)

Serum ferritin and Serum TfR concentrations in anemic patients
IDA (n = 48) ACD (n = 64) COMBI (n = 17) Rajamaki, A. et al., Blood, 1997

Serum TfR-Index in anemic patients
IDA (n = 48) ACD (n = 64) COMBI (n = 17) 5,4 3,2 0,8 Rajamaki, A. et al., Blood, 1997

Características Laboratoriais: Série eritróide normal ou levemente hiperplásica Sobrevida da hemácia diminuída

Características Laboratoriais: Dosagem sérica: IL-1, IL-6: TNF alfa: INF gama: Eritropoetina: nl ou

Lappin, T.R.J. & Boyd, H.K.; Eur J Haematol, 1991

Teste AFerropriva ADC Ferro sérico (g/dl) < 50 < 50 Transferrina (g/dl) Sat. Transferrina (%) Ferritina (ng/ml) < 12 > 200 Ferro Medular ausente presente

Tratamento: Doença da base Proteína eritropoética (EPO/ DPO) Reposição do ferro Transfusão de Hemácias

ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS

Anemia na insuficiência renal crônica Anemia na doença inflamatória intestinal Anemia no paciente com HIV/AIDS Anemia no paciente com câncer Anemia nas doenças endócrinas

Anemia na insuficiência renal crônica
Causas de anemia na IRC infecção processos inflamatórios perda sanguínea crônica ou na hemodiálise hiperparatireoidismo doença óssea relacionada ao alumínio diálise insuficiente carencial (vit B12, folato, Fe)

Anemia na Insuficiência Renal Crônica
Causas: multifatorial  eritropoetina  resposta à eritropoetina  meia vida eritrócito deficiência Ferro

Anemia em ptes com IRC está ligada à: dilatação cardíaca insuficiência cardíaca hipertrofia ventricular esquerda risco de doença coronariana progressão da doença renal mortalidade

Tratamento da anemia  qualidade de vida  hipertrofia ventricular  progressão da doença renal

TRATAMENTO: Objetivo : valores de Hb / HT ideais p/ idade e sexo Hb: g/dl ; HT: 33-36% Ptes. que fogem à regra: AF, ICO, DPOC Monitoração a cada 1- 2 semanas Hb desejado em meses se resposta não adequada : outras causas de anemia

Anemia na insuficiência renal crõnica
Tratamento Eritropoetina início : se HT < 33% dose : 50 a 150 U / kg via : SC > IV não suspender em perioperatório ou durante outras doenças Suplementação de Ferro causa + frequente de resposta insatisfatória à EPO via : VO nas fases iniciais IV / IM fases + avançadas dose : 200mg / dia por 5 meses objetivo: sat transferrina > 20% ; ferritina > 100ng/dl

Anemia nas doenças inflamatórias intestinais
comuns: deficiência de ferro anemia de doença crônica ocasional: deficiência de cobalamina deficiência de folato induzida por medicação raras: hemólise mielodisplasia anemia aplástica deficiência de G6PD

Anemia nas doenças inflamatórias intestinais
Anemia de doença crônica Segunda causa + frequente Ptes são jovens  demanda fisica e mental  normalizar Hb

Anemias nas doenças inflamatórias intestinais
Tratamento suplemento com ferro: se : Hb > 12 g/dl - ferritina < 200 ng /l  Fe oral 30 mg /d se : Hb g/dl - ferritina < 200 ng/l  Fe IV 200 – 300 mg/sem se : Hb < 10 g/dl - transferrina >2,9 g/dl  Fe IV mg/sem se: Hb < 10 g/dl - transferrina <2,9 g/dl  Fe IV mg/sem + EPO parâmetros que indicam falência do tto com Fe isolado: [EPO] < 100UI / L ou, [ receptor solúvel de transferrina ] < 50 nM/ l, ou [ transferrina sérica ] < 2,9 g/dl  Dose de EPO : 150U/kg 3x/sem

Intravenous iron and Erytropoietin for
Anemia associated with Crohn Disease N=40 Hb < 10,5 g/dl 16 semanas Fe EV / Fe EV + EPO Resultado: Hb > 12 g/dl Fe EV = 75% Fe EV + EPO = 100% Lochs, R. et al., Ann Intern Med, 1997

