NEONATOLOGIA.

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1 NEONATOLOGIA

2 Introdução e Conceito A neonatologia é um dos ramos da medicina mais importantes e significativos, pois se dedica ao cuidado e à proteção das crianças recém-nascidas. Neonatologia (do latim: ne(o) – novo; nat(o) – nascimento e logia – estudo), é o ramo da Pediatria que se ocupa das crianças desde o nascimento até aos 28 dias de idade (quando as crianças deixam de ser recém-nascidos passam a ser lactentes). Considera-se que o tempo, desde o nascimento até os primeiros meses é extremamente importante para o desenvolvimento adequado de uma criança, pelo qual deve se aplicado de maneira imediata e segura todos os tratamentos e cuidados necessários para que ela possa levar adiante uma vida plena.

3 Está relacionada com a pediatria, pois é exercida por médicos pediatras especializados em problemas e questões típicas de crianças recém-nascidas. O tratamento de recém-nascidos é feito por uma equipe multidisciplinar, envolvendo neonatologista, fisioterapeuta, enfermeiro, fonoaudiólogo, entre outros profissionais Pierre Budin, obstetra de origem francesa é considerado o pai da Neonatologia. Foi o primeiro a escrever um livro (1892) sobre lactentes nascidos de parto prematuro e classificou as crianças em pequenas e grandes para a idade gestacional.

4 A neonatologia costuma ser desenvolvida dentro de hospitais e não em ambulatórios, pois requer atendimento desde o momento em que o bebê nasce em um hospital ou clínica privada. Quando a criança recebe alta passa a receber atendimento da pediatria, que é o ramo da medicina que pode ser exercido em espaços ambulatórios. Isto quer dizer que a neonatologia se ocupa das primeiras horas de vida do bebê, aquelas que são consideradas cruciais para determinar e observar possíveis complicações futuras.

5 É uma área que não tem nada a ver com doenças ou condições de complicação de saúde. (como existem em outras áreas, como a traumatologia). Isto acontece devido a todos os recém-nascidos serem atendidos para cuidar e supervisionar seus sinais vitais nas primeiras horas: determinar se o ritmo cardíaco está correto, a respiração, o funcionamento geral dos órgãos, etc.

6 Estas são algumas das tarefas realizadas pelos especialistas e que contam com uma aparelhagem bem complexa, pois tratam de órgãos muito pequenos e que devem ser supervisionados e controlados 24 horas por dia. Muitas vezes a área da neonatologia lida com situações de complexidade, por exemplo, no caso de bebês prematuros (que devem ser colocados em incubadora) ou no caso de bebês que sofrem complicações mais severas e que devem permanecer em cuidado por um período de tempo mais extenso do que o normal.

7 ESCALA DE APGAR Em 1953 a Dra. Virginia Apgar divulgou no meio científico a sua escala para avaliação do grau de asfixia neonatal e de adaptação á vida extra uterina (Escala de Apgar). Consiste na avaliação de 5 itens do exame físico do recém-nascido, com 1, 5 e 10 minutos de vida. Os aspectos avaliados são: freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. Para cada um dos 5 itens é atribuída uma nota de 0 a 2. Somam-se as notas de cada item e temos o total, que pode dar uma nota mínima de 0 e máxima de 10.

8 Uma nota de 8 a 10, presente em cerca de 90% dos recém-nascidos significa que o bebê nasceu em ótimas condições. Uma nota 7 significa que o bebê teve uma dificuldade leve. De 4 a 6, traduz uma dificuldade de grau moderado, e de 0 a 3 uma dificuldade de ordem grave. Se estas dificuldades persistirem durante alguns minutos sem tratamento, pode levar a alterações metabólicas no organismo do bebê gerando uma situação potencialmente perigosa, a chamada anóxia (falta de oxigenação). O boletim Apgar de primeiro minuto é considerado como um diagnóstico da situação presente, índice que pode traduzir sinal de asfixia e da necessidade de ventilação mecânica. Já o Apgar de quinto minuto e o de décimo minuto são considerados mais acurados, levando ao prognóstico da saúde neurológica da criança (seqüela neurológica ou morte).

