Como tratar Transtornos de Humor com TCC

Apresentação em tema: "Como tratar Transtornos de Humor com TCC"— Transcrição da apresentação:

1 Como tratar Transtornos de Humor com TCC
Eliana Melcher Martins Mestre em Ciências pelo Depto. de Psicobiologia da UNIFESP Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP Psicóloga Clínica Cognitivo - Comportamental

2 Depressão ressão A depressão é um dos transtornos psiquiátricos mais comuns. É incapacitante até mais do que a hipertensão, diabete melito, artrite ou dor lombar. Acredita-se que até 2020, a depressão será a segunda causa de incapacitação do mundo, atrás apenas da doença coronariana isquêmica. Por isso a importância dos tratamentos tanto medicamentoso, como psicoterápico. A indústria farmacêutica tem estabelecido diversos estudos para comprovar a eficácia dos novos medicamentos que surgem no mercado, não só confirmando os benefícios dos antidepressivos como também a facilidade desses estudos comprovarem a sua eficiência. E na literatura encontramos vários estudos comprovando a eficiência da TCC no tratamento da depressão. Mas o que é a depressão?

3 Conceito muito heterogêneo
Aguda X Crônica Leve, Moderada ou Grave? Tem risco de suicídio? Comorbidades? Histórico de resistência ao tratamento? História de mania? Ela tem um conceito muito heterogêneo. Pode ser aguda quando caracteriza-se por um ou mais Episódios Depressivos Maiores, ou seja, durante 2 semanas com perda de interesse e motivação para eventos da vida antes prazerosos e motivadores e acompanham pelo menos 4 sintomas em que aparece tristeza profunda, freqüente propensão ao choro, irritabilidade, ruminação obsessiva, ansiedade, fobias, preocupação com a saúde física e queixas de dores; Desesperança, vontade de morrer. Pode começar na vida adulta a partir dos 25 anos, mas hoje já se tem o quadro em crianças. É importante quantificar a depressão em leve, moderada e grave. Temos o inventário de Beck que nos auxilia nessa avaliação, porque se sabe que dependendo do nível da depressão o tratamento será mais fácil ou mais complicado. Se houver risco de suicídio há uma piora imensa, tendo-se que tomar outras providências para se tentar impedí-lo. Além da depressão, a pessoa pode apresentar outras patologias, geralmente ligadas aos transtornos de ansiedade ou pode ser comórbida com doenças crônicas ou com algum transtorno de personalidade. Precisamos investigar se já existiu um histórico de depressão anterior e se houve resistência Ao tratamento. E algo muito importante se essa depressão não ocorreu e logo depois ocorreu um episódio de mania, porque principalmente o tratamento medicamentoso será diferente para não ocasionar a provocação de futuros episódios maníacos.

4 Tríade Cognitiva Aaron Beck
Alvos importantes para a intervenção Visão negativa de si “Sempre estrago todas as oportunidades que tenho” Visão negativa dos outros e do mundo “Ninguém liga. Todo mundo está sempre ocupado demais. O mundo é frio.” Visão negativa de futuro “Nunca vai melhorar mesmo, então posso muito bem desistir já.” Para Beck os elementos da tríade cognitiva estão envolvidos no processo da depressão daquelas pessoas que tem uma tendência a desenvolver a doença. Como a visão que tem de si, do mundo e a visão de futuro. Estes aspectos relacionados com crenças mais centrais, características do próprio self é que vão determinar o estabelecimento do processo depressivo. Mas além disso, existe outra teoria neurobiológica que reforça essa explicação.

5 Ciclo vicioso O indivíduo depressivo tende a distorcer automática e negativamente as informações sobre si e o ambiente. Círculo vicioso misturando aspectos neurobiológicos, neuropsicológicos e cognitivos mantendo a depressão Evento negativo + tendência biológica (amígdala + eixo HHA (estresse) = instalação da depressão Conclusão: alterações na atenção, cognição e na memória. A cognição automaticamente tem percepções negativas que leva à atenção dos fatos negativos e a memória que evoca eventos negativos... Resultado = instalação e manutenção da DEPRESSÃO Seguindo o que Beck preconiza, o indivíduo vai entrar em depressão ou não dependendo da forma como ele interpreta os eventos da vida. Por exemplo: a aposentadoria para algumas pessoas representa a oportunidade de curtir a vida, fazer coisas mais prazerosas, talvez desenvolver uma atividade profissional que sempre quis fazer e não pode. Já para algumas pessoas pode significar o fim da vida, a velhice ou a falta de prestígio. Quais mecanismos neurobiológicos permitem que um evento da vida desencadeie a depressão? Duas estruturas podem estar envolvidas na influência desta interpretação e consequente depressão: a amigdala e o eixo Hipófise, Hipotálamo Adrenal (HHA). A amígdala é fundamental para o reconhecimento e a resposta de perigo. Responsável pelas reações emocionais associadas ao medo e à raiva. Parece estar relacionada com o desenvolvimento da depressão, não só dela como também dos transtornos de ansiedade e é o local onde os antidepressivos atuam. A outra estrutura é o eixo HHA em que o estresse provocando sua ativação, através de alguns mecanismos neurobiológicos estimula a produção do cortisol, o hormônio do estresse que vai influenciar a instalação da depressão. Dessa forma vão existir alterações na atenção, na cognição e na memória. A cognição automaticamente tem percepções negativas que vai apenas perceber os eventos de forma negativa, a memória só vai evocar lembranças negativas e assim a pessoa entra num ciclo vicioso que não só instala como também mantém a depressão.

