Doença Reumática Problema ainda Atual

Apresentação em tema: "Doença Reumática Problema ainda Atual"— Transcrição da apresentação:

1 Doença Reumática Problema ainda Atual

2 Histórico da Febre Reumática
Passado Presente Futuro

3 Histórico da Febre Reumática
Passado Presente Futuro Angústia Desafio Promissor

4 Histórico da Febre Reumática
Passado Presente Futuro Angústia

5 Histórico da Febre Reumática
400 a. a.C. - Hipócrates ª grande guerra mundial 50% das doenças = FR Temor dos militares soldados - compl. cardíaca Thomas Duchert Jones Estabelece sistemática diagnóstica

6 The House of Good Samaritan Massachusetts General Hospital
Thomas Duckett Jones ( ) The House of Good Samaritan Massachusetts General Hospital Boston

7 Critérios de Jones Originais 1944 Modificados 1955 Revistos 1965
Atualizados 1992 Predominância regional de sinais

8 Revisões Aplicadas ao Critério de Jones
Manifestações Revisões - ano 1944 1955 1965 1992 H. pregressa FR Maior Menor Menor NC Poliartrite NC Maior Maior Maior Artralgia Maior Menor Menor Menor Coreia NC Maior Maior Maior E. Marginatum Menor Maior Maior Maior N. Sub cutâneo Maior Maior Maior Maior

9 Revisões Aplicadas ao Critério de Jones
Manifestações Revisões - ano 1944 1955 1965 1992 Dor abdominal - Epistaxe - D. pulmonar Menor NC NC NC Febre Menor Menor Menor Menor Reações Laboratoriais VHS - PCR - Leucograma Menor Menor Menor Menor PR NC Menor Menor NC Cardite Maior Maior Maior Maior Infecção Strepto pré existente NC NC Plus Plus

10 Critérios de Jones Sinais Maiores Sinais Menores Cardite Artralgia
Poliartrite Febre Coréia FR prévia Eritema marginatum Reações de fase aguda (+) Nódulos subcutâneos PR  Evidências de infecção estreptocócica Cultura da garganta(+) Streptococcus grupo A ASLO  Escarlatina recente

11 Pontuação para Diagnóstico FR
da Fase Aguda Sinais Maiores Menores 2 1 2

12 Manifestações Objetivas na Fase Aguda
Quadro Clínico da FR Manifestações Objetivas na Fase Aguda

13 Histórico da Febre Reumática
Passado Presente Futuro Desafio

14 Parâmetros para Febre Reumática Aguda
Diagnosticar Tratar

15 Parâmetros para Febre Reumática Aguda
Fisiopatologia da Doença Reumática

16 Etapas da Febre Reumática
DVR Sequela Recorrência infecção Predisposição Pop. 3% Infecção Strep. b hem.

17 Etapas da Febre Reumática
DVR Sequela Recorrência infecção Predisposição Pop. 3% Passível de erradicar Infecção Strep. b hem.

18 FARINGITE ESTREPTOCÓCICA

19 Faringite Estreptocócica
Dor de garganta intensa Febre alta Adenopatia cervical e submandibular Orofaringe e amígdalas hiperemiadas com petéquias e pontos de pus em palato e úvula Sem secreção nasal ou tosse Diferencial com infecções virais

20 Tratamento da Faringite Estreptocócica
Penicilina G benzatina IM dose única < 25 kg UI > 25kg UI Baixo custo e grande eficácia Usar droga bactericida Iniciar antes de 7 a 9 dias

21 Profilaxia Primária da FR
Pacientes Alérgicos Eritromicina oral mg / Kg de 8 / 8 horas por 10 dias Lincomicina oral mg / Kg de 6 / 6 ou 8 / 8 horas por 10 dias Sulfas Inadequadas

22 Porque não tratar a Faringite ?
Cura espontânea Desdenhar b hemolítico ?

23 Resposta Imunológica

24 Estrutura do Estreptococo
Proteína M Capa de mucopolissacáride anti-fagocítico imunogênica

25 Imunogenéticas do hospedeiro
Antígenos Estreptocócicos Características Imunogenéticas do hospedeiro 97% 3% Resposta imune normal Resposta imune anormal Cura da supuração Complicação não-supurativa (FR)