9 Tabela para a realização da Escala de Apgar:

10 Classificação do RN A classificação do RN, em um serviço de Neonatologia é de grande importância pois possibilita sua codificação e posterior avaliação quanto ao risco de mortalidade e morbidade, sendo fundamental para uma assistência adequada. Definições: Recém-nascido: é a criança nos primeiros 28 dias de vida Período Perinatal: da 28a semana de gestação (1.000g) até o 7o dia completo de vida. Período Neonatal: intervalo de vida do nascimento ao 28 dia de vida.

11 De acordo com o peso de nascimento:
Classificações: De acordo com o peso de nascimento: - RN baixo peso: RN com peso < 2.500g - RN muito baixo peso: RN com < 1.500g - RN de muito muito baixo peso: RN com < 1.000g De acordo com a idade gestacional (IG): - RN Pré-termo: são todas as crianças nascidas vivas antes da 38 a semana de gestação, ou seja até 37 semanas e seis dias (265 dias), segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP, 1970). Segundo a OMS, porém, é todo aquele que nasce antes da 37 a semana. - RN a Termo: são todas as crianças nascidas vivas entre 38 a 41 semanas e 6 dias (266 a 293 dias) (AAP) - RN Pós-termo: são todas as crianças nascidas vivas com 42 semanas ou mais (294 dias em diante)

12 De acordo com o crescimento intra-uterino (A classificação do estado nutricional é feita associando-se idade gestacional (IG) com o peso de nascimento (PN) e utilizando-se a curva de Lubchenco (a mais usada), ainda as curva de Usher ou de Alexander, pode-se classificar os RNs em 3 categorias): GIG: Grande para a idade gestacional (peso acima do percentil 90) PIG: Pequeno para a idade gestacional (peso abaixo do percentil 10) AIG: Adequado para a idade gestacional (peso entre percentil 10 e percentil 90)

13 Método de Capurro Cálculo da Idade Gestacional, através do exame físico do RN O método de Capurro é mais uma maneira de se avaliar a idade gestacional de um neonato. Este método funciona avaliando 5 fatores somáticos e 2 fatores neurológicos. Porém a avaliação desse valores em crianças deprimidas, doentes e ou de difícil acesso, fica limitada as variáveis somáticas.

14 Capurro somático (+204) Pode ser realizado na sala de parto
– FORMAÇÃO DO MAMILO  5, 10, 15 – TEXTURA DA PELE  5, 10, 15, 20 – FORMA DA ORELHA  8, 16, 24 – GLÂNDULA MAMÁRIA  5, 10, 15 – PREGAS PLANTARES  5, 10, 15, 20 Capurro neurológico (+200) Excluir o ítem Formação do mamilo e acrescentar: – SINAL DO CACHECOL OU MANOBRA DO XALE  0, 6, 12, 18 – POSIÇÃO DA CABEÇA   0, 4, 8, 12

15 O que escolher: Parto Normal ou Cesárea?
O parto normal, na maioria dos casos, é melhor para a mãe e para o bebê porque além da recuperação ser mais rápida, permitindo que a mãe possa cuidar logo do bebê e sem dor, o risco de infecção da mãe é menor porque há menos sangramento e o bebê também tem menos risco de apresentar problemas respiratórios. No entanto, a cesariana pode ser a melhor opção de parto em caso de gravidez de gêmeos, quando o bebê é muito grande ou está na posição de sentado, ou nos casos em que há problemas como suspeita de descolamento da placenta ou restrição de crescimento do bebê, por exemplo.

16 Diferenças entre parto normal e cesárea
O parto normal e a cesariana variam entre si relativamente ao trabalho de parto e ao período pós-parto. Por isso, veja na seguinte tabela as principais diferenças entre parto normal e cesárea.