6 Terapia Cognitivo Comportamental
Corrige as distorções provocadas na interpretação dos fatos, contribuindo para diminuir a “pressão” sobre o eixo hipotálamo- hipófise-adrenal (HHA) A TCC corrige as distorções provocadas pela interpretação negativa dos eventos, contribuindo até para a diminuição dessa “pressão” fisiológica sobre o esse eixo HHA, fazendo com que haja uma plasticidade neurológica. Olha a importância deste tipo de terapia. Há estudos que falam sobre isso.

7 Terapia Cognitivo-Comportamental
TRATAMENTOS Farmacoterapia Terapia Cognitivo-Comportamental Hoje existe uma discussão do que seria mais importante no tratamento da depressão. Só farmacologia? Só terapia? As duas coisas? Hoje os estudos mostram que só a farmacoterapia não dá conta da depressão: os pacientes podem melhorar num primeiro momento, mas existe mais episódios de recaída. Com TCC apenas existe um prognóstico melhor, mas TCC e farmacoterapia seriam o ideal, principalmente nos casos mais graves. E hoje temos o seguinte quadro de medicações para o tratamento da depressão:

8 MEDICAMENTOS MAIS USADOS
FARMACOTERAPIA TEMPO DE AÇÃO/MELHORA MEDICAMENTOS MAIS USADOS ISRS (Inibidores seletivos da recaptação de serotonina) --> Promove o alívio dos sintomas e o aumento de motivação, concentração e energia. 15 a 20 dias - quando o excesso de receptores são reabsorvidos pelo organismo. Fluoxetina – Prozac Sertralina – Zooloft Paroxetina - Aropax Citalopran - Cipranil Escitalopran - Lexapró ISRS e ISRNA Os DUAIS são mais modernos – inibem recaptação da serotonina e da Noradrenalina e não dão efeitos colaterais. Venlafaxina - Efexor Duloxetina - Cymbalta  Reboxina – Prolift Tricíclicos – inibem a recaptação da serotonina e da Noradrenalina, mas têm muitos efeitos colaterais (boca seca, obstipação intestinal, retenção urinária, visão borrada, alterações cognitivas, hipotensão, taquicardia, sedação Imipramina – Tofranil Clorimipramina – Anafranil Amitriptilina – Triptanol Nortriptilina - Pamelor

9 Modelo Cognitivo da Depressão 9 hipóteses desenvolvidas por Clark, Beck e Alford (1999)
1.Processamento Seletivo Seleção de fatos congruentes com humor negativo 2.Negatividade Tríade cognitiva totalmente negativa 3.Exclusão Exclusão ou redução dos pensamentos positivos acerca de si mesmo 4.Universalidade A negatividade de todo o processo depressivo está em todos os tipos de depressão 5.Primazia As cognições negativas e o processo distorcido de informações influencia os sintomas comportamentais, afetivos, motivacionais e somáticos da depressão O modelo cognitivo da depressão envolve 9 hipóteses 1.Processamento Seletivo A depressão se caracteriza pelo viés do processamento das informações. O indivíduo seleciona apenas os fatos de sua vida que sejam congruentes com humor negativo 2.Negatividade Refere-se à presença de pensamentos negativos de forma absoluta e invasiva acerca de si mesmo, do ambiente e do futuro 3.Exclusão Exclusão ou redução dos pensamentos positivos a cerca de si mesmo 4.Universalidade A negatividade de todo o processo depressivo está em todos os tipos de depressão 5.Primazia As cognições negativas e o processo de informações distorcido influencia os sintomas comportamentais. Afetivos, motivacionais e somáticos da depressão

10 Modelo Cognitivo da Depressão 9 hipóteses desenvolvidas por Clark, Beck e Alford (1999)
6.Persistência e gravidade A extensão dos pensamentos negativos, da redução dos pensamentos positivos e do viés do processamento negativo está diretamente relacionada à persistência e gravidade da depressão 7.Especificidade de Conteúdo Transtornos psicológicos estão relacionados a um perfil específico de cognições negativas e vieses de processamento 8.Ativação de Esquemas Estão ativados o tempo todo na depressão motivando os aspectos afetivos negativos 9.Processamento Primário As formas negativas de pensamentos, as avaliações e perspectivas de futuro são resultado de um processo primário involuntário, não intencional, rápido e menos acessível à consciência Por isso, reafirmando a teoria de Beck quando o indivíduo está deprimido há automaticamente uma mudança dos pensamentos desta pessoa para uma visão mais negativa de todos os eventos de sua vida. Esse conteúdo negativista pode não ser o causador da depressão, mas com certeza a mantém se não for trabalhado.