26 Sucesso da Resolução Espontânea da Orofaringe
Febre Reumática Sucesso da Resolução Espontânea da Orofaringe Traiçoeiro Troca Cura da Orofaringite Instalação da Endocardite

27 oportunidade do tratamento da orofaringite purulenta
Não devemos perder a oportunidade do tratamento da orofaringite purulenta

28 Respostas Imunológicas na FR
fagócito Macrófago bactéria Macrófago Epítopo processar HLA M (antigeno) APC (diferenciado) reconhecido Epítopo LTh LTh une Ativado - CD4 LTh1 IL2  INF- a TNF ativa polarizam LTh LTh IL1 LTh2 IL4 BCGF LB - Plasmócito - ICx reconhecidos ICx LTh Miosina - Vimentina

29 ocorrer de forma desapercebida
A formação dos Icx pode ocorrer de forma desapercebida

30 Respostas Imunológicas na FR
Cardite Nódulos Subcutâneos Resposta Th1 - celular Coréia Artrite Eritema Marginatum Resposta Th2 - humoral

31 Miocardite - leve – desapercebida
Sopro (exame pré-admissional) Identificação Desadaptação hemodinâmica

32 Consequência Clínica – Resp. Imunológica Th1
Miocardite - moderada / grave Identificação - evidente

33 Incidência de Cardite na FR
Relação com a Idade 90 50 (%) 32 3 4-6 14-17 25 Anos

34 Sinais Estetoacústicos
Forma Cardíaca da FR Sinais Estetoacústicos B3 IM - IAo Sopros Corey Coombs

35

36 ECG DII PR alongado

37 Verrugas - borda livre das cúspides
ECO Dd > 60 mm FE < 55 Derrame pericárdico Verrugas - borda livre das cúspides

38 38

39 Tratamento da Cardite Reumática
Forma Moderada / Grave Repouso no leito ( ± 4 sem. ) Restrição hidrossalina Medicação para ICC – Digital, diuréticos, IECA (mas não beta-bloqueadores)

40 Tratamento da Cardite Reumática
Medicar sempre com corticoterapia Reduz sintomas / citocinas (IL 2) Droga: Predinisona 1mg/kg Casos graves - 2mg / kg (adultos mg) Manter dose máxima por 6 semanas Desmame progressivo a seguir (20% sem) Tempo total: 12 semanas AAS não reduz cardite

41 Tratamento da Cardite Reumática
Cardite Refratária Pulso terapia: Metil predinisona 1 g EV

42 Cardite Aguda Tratamento Ausente Presente Lesão miocárdica - Tm ¯
Reduz o tempo dos sintomas Reduz sequelas Tm (N) D. valvar ( < ) Lesão valvar: - D. hemodinâmica precoce Não impede a presença do Icx LTh1 ICx Lth LTh2

43 Consequências Clínicas da Resposta Imunológica
Th2 Manifestações clínicas periféricas evidentes Alerta para o tratamento e prevenção da recorrência

44 Poliartrite Migratória

45 Reação I Humoral - Frequência de Manifestação
Poliartrite Reação I Humoral - Frequência de Manifestação (%) 15-18 11-14 7-10 Anos

46 Reação I Humoral - Articulações mais Comprometidas
Poliartrite Reação I Humoral - Articulações mais Comprometidas Mandíbula 0,5% Mão 8% Cotovelo / punho 15% Tornozelo 50% Joelho 1-2 75% Mono articular 25%

47 Tratamento da Artrite da FR
Aintinflamatórios não hormonais Evitar introdução precoce AAS mg/Kg/dia 2 g/dia - 2 sem. ½ dose 1 g/dia - 2 sem. Naproxeno mg 1,5 g/dia - 2 sem. ½ dose 750 mg/dia - 2 sem. Indometacina mg Falhas anteriores Dor intensa Diagnóstico duvidoso Codeínas Acetominofeno

48 Coréia de Sydenham

49 Coréia de Sydenham

50 Predominância - sexo feminino Irritabilidade Movimentos involuntários
Coréia de Sydenham Início tardio meses Predominância - sexo feminino Irritabilidade Movimentos involuntários Dificuldade escrever Apreensão de objetos Fasciculação da língua Prevalência em % Duração: 2 a 3 meses até 1 ano

