Por que o intensivista se preocupa com a morte e o morrer?

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2 Por que o intensivista se preocupa com a morte e o morrer?
Realidade das mortes no mundo ocidental moderno Brasil 2006  hab  mortes 63% no hospital 27% em casa 10% na rua

3 Por que o intensivista se preocupa com a morte e o morrer?
Realidade das mortes no mundo ocidental moderno Avaliação das decisões médicas durante o processo do morrer Moritz et al. RBTI 2009; 21(2): : admissões (81% ocupação) Mortalidade geral 3.9% : Mortalidade na UTI % Mortalidade nas enfermarias %.

4 Por que o intensivista se preocupa com a morte e o morrer?
Ato Prolongado Fato Científico Fato Passivo Fato de Isolamento

5 Quais atitudes do intensivista?
Atitudes de profissionais de UTI (Brasil) 82 questionários respondidos por Médicos 94% já haviam participado de discussões sobre a Recusa ou Suspensão de tratamento Terapêutica mais Retirada - Métodos Dialíticos Moritz RD e cols. Rev Bras Terap Intens.2001;13:21-28.

6 Quais atitudes do intensivista?
Atitudes de profissionais de UTI (Brasil) Práticas de limite terapêutico tem aumentado Medidas pró-ativas são pouco frequentes : retirada VM Importantes as diferenças culturais Soares M, Terzi RG, Piva JP. End of life in Brasil. Intensive Care Med 2007; 33:1014-7 Lago PM, Piva JP, Garcia OC, et al. End-of-life practices in seven Brasilian Pediatric. Pediatric Crit Care Med 2008; 9:26-31

7 Quais atitudes dos médicos diante de uma paciente vitima de
doença terminal?

8 Avaliação das decisões médicas durante o processo do morrer
Moritz et al. RBTI 2009; 21(2): NS 10,0 + 11,0 11,4 + 12,0 8, Dias de Internação P <0,01 70,4 ±16,0 69,3 ±16,4 56,7 ±17,9 Idade (anos) 55 (49) 58 ( 51) 330 (54) 277 (46) 250 (61,6) 156 (38,4) Sexo Masculino Feminino Local de Internação Unidade de Unidade de Unidade de Terapia Intensiva Clinica Médica Clínica Cirúrgica n= n= n=113 Variáveis Demográficas P Características demográficas dos pacientes que morreram N % N % N %

9 Avaliação das decisões médicas durante o processo do morrer
Moritz et al. RBTI 2009; 21(2): 404 óbitos na UTI 607 na enfermaria clínica 113 na enfermaria cirúrgica Enfermarias 62 – 80% dos óbitos sem RCR Nas UTIs  ± 30% dos óbitos existe RST  + recusa RCR 68% As condutas nas enfermarias clínicas são diferentes das condutas nas enfermarias cirúrgicas

10 Como o intensivista trata o paciente crítico terminal?
Questionário para os membros das Sociedades Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva Características Países Argentina(n=114) Brasil(n=217) Uruguai (n=62) Idade < 35 anos % % * 21.3 % >35 anos % 46.1 % % Sexo masculino % 49.8 % % * feminino % 58.1 % % Religião com crença % 70 % % agnóstico % % % Profissão médico % % % * significante

11 Questionário para os membros das Sociedades
Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva Freqüência da recusa ou suspensão de terapias na UTI SIM 94% Brasil 95% Argentina 96% Uruguai Quase sempre

12 Questionário para os membros das Sociedades
Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva Nunca Nunca/Raramente

13 Questionário para os membros das Sociedades
Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva Nunca Quase sempre Quase sempre

14 Questionário para os membros das Sociedades
Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva

15 Quais os medos e anseios dos intensivistas?

16 O que podemos fazer para melhorar esses medos?
Definição Legal A suspensão de esforço terapêutico tem suporte na Constituição, que reconhece a dignidade da pessoa humana como fundamento do estado. A omissão de tratamentos médicos, a pedido do doente não suicida, não constitui crime. O médico, desde que não pertença a equipe de transplante, pode participar da tomada de decisão de suspender esforço terapêutico (nutrição, hidratação, ventilação), considerado fútil Diaulas Costa Ribeiro, Pós-Doutor em Direito e Bioética CFM 2005; 13(2):112

17 Senado aprova projeto que legaliza a ortotanásia
Definição Legal ESTADÃO: quarta-feira, 2 de dezembro de 2009, 17:47 | Online Senado aprova projeto que legaliza a ortotanásia BRASÍLIA - O Senado Federal encerrou hoje a votação do projeto do senador Gerson Camata (PMDB-ES) que legaliza a prática da ortotanásia. De acordo com o projeto, não constituirá crime "deixar de manter a vida de alguém por meio artificial, se previamente atestada, por dois médicos, a morte como iminente e inevitável". A proposta, aprovada pela Comissão de Constituição e Justiça (CCJ), estava em tramitação na Casa há nove anos e seguirá, agora, para análise da Câmara dos Deputados.