11 Modelo Cognitivo da Depressão
“Não adianta eu me esforçar, nunca faço nada certo” – Pensamento Automático – Nível mais superficial de cognição “Necessito da aprovação dos outros para ficar bem, devo fazer tudo para agradar aos outros”- Crença Subjacente – Nível Intermediário da cognição Esquemas ou Crenças Nucleares – aprendida desde a infância, moldada pelas experiências do ambiente, identificadas com figuras importantes, bem como pela percepção de suas atitudes em relação a si. Influencia a formação de conceitos sobre si, outras pessoa e o mundo. Relacionadas com amor, aprovação, autonomia, conquistas, perfeccionismo, etc Todos temos nossos esquemas, que são reforçados ao longo da vida pelo processo de associar importância àquelas experiências que os validam. A diferença é que, nos distúrbios emocionais, os esquemas são extremamente distorcidos, disfuncionais, rígidos e generalizados. Nos indivíduos com tendência à depressão crenças como “sou um fracasso”, “não tenho valor” ou “não sou amado” ficam predominantes. O objetivo da terapia é modificar a princípio os pensamentos mais superfiais e depois os intermediários e os nucleares. Muitas vezes é difícil a mudança efetiva dos esquemas mas se conseguirmos que elas fiquem menos valentes já significa um ganho extraordinário. Nem sempre a pessoa deprime em decorrência dessas crenças mas quando isso acontece o trabalho deve ter como objetivo atingi-las o máximo possível. Mesmo com a resolução do caso clínico, estes esquemas ficam latentes se não forem tratados adequadamente

12 Plano geral de Tratamento
Avaliação Avaliação cognitiva, comportamental e interpessoal Testes e outras avaliações Avaliação do risco de suicídio Uso de medicação Estabelecimento de objetivos e metas Familiarização ao modelo cognitivo Formulação cognitiva do caso Intervenções comportamentais e cognitivas Prevenção de Recaída Término do tratamento

13 Avaliação cognitiva, comportamental e interpessoal
Déficits e excessos na vida do paciente Além dos sintomas e histórico, como ele interpreta os eventos Distorções específicas dos pensamentos, pressupostos, esquemas negativos e estratégias compensatórias Dificuldades interpessoais, falta de assertividade, perdas de relacionamentos O terapeuta cognitivo não está interessado apenas nos sintomas e na história de vida do paciente, mas também em como ele interpreta os eventos. Damos atenção especial às temáticas cognitivas, às distorções dos pensamentos automáticos e pressupostos, assim como aos eventos vitais que determinaram a construção de esquemas negativos e as estratégias usadas para compensar tais cognições disfuncionais. Comportamentos específicos e dificuldades interpessoais, como perdas de relacionamentos, falta de assertividade e discussões frequentes que pode ter provocado ou contribuído para o desenvolvimento da depressão. Essa avaliação muitas vezes revela a vulnerabilidade do paciente à depressão em razão de perda interpessoal.A partir de crenças nucleares acionadas pela perda, o paciente pode acreditar que seus relacionamentos acabam devido às suas permanentes e globais características pessoais de não ser atraente. Assim constrói o pressuposto que “ninguém nunca vai querer ficar com ele” e de que “está irremediavelmente condenado a ficar só”. Começa a ter comportamentos que vão reforçar suas crenças como constantes queixas e vitimismo se engajando em atividades monótonas, como assistir TV todo dia ou ficar deitado na cama, ou comportamentos beligerantes ou abusivos com os outros. Comportamentos que não trazem recompensa e gratificações o que pode provocar pouca assertividade e outras habilidades sociais. Pode por exemplo comer demais. Muitos pacientes deprimidos não se dão conta de que, apesar de tudo isso, estão obtendo algumas conquistas: falta-lhes o distanciamento necessário para perceberem o que está indo bem em sua vida.

14 Avaliação cognitiva, comportamental e interpessoal
Há vulnerabilidade para a depressão? Como seus comportamentos mostram os déficits que corroboram com seus pensamentos distorcidos Como seus comportamentos os levam a serem beligerantes e abusivos com os outros e assim se isolarem

15 Testes e outras avaliações

16 BDI Inventário de Depressão de Beck
1) (0) Não me sinto triste. (1) Eu me sinto triste. (2) Estou sempre triste e não consigo sair disto. (3) Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar. 2) (0) Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro. (1) Eu me sinto desanimado quanto ao futuro. (2) Acho que nada tenho a esperar. (3) Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar. 3) (0) Não me sinto um fracasso. (1) Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum. (2) Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos. (3) Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.

17 BAI Inventário de Ansiedade de Beck
1. Dormência ou formigamento _Não_ _Levem/___ _Moderadam/ _Gravem/_ 2. Sensação de calor ________ ___________ _________ _________ 3. Tremores nas pernas ________ ___________ _________ _________ 4. Incapaz de relaxar ________ ___________ _________ _________ 5. Medo que aconteça o pior. ________ ___________ _________ _________ 6. Atordoado ou tonto. ________ ___________ _________ _________ 7. Palpitação ou aceleração do coração ____ ___ ___________ _________ _________ 8. Sem equilíbrio. ________ ___________ _________ _________ 9. Aterrorizado. ________ ___________ _________ _________ 10. Nervoso. ________ ___________ _________ _________ 11. Sensação de sufocamento. ________ ___________ _________ _________ 12. Tremores nas mãos. ________ ___________ _________ _________ 13. Trêmulo. ________ ___________ _________ _________ 14. Medo de perder o controle. ________ ___________ _________ _________