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18 Nos casos de parto normal, geralmente a mãe pode levantar logo para cuidar do bebê, não tem dor após o parto e os partos futuros são mais fáceis, duram menos tempo e a dor ainda é menor, enquanto que na cesárea, a mulher só pode levantar entre 6 e 12 horas depois do parto, tem dores e os partos futuros de cesariana são mais complicados. A mulher pode não sentir dor durante o parto normal caso receba anestesia peridural, que é um tipo de anestesia que é dada no fundo das costas para que a mulher não sinta dor durante o trabalho de parto e que não prejudica o bebê. Nos casos de parto normal, em que a mulher não quer receber anestesia, este tem o nome de parto natural, e a mulher pode adotar algumas estratégias para aliviar a dor como mudar de posição ou controlar a respiração, por exemplo .

19 A cesárea está indicada nos seguintes casos:
Gravidez de gêmeos; Sofrimento fetal agudo; Bebês muito grandes, acima de g; Bebê na posição transversal ou sentado; Placenta prévia, descolamento prematuro da placenta ou posição anormal do cordão umbilical; Malformações congênitas; Problemas maternos como AIDS, herpes genital, doenças cardiovasculares ou pulmonares graves ou doença inflamatória intestinal, por exemplo; Realização de duas cesarianas anteriores. Além disso, a cesariana também está indicada quando se tenta induzir o trabalho de parto através de remédios ou de instrumentos médicos como fórceps, por exemplo, e não se consegue.

20 PARTO HUMANIZADO O que é o parto humanizado?
O parto humanizado é um parto em que a grávida tem controle e decisão sobre todos os aspetos do trabalho de parto como posição, local do parto, anestesia ou presença de familiares, por exemplo, e onde o obstetra e a equipe estão presentes para colocar em prática as decisões e vontades da gestante, tendo em consideração a sua segurança e saúde e a do bebê. Desta forma, no parto humanizado, a grávida decide se quer um parto normal ou cesárea, anestesia, na cama ou na água, por exemplo, cabendo apenas à equipe médica respeitar essas decisões, desde que não coloquem em risco a mãe e o bebê

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22 Como é um parto humanizado
O parto humanizado é uma forma mais natural de dar à luz que permite à mulher ter controle sobre qual a posição em que se sente mais confortável para ter o bebê, se quer ter o bebê na piscina ou na cama, e todos os outros detalhes da evolução do seu parto como o tipo de anestesia ou a presença de familiares, por exemplo. Durante um parto humanizado, o obstetra e a sua equipe precisam estar disponíveis para garantir a segurança da mãe e do bebê mesmo quando a grávida deseja pouca ou nenhuma intervenção médica no parto. Além disso, mesmo que o parto tenha que ser feito por cesárea, a gestante pode ter um parto humanizado desde que a equipe médica garanta o conforto e a tranquilidade da grávida durante a cirurgia e o contato imediato entre a mãe e o bebê após o nascimento.

23 Desvantagens do parto humanizado
A principal vantagem do parto humanizado é tornar o momento do parto numa experiência agradável, confortável e tranquila para a mãe e para o bebê. Assim, num parto humanizado, o nível de estresse é reduzido, com benefícios para a mãe e para o bebê, porque a mulher não precisa ficar deitada na cama se não quiser, e pode decidir o que quer que seja feito no quarto, como ouvir música, andar, fazer ginástica e, inclusive, a forma de reduzir a dor. Além disso, o parto humanizado privilegia o vínculo entre a mãe e o bebê, mesmo no caso de uma cesárea, a participação do pai, pretendendo reduzir o risco de depressão pós-parto e facilitando o início do processo de amamentação, por exemplo. Desvantagens do parto humanizado Não existem desvantagens num parto humanizado porque em qualquer situação é garantida a segurança da mãe e do bebê, de forma a que a experiência do parto seja agradável e pouco traumática para a família e para o bebê que vai nascer. Desta forma, o parto humanizado não está contraindicado para qualquer tipo de gravidez pois é um direito da mulher ter a experiência mais confortável durante sua gestação.