Anemia no paciente HIV / AIDS
Causas de anemia Anemia de doença crônica Medicamentosa : Zidovudina, dapsona, pentamidina, sulfa Hemolítica : associação com HBV / HCV Infecção: M.avium, CMV, T.gondii, P. carinii (jiroveci), Eritrovirus B19 Neoplasia: Linfomas, Sarcoma de Kaposi Carencial: ferro, vitamina B12, folato

Causa + frequente Prevalência varia: era pré HAART X pós HAART Era pré HAART: 64% anemia leve 1,5% anemia grave Após 6 meses c/HAART 52% anemia leve 1,2% anemia grave Após 1 ano c/ HAART 45% anemia leve 0,6% anemia grave Mocroft et al., 1999 HAART: "Highly active antiretroviral treatment"

Impacto da anemia na sobrevida três estudos coorte: Sullivan et al., 1998 Mocroft A et al., 1999 Lundgren J.D.et al, 2002 ANEMIA É PREDITOR INDEPENDENTE DA REDUÇÃO DE SOBREVIDA E DA PROGRESSÃO DE DOENÇA NO HIV Relação Anemia x demência : McArthur et al .,1993 Hb 1 A 6 MESES ANTES DA AIDS É PREDITOR DE DEMENCIA

Importância do tratamento melhora da fadiga melhora da qualidade de vida associação entre anemia ,  sobrevida e  progressão da doença Opções de tratamento reposição vitaminas suspensão medicamento introdução do HAART transfusão proteínas eritropoéticas

Transfusão não deve ser baseado no valor de Hb deve ser evitado por : transmissão de infecções virais aloimunização Imunomodulação  risco de morte :  HIV plasma ptes CD4 < 250:  CMV, infecção bacteriana emagrecimento

Proteínas eritropoéticas Eritropoetina :  transfusão e melhora qualidade de vida ptes se beneficiam: EPO <500 UI/L suplementação com Fe : Ferritina < 100 ng/l ou sat transferrina > 20% qdo iniciar: Hb <12g/dl ♂ , <11g/dl ♀ e/ou  qualidade de vida Esquemas de tto: 100U/kg SC ou IV 3X/sem ou U 1X/sem → reavaliar após 8 sem. sem melhora →  até 300 U/kg ou U com HT 40% → suspender até HT 36% e reiniciar dose 25% menor

Proteínas eritropoéticas → Darbopoetina - Aranesp® (darbopoetina alfa). 2,25 a 4,5 mcg / kg não está aprovado para ptes com HIV Darbopoetina (maior semi-vida) tem sido recomendada em doentes em fase pré-diálise e em diálise

Anemia no paciente com câncer
Multifatorial secundário à Rdt / Qt infiltração de medula óssea carencial perda sanguínea (cirurgia) hemólise anemia de doença crônica  causa + comum

Tratamento : PROTEÍNAS ERITROPOÉTICAS não é recomendado uso profilático se Hb 9-11 g/dl , assintomáticos, não há consistência em introduzir EPO iniciar se pte. c/ Hb 9-10 g/dl sintomático pode associar a transfusão máxima qualidade de vida com Hb=12 g/dl não há evidências de melhora da sobrevida ( RizzoJD, 2002) fator preditivo : EPO < 200UI/L

Eritropoetina dose inicial : 150 UI/ kg sem resposta : 300 UI / kg 28 % dos ptes. c/ resposta após 4 sems (Pangalis et al , 2002) efeitos colaterais : aplasia de série vermelha tromboembolismo HAS Darbopoetina 6,75 mcg / kg cada 2 semanas 10 mcg / kg mês

Anemia nas doenças endócrinas
Baixa intensidade e assintomática mais comum : hipotireoidismo preferência por homens causas :  Fe, dça crônica,  vit B12 hipertireoidismo : % casos outras doenças endócrinas: hipopituitarismo hipogonadismo hiperparatireoidismo tratamento : correção da endocrinopatia

Resumo: Intercorrência freqüente associada à doença: infecciosa, inflamatória, neoplásica; Linfócitos T + Sistema Mononuclear Fagocitário + Citoquinas Distúrbio do Metabolismo do Ferro; Tratamento da doença de base Proteína eritropoética

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