51 Tratamento da Coréia de Sydenham
Ácido valpróico 10 mg Kg / dia mx - 30 mg Kg / dia Reserpina Haloperidol 1 - 5 mg VO / dia Carbamazepina 7 a 20 mg / dia Tratamento: 3 meses

52 Eritema Marginatum

53 Eritema Marginatum

54 Forma Aguda Clássica da FR
Exames Laboratoriais Hemograma pouco expressivo Eletroforese de proteína a2 ­ Glicoproteína ácida a1 ­ PCR ­ ASLO ­ Mucoproteína ­

55 Etapas da Febre Reumática
DVR Sequela Recorrência infecção Predisposição Pop. 3% Passível de erradicar Infecção Strep. b hem.

56 Se os sinais da DR são evidentes, temos a segunda oportunidade de tratamento

57 Prevenção da Recorrência da DR Prevenção Secundária

58 Profilaxia Secundária da FR Prevenção da Recorrência
Antibiótico: Penicilina G benzatina Dose: Semelhante à erradicação Cardite Ausente Presente Durante 2 a / 15 d. Durante 2 a / 15 d. A seguir: - Por 5 a. ou 18 a. (cronol.) 21 / 21 d. A seguir: - Sem sequelas Até 10 a. após surto Até 25 a. cronológico - Com sequelas Até 40 a. cronológico (21/21 d.)

59 Prevenção da Recorrência da FR Alérgicos à Penicilina
Medicação Dose Sulfadiazina 500 mg / d (25 Kg) 1 g / d (adulto) Eritromicina 5 a 10 mg / d (25 Kg) 500 mg / d (adulto)

60 Níveis Séricos da Penicilina G Benzatina
> 0,03 U / ml dias Não prescrever a cada 30 dias

61 Recorrência de FR Ausência de Prevenção % Criança Adulto 1 - 2 5 Idade
Tempo (anos)

62 Recorrência de FR Presença de Prevenção Penicilina oral Sulfa
benzatina

63 Febre Reumática Impacto Social

64 Número de Casos de FR Aguda por Ano Internação Hospitalar
Anos Fonte: SIH / SUS

65 Doença Valvar - Sequelas da FR
60.000 60000 30% 40000 45% 18.000 20000 30% 2% 5.000 Internação FR Aguda Cardite Sequelas graves (DVR)

66 Cirurgia Cardíaca Impacto Social 10.000 65% 2.000 Implante prótese
Plastia SO Sequelas DR

67 FR - Problema Desafiador Qualidade de vida duvidosa
Prevenção Primária: R$ 1,28 / evento Secundária: R$ 23,04 / ano Tratamento - consequências Internação + cirurgia Tratamento - pré e pós cirúrgico Sociais - aposentadoria - licença R$ ,00 / ano Qualidade de vida boa Qualidade de vida duvidosa Gasto total estimado R$ ,00 / ano

68 FR - Problema Desafiador Qualidade de vida duvidosa
Prevenção Primária: R$ 1,28 / evento Secundária: R$ 23,04 / ano Tratamento - consequências Internação + cirurgia Tratamento - pré e pós cirúrgico Sociais - aposentadoria - licença R$ ,00 / ano Qualidade de vida boa Qualidade de vida duvidosa Gasto total estimado R$ ,00 / ano Gasto total estimado R$ ,00 / ano

69 Histórico Passado Presente Futuro Promissor

70 Vacina

71

72 Guia de bolso - Doenças infecciosas e parasitárias
Sumário

73 Campanhas Educativas

74 Campanhas Educativas Escolas Creches Postos de Saúde Hospitais

75 Mutirão de Triagem

76 Mutirão de Triagem Amigdalite Frequente Rara Atenção Maior Menor

77 Mutirão de Triagem Sopros Presente Ausente Anamnese Excluídos
Ecocardigrama Prevenção 2aria FR

78

79

80

81

82 Conjunto de Etapas da FR
Orofaringe bacteriana Reação Imunológica Defesa

83 Conjunto de Etapas da FR
Orofaringe bacteriana Reação Imunológica Defesa Desejável

84 Conjunto de Etapas da FR
Orofaringe bacteriana Reação Imunológica Defesa Reação Auto Imune Lesão Endocárdio Desejável Traiçoeiro