18 QUE FAÇO PARA NÃO SER PROCESSADO

19 O que podemos fazer para melhorar esses medos?
Definição ética Capítulo 1 Princípios Fundamentais XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os uidados paliativos apropriados. (Publicada no D.O.U.  de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90)

20 O que podemos fazer para melhorar esses medos?
Definição ética Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. (Publicada no D.O.U.  de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90)

21 Definições Técnicas O que podemos fazer para melhorar esses medos?
Definir Terminalidade Definir Cuidados Paliativos Priorizar a Comunicação Adequada Terminalidade e Cuidados Paliativos na UTI MORITZ RD; LAGO PM; SOUZA RP; SILVA NB ET AL.  Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(4):

22 Definições Paciente Terminal
Quando sua doença, independente das medidas terapêuticas adotadas, evoluirá de forma inexorável para a morte. A irreversibilidade do doente é definida de forma consensual pela equipe médica, baseada em dados objetivos e subjetivos. Estabelecido este diagnóstico, os cuidados paliativos constituem o objetivo principal da assistência ao paciente.

23 Definições Cuidados Paliativos
Segundo a OMS, cuidados paliativos são as ações ativas e integrais prestadas a pacientes com doença progressiva e irreversível, e a seus familiares. Nesses cuidados é fundamental o controle da dor e demais sintomas mediante a prevenção e alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual.

24 Definições Cuidados ao fim da vida: Aqueles prestados a pacientes e familiares em fase aguda e de intenso sofrimento, na evolução final de uma doença terminal, num período que pode preceder horas ou dias o óbito.

25 Definições Cuidados Paliativos na UTI:
Cuidados ao paciente crítico em estado terminal, quando a cura é inatingível e, portanto deixa de ser o foco da assistência. O objetivo primário é o bem estar do paciente, permitindo-lhe uma morte digna e tranqüila.

26 Definições Cuidados Paliativos na UTI:
A priorização dos cuidados paliativos e a identificação de medidas fúteis devem ser estabelecidas de forma consensual pela equipe multiprofissional em consonância com o paciente (se capaz), seus familiares ou representantes

27 Definições Cuidados Paliativos na UTI:
Após definidas, as ações paliativas, devem ser registradas no prontuário do paciente. Podem configurar tratamento fútil: Nutrição parenteral ou enteral; Administração de drogas vasoativas; Terapia renal substitutiva; Ventilação mecânica.

28 Definições Tratamento fútil:
É toda intervenção que não atenda ou que seja incoerente com os objetivos propostos no tratamento de um determinado doente.

29 Comunicação em UTI Recomendações
Local adequado para a convivência com os familiares; O médico não deve delegar seu papel na comunicação; Seja o mesmo médico a prestar informações; Seja identificada na família do paciente, uma pessoa que possa servir como interlocutor;

30 Comunicação em UTI Não sejam antecipadas informações desnecessárias e/ou não solicitadas; Seja facilitado o maior número possível de encontros entre paciente, familiar, equipe de saúde; Seja estabelecido pelo menos um horário exclusivo para o fornecimento das informações; Sejam uniformizadas as informações.

31 Barreiras da Comunicação:
Atitude corporal Idéias preconcebidas Percepções e interpretações Grau de Escolaridade Significados pessoais Motivação e interesse Ausência de habilidade de comunicação Emoções e estado de ânimo Outras Barreiras: Clima organizacional, Idioma, Traqueostomia, Entubação, Sedação, Distúrbio Consciência

32 Estratégias e Técnicas de Comunicação
Verbais Não verbais Empatia Ambiente de interação Repetir a informação quando necessário Certificar-se da compreensão Saber ouvir/Incentivar a comunicação Tom de voz adequado, ser sincero e transparente Manter contato físico (toque) Locais sugeridos para o toque: mãos, braços, ombro Expressão facial Atitude corporal Aparência física

33 Ações Paliativas na UTI
PLANEJAMENTO E ACÃO Todas as ações de prevenção e terapêuticas devem ser planejadas com a participação da família-paciente e da equipe assistencial. Privilegiar a adequada Comunicação Fornecer apoio aos envolvidos no processo (familiares e funcionários) Permitir flexibilidade das visitas e, se possível, um acompanhante

34 Ações Paliativas na UTI
CONTROLE DOS SINTOMAS E PROMOÇÃO DO CONFORTO AO PACIENTE A prevenção e tratamento da dor devem ser incorporados como rotinas dos cuidados intensivos. O alivio da dor deve ser garantido mesmo nas situações de duplo efeito da medicação. Reconhecer e tratar os aspectos físicos e psicológicos da dispnéia e dor.