18 Escores BDI e BAI Inventário de Depressão de Beck
O inventário de Depressão de Beck consta de 21 afirmativas com escores que variam de 0 a 3 sendo à soma das respostas atribuídos os níveis: mínimo (0-11) leve (12-19) moderado (20-35) grave (36- 63) Inventário de Ansiedade de Beck O inventário de Ansiedade de Beck consta de 21 sintomas de ansiedade que variam de 0 a 3 sendo à soma das respostas atribuídos os níveis: mínimo (0 -10) leve (11-19) moderado (20- 30) grave (31-63)

19 Escala de Ideação Suicida
I.Características de Atitude em Relação a Viver/Morrer 1. Desejo de Viver 0.Moderado a Forte 1.Fraco 2.Nenhum II.Características de Ideação/Desejo Suicida 6. Duração de tempo 0.Períodos breves 1.Períodos mais longos 2.Contínuo (crônico) ou quase contínuo III.Características de Tentativa Ponderada 12. Método: Especificidade/Planejamento 0.Não considerado 1.Considerado, mas detalhes não trabalhados 2.Detalhes trabalhados/bem formulados IV. Atualização da Tentativa Ponderada 18. Preparo Real 0.Nenhum 1.Parcial (por exemplo, juntar comprimidos) 2.Completo(por xemplo:tinha pílulas, lâminas de barbear, revólver carregado) V. Fatores Históricos 22. Técnicas de Suicídio Anteriores 0.Nenhuma 1.Uma 2.Mais de uma

20 BHS 1) Contém 20 afirmações V/F que permitem avaliar a extensão das expectativas negativas do paciente sobre seu futuro imediato e a longo prazo. 2) Cada afirmação é pontuada com 0 ou 1. Das 20 afirmações: 9 são otimistas e 11 pessimistas. 3) Resultado: 0-3= Assintomático 4-8= Médio 9-14= Desesperança moderada 14-20= Desesperança severa

21 Depressão grave Desenvolvimento de uma lista de razões para viver
Cartão de Enfrentamento Minhas razões para viver: Meus filhos me amam e ficariam abalados com minha morte. Outros (pais e amigos) também me amam. Quando não estou deprimido(a), há coisas na vida das quais eu gosto. Quando consigo trabalhar com minha capacidade “normal”, sou um(a) funcionário(a) valorizado(a). Meu médico diz que vou responder ao tratamento e posso estar melhor dentro de algumas semanas.

22 MODELO - CONTRATO TERAPÊUTICO - ANTI-SUICÍDIO
Concordo que, apesar de estar em dor emocional, é importante não desistir da esperança e, em vez disso, continuar a buscar maneiras de melhorar minha vida. Entendo que a terapia às vezes é difícil, mas colaborarei com meu terapeuta para encontrar maneiras de lidar com meus sintomas e meus problemas da vida. Declaro que vale a pena preservar minha vida e não farei nada que a coloque em risco. Percebo que posso ficar tentando me ferir em determinados momentos, mas me refrearei em agir dessa forma. Em momentos de crise emocional, em vez de me isolar, tentarei entrar em contato com o(a) psiquiatra , Psicólogo(a) algum parente ou amigo do local onde moro. Se não conseguir entrar em contato com as pessoas acima, sei que posso ir ao pronto socorro mais próximo de minha residência. Antes de supor que estou desamparado(a) e derrotado(a), tentarei muita das habilidades da terapia cognitiva que aprendi no trabalho com o(a) Psicólogo(a) ..., como relaxar, me acalmar, me envolver em atividades produtivas e prazerosas, fazer anotações no Registro Diário de Pensamentos, escrever em meu próprio diário ou me envolver em distrações agradáveis, como assistir filmes ou ler um bom livro. Se nada disso funcionar, sei que ainda posso contar com minha equipe de apoio. Sei que meu terapeuta está do meu lado, e continuarei a trabalhar sempre com ele(a). Também entendo que ele(a) está tentando me ensinar habilidades e estratégias para ajudar a melhorar minha vida. Usarei essas técnicas, em vez de tentar me ferir. Fui informado(a) de que o(a) meu Psicólogo(a) tentará estar disponível para sessões improvisadas de terapia e entrarei em contato com ele(a) se sentir necessidade. Sou realista o suficiente para saber que todo contato tem furos imprevisíveis, mas eu e meu terapeuta não nos aproveitaremos de tais furos. Em prol de meu bem estar a curto e longo prazo, nós dois prometemos seguir o espírito de compromisso com a vida deste contrato. ____________________________________________________________________ Assinatura da Paciente: Assinatura da Terapeuta

23 Avaliação Uso de medicação Estabelecimento de objetivos e metas Familiarização ao modelo cognitivo Formulação cognitiva do caso