24 Porque é proibido ter um parto humanizado em casa?
O parto não deve ser feito em casa porque mesmo quando todas as condições para o parto normal pareçam estar presentes, durante o trabalho de parto, podem surgir situações de emergência em que é necessário a presença de um médico ou de material específico para salvar a vida do bebê ou mesmo da mãe.

25 Cuidados e procedimentos de enfermagem no pré e pós parto
Não existe regra para o acompanhamento da mulher no trabalho de parto, porém são imprescindíveis condições minimamente adequadas para prestar uma assistência à mulher no trabalho de parto, parto e puerpério. A gestação, parto e puerpério são eventos únicos que integram a vivência reprodutiva de homens e mulheres e constituem uma experiência humana das mais significativas, com forte potencial positivo e enriquecedor para todos que dela participam

26 O local do nascimento deve ser um ambiente agradável, acolhedor que propicie a mulher conforto e segurança. É necessário que os profissionais mantenham o diálogo com a mulher e seu acompanhante, durante qualquer procedimento realizado durante o trabalho de parto e parto, incentivando-os, orientando-os e esclarecendo-lhes as dúvidas e seus temores (humanização). Os profissionais que atendem partos devem ter como objetivo principal obter ao fim da gestação, um recém-nascido saudável, com plena potencialidade para o desenvolvimento biológico e psicossocial futuro; e também uma mulher/mãe com saúde e não traumatizada pelo processo de nascimento que acabou de experimentar .

27 Ao admitir uma gestante em trabalho de parto devem ser tomadas medidas para que se obtenha um parto seguro e tranquilo tais como: anamnese, diagnóstico de trabalho de parto, exame clínico, exame obstétrico, vigilância da vitabilidade fetal, início do partograma. Deve-se atentar para os sinais de alerta como perda de líquido, sangramento uterino, contrações eficientes a cada 5 minutos, diminuição dos movimentos fetais

28 Pré parto Exames: Portaria MS nº 569, de 1º de junho de 2000, a realização do exame VDRL para todas as gestantes internadas (parto ou aborto) Realização do teste rápido do HIV para as gestantes com exame anterior a mais de 3 meses

29 Controle de sinais vitais maternos (freqüência cardíaca, pressão arterial e temperatura): no momento da admissão e a cada 60 minutos Higiene da parturiente: Durante o trabalho de parto, a gestante perde secreções pela vagina e freqüentemente apresenta sudorese, devendo ser estimulada a se higienizar. Além disso, a sensação de relaxamento físico e mental após um banho pode contribuir para o bem estar das gestantes. Dieta: na fase ativa do trabalho de parto, os alimentos sólidos devem ser suspensos, sendo permitido, para as gestantes de baixo risco, a ingestão de líquidos (água, suco de frutas sem polpa, chá, café, refrigerante).

30 As gestantes de maior risco para procedimentos anestésicos (obesas, diabéticas, com vias aéreas de difícil acesso) ou para parto cirúrgico devem permanecer em jejum durante todo o trabalho de parto, evitando-se inclusive a ingestão de líquidos. Posição de parturiente: Salvo raras exceções, a parturiente não deve ser obrigada a permanecer no leito. Deambular, sentar e deitar são condições que a gestante pode adotar no trabalho de parto de acordo com a sua preferência.

31 Partograma O partograma é um gráfico onde são anotadas  a progressão do trabalho de parto e as condições da mãe e do feto. É um instrumento da moderna obstetrícia, que associa a simplicidade do manejo a uma utilidade prática sem precedentes. Quando usado corretamente, permite o acompanhamento preciso do trabalho de parto e final da gestação. Nele pode-se acompanhar a evolução, documentar, diagnosticar alterações e também indicar a tomada de decisões apropriadas. Os parâmetros que são avaliados servem como uma base para as intervenções: Ausculta dos batimentos cardíacos fetais, integridade da bolsa, características do líquido amniótico, dilatação do colo, descida e apresentação, frequência das contrações e medicamentos e líquidos administrados.