85 Conjunto de Etapas da FR
Orofaringe bacteriana Reação Imunológica Defesa Reação Auto Imune Lesão Endocárdio Desejável Traiçoeiro

86 Forma Assintomática mais frequente (80%)
Cardite leve desapercebida Ausência de outros sinais Cura da orofaringe espontânea Presença de Icx - reconhece bactéria Sem profilaxia - reações repetitivas

87 Controle da Evolução Fase Aguda
Cardite Reumática Clínico  FC Compensação hemodinâmica Laboratorial  a1 glicoproteína ácida  a2 eletroforese de proteína

88 Consequências Clínicas da Resposta Imunológica
Th2 Miocardite - IL 4 (Th2) cura espontânea Endocardite – IL 4 (Th2) ¯ sequelas

89 Consequências Clínicas da Resposta Imunológica
Th2 Resposta Imunológica Humoral Manifestações clínicas evidentes Subsidio para o diagnóstico Alerta para o tratamento Trat.: prevenção da recorrência

90 Forma Aguda Clássica da FR Manifestações Cardíacas
Exame Laboratorial Hemograma pouco expressivo Eletroforese de proteína a2 ­ Glicoproteína ácida a1 ­ PCR ­ ASLO ­ Mucoproteína ­

91 Etapas da Febre Reumática
DVR Recorrência infecção Predisposição Pop. 3% Passível de erradicar Infecção Strep. b hem.

92 Respostas Imunológicas na FR
Predominância de formas Th1 Th2 Atraem Vimentina M bactéria Miosina Articulações Predominância de tecidos Coração Miocárdio Th1 Endocárdio Concentração Articulação Th2 Miocárdio

93 Tipos e Consequências da Resposta Imunológica
Periférico Cardite Endocardite Th1 ­ Th2 ¯ - + + Th1 ¯ Th2 ­ + - + leve desapercebida + tardia Th1 ­ Th2 ­ + + + tardia Th1 ¯ Th2 ¯ - - leve + tardia leve

94 Respostas Imunológicas na FR
+ frequente + agressiva Traiçoeira - tratamento ? Sintomas - L. valvar Th1 - frequente - agressiva + tratamento / prevenção Th2

95 Consequências Clínicas da Resposta Imunológica
Th1 Endocardite Sopro (exame pré-admissional) Perceptível Desadaptação hemodinâmica Leve - desapercebida Miocardite Moderada / grave - prevenção - tratamento

96 Definição de Febre Reumática
Complicação tardia da resposta imunológica, manifesta em indivíduos hipersensíveis, desencadeada pela bactéria Streptococos b hemolítica Complicação - sem ação direta do agente Tardia - Da orofaringe até quadro clínico dias Hipersensível - Endemias 3% Ocasional 0,3%

97 Profilaxia Primária da FR Tratamento da Amigdalite
Objetivo Erradicação total da infecção da orofaringe Regra Usar drogas bactericidas Iniciar antes de decorridos 7 a 9 dias

98 Tratamento da Amigdalite
Profilaxia Primária Tratamento da Amigdalite Penicilina G benzatina Até 25 Kg UI > 25 Kg UI Via intramuscular, dose única Baixo custo e grande eficácia

99 Profilaxia Primária da FR
Pacientes Alérgicos Eritromicina oral mg / Kg de 8 / 8 horas por 10 dias Lincomicina oral mg / Kg de 6 / 6 ou 8 / 8 horas por 10 dias Sulfas Inadequadas

100 Conjunto de Etapas da FR
Orofaringe bacteriana Reação Imunológica Defesa

101 Conjunto de Etapas da FR
Orofaringe bacteriana Reação Imunológica Defesa Desejável

102 Conjunto de Etapas da FR
Reação Auto Imune Lesão Endocárdio Traiçoeiro 3% pop. Orofaringe bacteriana Reação Imunológica Defesa Desejável

103 Recorrência da Orofaringite