24 Intervenções Comportamentais e Cognitivas

25 Técnicas Comportamentais
Mudança Cognitiva através de mudança Comportamental Início – objetivo: restaurar o funcionamento do paciente ao período anterior à depressão severa. Engajar atenção e interesse, induzindo-o a neutralizar seu isolamento, envolvendo-se em atividades mais construtivas. Acreditam e ele próprio crê não ser mais capaz de realizar atividades antes feitas sem problemas, achando que não voltará a ter mais prazer. Preso em um círculo vicioso = Ineficaz = Desencorajamento = Imobilidade = baixa autoestima Para o terapeuta - tarefa difícil convencê-lo – (não)fraco, inepto ou vazio

26 Mudança Cognitiva através de mudança Comportamental
Demonstrar ao paciente que suas conclusões negativas hipergeneralizadas estavam incorretas. Após mudança de comportamento mostrar que não perdeu suas habilidades de funcionar, mas que seu desencorajamento e pessimismo dificultam mobilizar seus recursos para fazer o esforço necessário. Fonte do problema: Erro Cognitivo: “ser inepto, fraco e desamparado” Importante salientar que as técnicas comportamentais não deixam de trabalhar a cognição do paciente. São pequenos experimentos que farão com que o paciente obtenha maior segurança em voltar a fazer aquilo que sempre fez. Vídeo 11 – Intervenção Comportamental para a anedonia

27 Mudança Cognitiva através de mudança Comportamental
Observa-se que mudanças comportamentais não operam mudanças cognitivas hipervalentes ao mesmo tempo. Ex. uma pessoa que se esforça ao realizar uma atividade pode parecer superar a depressão. Mas poderá manter a crença de incapacidade e concluir que seu desempenho não poderia ser pior. As cognições tendenciosas não são necessariamente alteradas simplesmente com uma mudança de comportamento. A mudança de comportamento é importante para o paciente avaliar empiricamente suas idéias de inadequação e incompetência.

28 Estratégias comportamentais: Monitoração de Atividades
Domínio e Prazer Programação de Atividades Tarefas de Casa Gradativas Ensaio Cognitivo Treino de Assertividade e Dramatização

29 A. Monitoração de Atividades Domínio e Prazer
Pede-se aos pacientes que registrem o que fazem, de hora em hora, e que avaliem cada atividade numa escala que vai até 10, com relação ao Prazer (P) e ao Domínio (D). * As avaliações “p'', mostram o quanto a pessoa encontrou prazer na atividade. * As avaliações “d ", mostram, a partir de como a pessoa se sentiu no momento, o quanto a atividade representou em termos de conquista. *A automonitoração também demonstra a relação entre humor e atividade.

30 Monitoramento de Atividades Planejamento Semanal de Atividades Escreva em cada espaço: 1- Atividade 2- Avaliação do Humor (0-100%) Hora 2ª.feira 3ª.feira 4ª.feira 5ª.feira 6ª.feira sábado domingo 06-07 07-08 08-09 09-10

31 Monitoramento de Atividades Planejamento Semanal de Atividades Escreva em cada espaço: 1- Atividade 2- Avaliação do Humor (0-100%) Hora 2ª.feira 3ª.feira 4ª.feira 5ª.feira 6ª.feira sábado domingo 06-07 Acordei 60 70 30 40 50 07-08 Banho Vestir Deitado 80 08-09 Camin, Café 09-10 Nadar TV Parque Amigo Camin Loja 90

32 Domínio e Prazer Hora 2ª.feira 3ª.feira 4ª.feira 5ª.feira 6ª.feira
sábado domingo 06-07 Acordei 60 D 70 P 30 40 50 07-08 Banho Vestir Deitado 80 08-09 Camin, Café 09-10 Nadar TV Parque Amigo Camin Loja 90

33 B. Programação de atividades: Agenda de atividades Planejamento de ações
O objetivo é aumentar os níveis de atividades e maximizar o Domínio e Prazer. Vantagens: Reduz um aglomerado de tarefas a uma lista exequível Remove a necessidade de tomar decisões repetidas Aumenta a probabilidade de que as atividades sejam realizadas Incentiva um aumento de proporção de atividades satisfatórias Aumenta o senso de controle dos pacientes sobre suas vidas As informações obtidas através desse cronograma podem ser usadas para confrontar pensamentos automáticos negativos.

34 C. Tarefas de Casa Gradativas
Reflete a prática de aumentar a possibilidade de êxito ao se desmembrar as tarefas em passos pequenos e exequíveis, cada um dos quais sendo reforçado em razão do seu próprio mérito. Pode ser usada para ajudar os pacientes a lidar com a inércia e enfrentar situações de ansiedade. Paciente e terapeuta planejam as tarefas com o objetivo de tentar iniciá-las e não a obrigatoriedade de cumprir toda a agenda programada. Ex. leitura de um texto (passo a passo: palavra, frase, parágrafo, página, etc.)

35 D. Ensaio Cognitivo Imaginar o procedimento de uma tarefa a ser realizada na imaginação. Prestando atenção aos detalhes de tal execução, neutraliza a tendência de a mente vaguear. Sistema pré-programado para executar a tarefa. Identificar obstáculos potenciais (cognitivos, comportamentais ou ambientais) que impeçam a realização da tarefa. Ex.: uma paciente com dificuldade de ir à academia de ginástica. Fazer todo o processo na imaginação

36 Dramatização E. Treino Assertivo e Técnicas de Modelagem
Treinamento e ensaio Comportamental Dramatização: papéis representados por paciente e terapeuta com o objetivo de melhorar e entender melhor as relações sociais. Assim procura-se esclarecer cognições autoderrotistas ou interferentes. Ex.: Não ser assertivo para não criar problemas. (discutir em sessão).