32 Como é realizado? No partograma, cada divisória irá corresponder a uma hora na abscissa (determinado de eixo X) e a um centímetro de dilatação cervical e de descida (eixo y). Na fase ativa do parto, inicia-se as marcações. - Fase ativa: duas a três contrações eficientes em 10 minutos com dilatação cervical mínima de 3 cm. Importância do Partograma A utilização do partograma apresenta-se como uma excelente ferramenta, extremamente barata, de fácil utilização e apresentação gráfica para anotação da evolução do trabalho de parto, não devendo ser o seu uso desestimulado.

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34 Uso da Ocitocina: diluir 10 U em 1000 ml de SG5% em bomba de infusão
Toques vaginais: a cada hora nas primeiras três horas, e a cada 2 horas no período subseqüente. Uso da Ocitocina: diluir 10 U em 1000 ml de SG5% em bomba de infusão Suspender: Mais de 5 contrações em 10 min Contrações com duração maior que 1 min Desaceleração nos BCfs

35 Pós Parto O puerpério é a fase pós parto, ou seja, após o nascimento do bebê, também conhecido como 4º período ou período de Greenberg. O período de Greenberg inicia-se após a dequitação da placenta e termina após há primeira hora pós parto. Classificação do Puerpério: - Puerpério imediato (do 1º ao 10º dia). - Puerpério tardio (do 10º ao 45º dia). - Puerpério remoto (além do 45º dia, até retornar a função reprodutiva da mulher).

36 Sinais e Sintomas no Puerpério Imediato:
Cansaço. Sono. Fome. Fraqueza. Bradicardia. Hipotensão. Hipotermia. Calafrio. Poliúria ou retenção urinária. Cólica. Involução uterina. Dor na ferida operatória ou episiorrafia. Loquiação (Perda de sangue, muco e tecido via vaginal).

37 Tipos de Lóquios: Lóquio vermelho (rubra – até 3º dia). Lóquio serosanguinolento (fusca – 3º a 10º dia). Lóquio amarelo (flava – 10º ao 20º dia). Lóquio alvos (alba – a partir do 21º dia). Obs: Os sinais e sintomas irão depender de cada organismo que se manifesta e reage de forma diferente.

38 Assistência de Enfermagem no Puerpério Imediato:
Orientar a puérpera sobre a importância da recuperação pós parto. Proporcionar um ambiente tranquilo (Indicado: Sala de Recuperação Pós Parto ou Pós Anestésica). Oferer um cobertor para aquecê-la. Trocar a camisola e/ou roupa de cama se úmidas ou sujas de sangue. Instalar monitorização cardíaca na primeira hora pós parto (se necessário).

39 Controlar os SSVV (Sinais Vitais) a cada 30 minutos.
Observar loquiação rigorosamente através de forro branco. Acompanhar a involução uterina: palpar o globo de segurança de Pinard (fundo do útero), observando a consistência (contraído ou amolecido) e a altura (acima ou abaixo da cicatriz umbilical). Se caso o útero permanecer amolecido (hipotonia) e/ou acima da cicatriz umbilical chamar o médico ou enfermeira obstétrica para avaliação imediata. Preparar e administrar cuidadosamente as drogas prescritas pelo médico, como: ocitocina (estimula a contração uterina e diminui sangramento vaginal), analgésico (diminuir a dor), anti-inflamatório (evitar inflamação/dor devido ferida operatória ou episiorrafia), antibiótico (prevenir infecções ou tratar a existente), sulfato ferroso (reposição de ferro devido perdas sanguíneas) e outros se necessário. Realizar a coleta de exames laboratoriais, como por exemplo, o hemograma quando sangramento vaginal aumentado. Ofertar hidratação oral e dieta somente quando bem acordada e liberação médica.