37 Técnicas Cognitivas Treinar o paciente a observar e registrar suas
cognições: Definir Pensamento Automático. Demonstrar a relação entre pensamento, afeto e comportamento, usando exemplos específicos. Demonstrar a presença de cognições da experiência recente do paciente. Designar experimentos para o paciente a fim de coletar cognições. Revisar os registros do paciente e fornecer retorno concreto.

38 Situação Pensamentos Automáticos Emoção Resposta Racional Resultado 1-Evento que levou à emoção desagradável 2-Fluxo de Pensamentos 3-Sensações fisiológicas Escreva os pensamentos Automáticos que precederam as Emoções Grau de crença no PA 0 a 100% Especifique Triste, ansioso Com raiva Grau de emoção, de Identifique os erros cognitivos Escreva a resposta racional ao PA Grau de crença na resposta racional, de Especifique o grau de emoções e PA subsequentes, de Descreva as mudanças no comportamento

39 Debate Socrático Quais são as evidências que apoiam essa ideia?
Quais são as evidências contra essa ideia? Existe uma explicação alternativa? Qual é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso? O que é o melhor que poderia acontecer? Qual é o resultado mais realista? Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? O que eu deveria fazer em relação a isso? O que eu diria a um amigo) se ele ou ela estivesse na mesma situação?

40 Pensamentos Automáticos Emoção Resposta Racional Resultado
Situação Pensamentos Automáticos Emoção Resposta Racional Resultado Meu marido resolveu jogar baralho com os amigos na sexta-feira à noite ao invés de ficar comigo. “Sou uma chata. Não é de estranhar que ele queira passar tanto tempo com os amigos. Não sei ainda como não me deixou.” 90% Tristeza, solidão 100% “Às vezes meu marido gosta de sair e jogar com os amigos. Preciso encontrar uma atividade para não implicar tanto com isso.” 30% 40%

41 Estratégias Cognitivas
Técnica de Distração Contagem de Pensamento Estas técnicas são apresentadas ao paciente como uma maneira de reduzir o tempo despendido com ruminações, que levam a um aumento da perturbação. São úteis no início do tratamento. Não produzem uma mudança cognitiva fundamental, mas ao reduzirem a frequência dos pensamentos depressivos, levam à melhora do humor.

42 A. Técnicas de Distração:
* Enfoque no Objeto: os pacientes são instruídos a concentrar a atenção em um objeto, descrevendo-o para si mesmos com o máximo de detalhes possíveis. * Percepção Sensorial: pacientes instruídos a se concentrarem no ambiente ao seu redor de forma global, utilizando a visão, a audição, o paladar, o tato e o olfato. * Exercícios Mentais: pacientes são instruídos a contagem regressiva a partir de 1000 em sete segundos, ou pensando em animais começando com cada letra do alfabeto. Qualquer atividade mental que ocupe a atenção. * Lembranças e fantasias agradáveis: lembranças nítidas de prazeres passados (por ex.: Férias divertidas), fantasias (por ex.: o que fariam se ganhassem na loteria). * Atividades que ocupam a atenção: selecionar atividades que ocupem a mente, como por exemplo, quebra-cabeças, palavras cruzadas, etc.

43 B. Contagem de Pensamentos
Destina-se a promover o distanciamento dos pensamentos negativos. O paciente aprende a registrar a ocorrência dos pensamentos automáticos negativos, e a deixá-Ios de lado em vez de permitir que eles determinem seu humor. Vídeo 12 – Desenvolvendo a autoestima

44 Transtorno BIPOLAR I Transtorno BIPOLAR II Transtorno CICLOTÍMICO
A Bipolaridade compreende uma mescla de transtornos afetivos, possivelmente relacionados com depressão unipolar, mas envolvendo graus variados de agitação, euforia, impulsividade, irritabilidade e ideação psicótica. É uma doença mental grave, crônica, recorrente e incapacitante; Envolve graus variados de agitação, euforia, impulsividade, irritabilidade e ideação psicótica (mania/hipomania) e também episódios de humor muito baixo e desespero (depressão); A maioria dos pacientes com TAB inicia a doença com um episódio depressivo; É uma doença mental grave, crônica, recorrente e incapacitante; Envolve graus variados de agitação, euforia, impulsividade, irritabilidade e ideação psicótica (mania/hipomania) e também episódios de humor muito baixo e desespero (depressão); A maioria dos pacientes com TAB inicia a doença com um episódio depressivo; Os avanços dos sintomas podem ser precipitados pelo ambiente, fatores orgânicos, idiopáticos (do próprio transtorno) e por estressores psicossociais; Aproximadamente 25% das pessoas com TAB I (Weissman et al., 1988) e até 60% dos que têm TAB II tentam suicídio durante a evolução da doença (Jurema et al., 2000). Causada por fatores hereditários; nível crítico de estresse cotidiano (incluindo discórdia familiar); estilos cognitivos. Classificam-se como do tipo I quando os episódios de mania e depressão se intercalam em períodos de 15 em 15 dias e do tipo II quando há depressão e pelo menos 1 episódio de mania ou hipomania e o ciclotímico que seria dentro do espectro o bipolar crônico Transtorno BIPOLAR I Transtorno BIPOLAR II Transtorno CICLOTÍMICO

45 Vídeo 02 – Engajando um paciente com TB

46 4 dias 1 semana 4 dias de hipomania ou mania e duas semanas de depressão

47 Os episódios Maníacos ou hipomaníacos se caracterizam por: humor eufórico ou irritável anormal por pelo menos 1 semana, grandiosidade; relatos subjetivos de necessidade de muito pouco sono durante dias; pressão por falar; Fuga de idéias e pensamentos que voam; grande desorganização e distratibilidade; envolvimento excessivo em atividades dirigidas a objetivos; busca por grande estimulação, comportamento hedonista (prazer como único objetivo) e viciosos. Resiste em tomar medicamentos; Hiperatividade, impulsividade e comportamento promíscuo; Fala excessiva (logorréia) e muitas idéias ao mesmo tempo Acredita ser capaz de realizar atos inimagináveis; Relata ter várias habilidades; Gasta seu dinheiro em excesso e de forma descontrolada; Abusa de drogas e álcool; Isolamento da família e amigos.

48 Comorbidades Abuso de substâncias Transtornos de Ansiedade
Transtornos de Personalidade

49 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR Terapia Cognitivo-Comportamental
TRATAMENTOS Farmacoterapia Terapia Cognitivo-Comportamental Não elimina completamente recorrências de mania ou depressão, mas pode diminuir a freqüência, a duração e a gravidade dos episódios maníacos e depressivos , reduzindo o sofrimento do paciente, a hospitalização e o custo melhorando seu funcionamento psicossocial, (Baastrup e Schou, 1967)

50 LÍTIO Poderoso protetor contra a ameaça de suicídio (Isometsã, 1993);
Agente de 1ª linha no tratamento da mania, tanto nos episódios agudos como para prevenir futuras ocorrências (Bauer et al.,1999). Aumento do lítio provoca insuficiência renal, tireóide e cardíaca  Fazer controle com exame de função renal (uréia, creatinina, t3, t4, TSH) semanal, quinzenal, mensal e trimestral – 0,8 a 1,2 eg/l (normal)

51 Ácido valpróico (Depakote) (estabilizador de humor) Pode ser muito útil no tratamento de mania mista e de ciclagem rápida (Walden, Normann, 1998). Muitas vezes são usados em combinação com o lítio (Solomon et al., 1998)

52 Anticonvulsivantes: Carbamazepina (Tegretol) Lamotrigina (Lamictal) Topiramato (Topamax) Medicações antidepressivas Medicações antipsicóticas

53  Tratamento com TCC Enfatiza identificar precocemente episódios hipomaníacos e depressivos, Estratégias para lidar com esses episódios; Regularizar sono, alimentação e níveis de atividade do paciente, Reduzir a vulnerabilidade do paciente a exposição e a situações disparadoras (Palmer, Williams & Adams, 1994) Vídeo 13 – Reduzindo a Grandiosidade

54 Aumento da aderência à psicofarmacoterapia
 Objetivos Capacitar com habilidades para modular suas reações subjetivas ao estresse (Beck et al., 1979) Fortalecer auto estima e diminuir a oscilação do afeto em relação aos eventos da vida (Jacobs, 1982) Aumento da aderência à psicofarmacoterapia Reconhecer as diferenças entre o bom humor normal e os primeiros sinais de alerta da mania Pensar e agir mais sistemática e metodicamente para contrabalançar a impulsividade maníaca e a distração

55 Estratégias cognitivo-comportamentais para modificar atitudes negativas com relação a tomar as medicações: Psicoeducação tanto do transtorno quanto da medicação 2) Análise das vantagens e desvantagens de tomar a medicação 3) Métodos de controle de estímulos para lembrar da medicação (desenvolver planos, lembretes e estratégias)

56 Crenças comuns sobre a Medicação
“Tomar (medicação) vai eliminar minha identidade e me tornar alguém que eu não reconheço.” “...vai me tornar sem graça e sem vida.” “... vai significar que eu nunca vou ser normal.” “... é vergonhoso e os outros vão me julgar e rejeitar quando souberem.” “Estou me sentindo melhor, posso me livrar da medicação.” “Se não estou me sentindo melhor, devo abandonar toda a medicação de uma só vez.” “Se estou me sentindo (pior ou melhor), deve ser a medicação.”