40 Atentar-se aos sinais e sintomas como: palidez, sudorese, sangramento excessivo, sonolência, pois a paciente pode ter um choque hipovolêmico em questão de segundos. Observar presença de hematoma e/ou edema na ferida operatória ou episiorrafia, comunicando o obstetra. pois a mesmo pode causar sérias complicações. A amamentação nesse período ocorre quando protocolo da Instituição ser alojamento conjunto, caso contrario o RN (Recém Nascido) será encaminhado ao berçário.  Em caso de cesariana, observar o débito urinário pelo coletor de urina, registrando volume e aspecto. A puérpera só será liberada para o quarto após 2 horas de observação clínica e reavaliação do médico obstetra ou anestesista. Realizar anotação de enfermagem, não esquecendo de colocar sobre a infusão de medicamentos, involução uterina, loquiação, sinais vitais e principalmente intercorrência.       Obs: Atentar-se e controlar rigorosamente a infusão de ocitocina, pois a mesmo pode causar sérias complicações. A amamentação nesse período ocorre quando protocolo da Instituição ser alojamento conjunto, caso contrario o RN (Recém Nascido) será encaminhado ao berçário. 

41 Aleitamento Materno A mulher se prepara para a amamentar ao mesmo tempo em que ela se prepara para a maternidade. A amamentação é um dos cuidados importantes para a mulher-mãe e seu bebê. É muito importante que a mulher busque informações e também converse sobre amamentação com outras mulheres, com profissionais especializados em aleitamento materno e outras pessoas. Ela deve ficar atenta porque a experiência com a amamentação costuma ser diferente entre as mulheres, algumas passam por dificuldades iniciais, enquanto outras não encontram problemas. A amamentação é muito influenciada pela condição emocional da mulher e pela sociedade em que ela vive. Por isso, o apoio do companheiro, da família, dos profissionais de saúde, enfim, de toda a sociedade é fundamental para que a amamentação ocorra sem complicações. Todos devem se informar e tirar as dúvidas antes e durante a amamentação .

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44 E o preparo dos seios? Durante a gestação a natureza prepara o seio para a amamentação. Ocorrem modificações naturais (fisiológicas) no organismo da mulher desde a gestação, preparando para a fase da amamentação: as mamas ficam maiores, as aréolas (parte escura da mama) tornam-se mais escuras e resistentes pela ação dos hormônios. O que fazer? Se for possível exponha o seio ao sol da manhã (até 10 h) por 15 minutos e use sutiã confortável, preferindo o de algodão. O que não fazer? Não faça pressão sobre a mama para verificar se está saindo leite. Não utilize cremes e pomadas na parte escura da mama (aréola e mamilo

45 Mas o leite humano é muito mais do que isso...
É a alimentação ideal para todas as crianças. O leite humano por sua composição de nutrientes é considerado um alimento completo e suficiente para garantir o crescimento e desenvolvimento saudável do bebê durante os primeiros 2 anos de vida. É um alimento de fácil e rápida digestão, completamente assimilado pelo organismo infantil. Mas o leite humano é muito mais do que isso... Ele possui componentes e mecanismos capazes de proteger a criança de várias doenças. É um simbiótico: uma fonte natural de lactobacilos, bífidobactérias e oligossacarídios. Nenhum outro alimento oferece as características imunológicas do leite humano. A mãe fornece ao filho componentes protetores, através da placenta e do seu leite, enquanto o sistema de defesa do bebê amadurece.

46 Além disso... A amamentação favorece o vínculo mãe-filho e facilita o desenvolvimento emocional, cognitivo e do sistema nervoso. O leite humano é um alimento inimitável devido a sua complexa composição e o único que pode ser oferecido direto de mãe para filho. Por todos estes motivos... A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que as crianças sejam alimentadas exclusivamente com leite materno nos primeiros seis meses de vida e que, a partir de então, a amamentação seja mantida por dois anos ou mais, juntamente com o uso de alimentos complementares adequados.