57 TCC e Farmacoterapia Busque o fundo de verdade nas crenças problemáticas do paciente. Não precisamos desconsiderar totalmente suas crenças Se ele se beneficia da medicação, enfatize que ainda tem que adquirir habilidades de coping que a TCC lhe dará Cuidado com o paciente medicado que não sente melhor autoeficácia (dando todo o crédito à medicação)

58 Teste a realidade de Pensamentos Hiperativos
RPD Identifique os tipos de pensamentos arriscados, hipomaníacos “Sou invencível” “Tudo vai dar certo de algum jeito” “Tenho que agir de acordo com os meus sentimentos” Substitua-os por: Planejamento cuidadoso Análise dos prós e contras Revisão das experiências anteriores

59 Teste a realidade de Pensamentos Hiperativos
Experimentos Comportamentais Resista à tentação e veja com se sente depois Faça um “estudo piloto” antes de agir Faça previsões e as compare com os resultados reais Classifique os “graus de risco” relacionados a cada pensamento Vídeo 14 – Usando um sistema de Alerta Precoce

60 Teste a realidade de Pensamentos Hiperativos
Role-Playing reverso Advogado do diabo Debate paradoxal Compare o pensamento atual hiperexcitado com exemplos anteriores de pensamento modulado

61 Module o afeto Relaxamento e controle da respiração
Classificar a intensidade da emoção Ensinar o paciente a observar e documentar pensamentos e comportamentos que acompanham os sentimentos extremos Vá atrás dos esquemas que influenciam esses pensamentos e comportamentos Ensinar aos pacientes como resistir contra agir impulsivamente com suas emoções. Institua um período de espera Ajudar o paciente a gerar e usar imagens agradáveis Evocar memórias específicas e agradáveis

62 Contrabalance a Distração e a Desorganização
Faça afirmações resumidas na sessão Faça o paciente tomar notas na sessão Complete as tarefas antes de começar novas Crie auto afirmações que encorajem o foco

63 Reduza a Impulsividade e a Hiperatividade
Programa de atividades: Priorize as atividades Corte 10% e em vez disso durma Use um período de espera reflexiva entre pensamentos e ações, e entre as emoções e as ações Nunca tome grandes decisões na vida quando as emoções estão mais intensas

64 Reduza a Impulsividade e a Hiperatividade
Modificações na comunicação Faça mais “sentar e ouvir” Faça menos “ficar em pé e falar” Não se retraia ou desligue Não domine a conversa Não se comunique com os outros no meio da noite Controle de estímulos Identifique as situações de alto risco Evite-as e substitua-as por outras atividades

65 Reduza a Impulsividade e a Hiperatividade
Substitua padrões arriscados de pensamento por: Planejamento cuidadoso Análise dos prós e contras Revisão de experiências anteriores para aprender lições Aborde as Crenças Disfuncionais “Quanto mais intensamente eu sinto algo, mais preciso tomar uma atitude a esse respeito, o quanto antes melhor.” “Quanto mais intensamente eu sinto algo, mais válidos devem ser meus sentimentos, e mais os outros vão me entender.” “Quanto mais intensamente eu me sinto mal, mais os outros são obrigados a me ajudar e ignorar minha atuação.”

66 Reduza a Impulsividade e a Hiperatividade
Consulte pelo menos 2 outras pessoas Terapeuta, cônjuge, pai/mãe, amigo Não aja até conseguir feedback Preveja as possíveis consequências Imagine o que poderia dar errado Visualize as piores hipóteses Valorize ser: “O Senhor de seus impulsos” Vídeo 18 – Promovendo a Adesão

67 A família e o paciente Bipolar
Famílias que exibem alta emoção expressa podem exacerbar os sintomas de seus membros bipolares O paciente bipolar (especialmente quando em mania) pode transtornar muito a vida dos outros familiares O terapeuta deve permitir que a família o eduque sobre o efeito do Transtorno Bipolar em suas vidas

68 A família e o paciente Bipolar
É importante avaliar e modificar as interpretações malévolas que os pacientes bipolares e suas famílias com frequência fazem do comportamento uns dos outros A aquisição de habilidades de solução de problemas e comunicação são parte fundamental do trabalho com pacientes bipolares e suas famílias

69 Estigma, perda e Aceitação
Perdas múltiplas de quem sofre um transtorno psiquiátrico Reduza o estigma de “dentro para fora” Ajude o paciente a definir-se de diversas formas (por ex.: seus valores e seus interesses) e não por seu diagnóstico Ajude o paciente a pesar os prós e os contras de revelar sua doença a outras pessoas importantes em sua vida Ajude o paciente a viver, amar e competir no mundo, como qualquer outra pessoa

70 BIBLIOGRAFIA Aaron T. Beck, A.John Rush, Brian F.Shaw, Gary Emery – Terapia da Depressão – Artmed Cory F.Newman, Robert L.Leahy, Aaron T. Back – Transtorno Bipolar-Tratamento pelo Terapia Cognitiva - Roca Daniel J. Carlat – Entrevista Psiquiátrica – Artmed David H. Barlow – Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos - Artmed Dorothy Stubbe – Psiquiatria da Infância e Adolescência – Artmed;

71 BIBLIOGRAFIA K. Hawton, P.M. Salkovskis, J.Kirk e D.M. Clark – Terapia Cognitivo-Comportamental para Problemas Psiquiátricos – Um Guia Prático – Martins Fontes Paulo Knapp & Colaboradores – Terapia Cognitivo Comportamental na Prática Psiquiátrica - Artmed; Robert D. Friedberg, Jéssica M. McClure - A Prática Clínica de Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes –– Artmed; Táki A. Cordás, Ricardo Alberto Moreno – Condutas em Psiquiatria - Artmed

72 OBRIGADA PELA ATENÇÃO