47 Momento de afeto entre a mãe e o bebê que
A Primeira Mamada Momento de afeto entre a mãe e o bebê que os ajuda a alcançarem a amamentação ótima. É indicado que ainda na sala de parto, nos primeiros minutos das primeiras horas de vida, aconteça a primeira ida ao seio materno. É nesse momento com o contato pele a pele, o toque suave do corpo do bebê sobre o da mãe e em especial sobre o peito, estimulam na mulher a liberação de um hormônio (ocitocina) começando assim a descida do leite e também a contração uterina. O leite nos primeiros dias pós-parto é chamado de colostro. Nele os fatores que protegem contra doenças estão em grande quantidade, funcionando como a primeira vacina para o bebê.

48 O bebê tem hora certa para mamar?
Nos primeiros dias o bebê mama freqüentemente. O intervalo entre as mamadas costuma ser curto e irregular, porque o bebê está se adaptando e ainda suga lentamente. Com a continuação da amamentação, o bebê começa a sugar com maior eficiência, retirando maior volume de leite. Isso fará com que o bebê fique satisfeito por mais tempo e, conseqüentemente, o intervalo entre mamadas será maior, seguindo o ritmo de cada criança. Porque cada uma tem o seu próprio ritmo e por isso não devemos marcar o tempo de duração da mamada. Aos poucos a mulher vai conhecendo o seu bebê e percebendo o seu ritmo. Algumas crianças mamam das duas mamas a cada refeição, outras ficam satisfeitas mamando somente de uma. Então, podemos dizer que a amamentação deve ser em livre demanda. Livre demanda: quando a amamentação segue o ritmo do bebê, sem se preocupar em seguir horário e duração pré-determinados.

49 O leite do começo é diferente do leite do final da mamada?
Quando termina a mamada? O bebê é quem marca o tempo da mamada. Então, cada mamada termina quando o bebê para espontaneamente de mamar e solta o seio materno. É muito importante que o bebê esvazie uma das mamas porque o leite do final da mamada contém maior quantidade de gordura, fazendo o bebê ganhar peso e ficar satisfeito. Assim, em cada mamada o bebê pode sugar somente um dos seios e ficar satisfeito ou pode precisar sugar o outro seio também. O leite do começo é diferente do leite do final da mamada? Quando a mamada começa, o leite é rico em proteína, lactose, vitamina, minerais, água e muitos fatores de proteção. No final da mamada o leite contém mais gordura e por isso fornece mais energia e permite que o bebê fique satisfeito. Por este motivo é importante que a mamada não seja interrompida, caso contrário o bebê pode mamar pouco do leite do final.

50 O que fazer quando a mulher está com muito leite?
Quando a mulher produz muito leite, pode acontecer de o bebê não conseguir mamar o leite com mais gordura e isso influencia no seu ganho de peso. Neste caso a mulher deve retirar um pouco do leite antes da mamada, possibilitando que seu bebê receba também o leite mais gordo, com mais energia e se desenvolva satisfatoriamente. A mulher não deve deixar a mama muito cheia de leite (ingurgitadas) porque o leite parado dentro da mama pode “empedrar”. Sempre que a mulher perceber os seios pesados, doloridos ou com nódulos endurecidos, é necessário fazer massagem e retirar o leite, evitando a dor e o desconforto que o ingurgitamento costuma provocar.

51 Leia sobre a massagem e retirada do leite :
Como se preparar para retirar o leite humano (ordenhar)? O leite deve ser retirado depois que o bebê mamar ou quando as mamas estiverem muito cheias. Ao retirar o leite é importante que você siga algumas recomendações que fazem parte da garantia de qualidade do leite humano distribuído aos bebês hospitalizados: 1- Escolha um lugar limpo, tranquilo e longe de animais; 2- Prenda e cubra os cabelos com uma touca ou lenço; 3- Evite conversar durante a retirada do leite ou utilize uma máscara ou fralda cobrindo o nariz e a boca; 4- Lave as mãos e antebraços com água e sabão e seque em uma toalha limpa.

52 Como retirar o leite humano (ordenhar)
Como retirar o leite humano (ordenhar)? Comece fazendo massagem suave e circular nas mamas Massageie as mamas com as polpas dos dedos, começando na aréola (parte escura da mama) e, de forma circular,  abrangendo toda mama.

53 É ideal que o leite seja retirado de forma manual:
- Primeiro coloque os dedos polegar e indicador no local onde começa a aréola (parte escura da mama); - Firme os dedos e empurre para trás em direção ao corpo; - Comprima suavemente um dedo  contra o outro, repetindo esse movimento várias vezes até o leite começar a sair; - Despreze os primeiros jatos ou gotas e inicie a coleta no frasco. Se você estiver com dificuldade de retirar seu leite, procure apoio no Banco de Leite Humano mais próximo de você

54 Quando ocorre o ingurgitamento?
As mamas podem ficar endurecidas em torno do quarto dia pós-parto. É quando o leite desce em volume maior e o bebê não dá conta de mamar todo o leite produzido. É uma situação que perdura alguns dias onde a oferta (produção de leite) é maior do que a procura (necessidade do bebê) até que seja regularizada. Nesse momento a mulher deve fazer massagem e retirar o excesso de leite, podendo doar o leite para o Banco de Leite Humano mais próximo de sua residência. Durante o período de amamentação, quando houver aumento da produção de leite ou quando o bebê mamar menos do que o habitual pode ocorrer acúmulo de leite nas mamas. Por isso, é aconselhável que a mulher realize massagem e retire o leite sempre que perceber que a mama está ficando muito cheia e endurecida. Sempre que a mulher não conseguir fazer a massagem e retirar o seu leite, ela precisa procurar ajuda em um Banco de Leite Humano, Salas de Amamentação, Unidades Básicas de Saúde ou com um profissional (médico, enfermeiro, fonoaudiólogo, nutricionista, etc.) capacitado para essa ajuda.

55 Como segurar o bebê para amamentar?
Na amamentação é muito importante a forma que o bebê suga o peito, a pega (como chamamos) deve ser na aréola e não no mamilo (bico do peito). Por isso o tamanho ou forma do mamilo não tem influência e quando a pega é feita com o bebê abocanhando a aréola, o leite sai com facilidade . Pega Correta

56 Para ajudar ao bebê a ter uma pega correta, é importante o jeito como a mulher segura seu filho para amamentar. O bebê precisa ficar de frente para ela (isto é, a barriga do bebê de frente para barriga da mãe) e também bem próximo ao peito. Para ficar próximo, a mãe deve abraçar seu filho, envolve-lo com seus braços e sustentá-lo em seu colo e não em suas pernas. Então, para facilitar ambos, mãe e filho, indicamos que seja colocado um travesseiro em cima das pernas da mãe onde ela poderá apoiar seu braço e ao mesmo tempo manter seu bebê ao colo e mamando .

57 A posição da mulher e do bebê na amamentação pode variar?
Sim, tanto a mulher quanto o bebê podem variar suas posições, mas é necessário que em qualquer posição o bebê esteja de frente para sua mãe (a barriga do bebê de frente para barriga da mãe), para favorecer que ele tenha uma pega correta. A mulher pode estar sentada ou deitada; A criança pode estar na posição mais tradicional ou em posição invertida; Pode estar sentada em cavalinho ou deitada na cama com sua mãe. O importante é que estejam confortáveis.

58 Como o leite humano é produzido?
Logo após o nascimento do bebê as mamas podem parecer vazias, mas estão produzindo o volume de leite que o bebê necessita. Após alguns dias, as mamas começam a ficar mais cheias, podendo ser necessário que a mulher retire um pouco do leite que está sobrando na mama. Em geral, após as primeiras semanas, apesar de continuar a produzir o leite suficiente para o bebê, as mamas parecem menos cheias e ficam mais macias, parecidas como eram antes da gestação. Isto faz com que as mulheres pensem que não estão mais produzindo leite suficiente. Mas estão produzindo sim. Nessa fase funciona a “lei da oferta e procura”: o leite é produzido de acordo com o que o bebê mama e a cada mamada. Existe leite fraco? Não. Toda mulher produz o leite adequado para o seu filho.