35 Ações Paliativas na UTI
VISAR O BEM ESTAR DO DOENTE E A NÃO MALEFICIÊNCIA Suspensão de tratamentos fúteis, que prolonguem o morrer (Ex: drogas vasoativas, métodos dialíticos, nutrição parenteral total) Adequação dos tratamentos não fúteis (Ex: sedoanalgesia individualizada, reavaliação do suporte ventilatório)

36 I Forum do Grupo de Estudos
Fim da Vida do Cone Sul: Proposta para o atendimento do paciente portador de doença terminal na UTI. RBTI, 2009; 2(3):

37 PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TERMINALIDADE DO PACIENTE CRÍTICO
O médico intensivista, deve estabelecer de modo formal, uma discussão entre os membros da equipe, para que possa ser estabelecido, o diagnóstico de irreversibilidade da atual condição do paciente. A decisão sobre a irreversibilidade da doença deve ser consensual e registrada no prontuário do paciente.

38 PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TERMINALIDADE DO PACIENTE CRÍTICO
3. Os critérios da irreversibilidade devem ser estabelecidos antes da inclusão da família na discussão. a. Quando não se houver obtido ou quando existem fortes evidências de que o objetivo terapêutico curativo não terá sucesso; b. Quando o tratamento somente irá manter ou prolongar um quadro de inconsciência irreversível; c. Quando o sofrimento é inevitável e desproporcionado ao benefício; d. Quando tenha sido manifesto o desejo do paciente; e. Quando a irreversibilidade do quadro clínico do paciente permita a conclusão de que determinados procedimentos somente irão aumentar o seu sofrimento.

39 PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TERMINALIDADE DO PACIENTE CRÍTICO
4. Uma vez estabelecidas, de forma consensual, as metas terapêuticas devem ser registradas em prontuário, cabendo a todos os médicos que assistem o paciente adotá-las. 5. Pode ser proposta, em qualquer tempo, a revisão das decisões tomadas.

40 PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TERMINALIDADE DO PACIENTE CRÍTICO
6. A fonte para a decisão primária é, caso o paciente esteja incompetente, sua família, responsáveis ou representantes legalmente estabelecidos pelo paciente. Na ausência desses, caberá a equipe médica, encaminhar sua decisão para que a mesma seja referendada em instância institucional, ética ou legal.

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42 O que podemos fazer para melhorar o tratamento do paciente terminal?
Estratégias Futuras Reavaliar Critérios Admissão UTI Reavaliar Critérios Alta da UTI Reavaliar Tomada de Decisões UTI

43 Reavaliar Critérios Admissão UTI
SAMU avisa que está trazendo uma paciente com 75 anos que foi reanimada em sua residência Admissão na emergência– midríase bilateral+hipotensão

44 Reavaliar alta e reinternação na UTI- Não Maleficiência
Sexo masculino / 18 anos Doença psiquiátrica – Haldol – Hipertermia malígna 4 meses UTI Alta c/traqueostomia – lesão neurológica Múltiplas chamadas do intensivista -intercorrências na enfermaria Após 2 meses – Pneumonia – Chamado plantão UTI Conversa com a mãe Negada UTI – dado Conforto

45 Reavaliar alta e reinternação na UTI- Não Maleficiência
Realidade das UTIs Reavaliar alta e reinternação na UTI- Não Maleficiência Sexo feminino 59 anos DPOC + DM + AVC cerebelo prévio – internada por PN – sepse – desnutrição – ventilação mecânica prolongada – dificuldade desmame – 1 mês na UTI ALTA com BIPAP– 3 meses na enfermaria Dificuldade do tratamento na enfermaria (fisioterapia/cuidados com traqueo+BIPAP) Acompanhamento do intensivista sem reinternação na UTI

46 Toda e qualquer decisão deve ser ponderada de forma individual
Realidade das UTIs Lições Aprendidas As decisões não são de casos clínicos e sim de um seres humanos cada qual com sua individualidade Toda e qualquer decisão deve ser ponderada de forma individual Negar terapia fútil não é sinônimo de matar

47 Reavaliar Tomada de Decisões UTI
Sexo Masculino/ 40 anos LMA – Segundo ciclo de QT Pancitopenia – Sepse – PN - IRpA – UTI – BIPAB Tempo de aceitação da morte e da nossa limitação como “curador” Decisão compartilhada Lições Aprendidas Sexo Masculino/ 58 anos Má formação congênita – DPOC Destruição Pulmonar Pneumonia Narcose (O2) Ventilação Mecânica

48 O que podemos fazer para melhorar o tratamento do paciente terminal?
Estratégias Futuras Priorizar Treinamento Esclarecimento da População: médica/ área saúde/ leiga Normatizar o Tratamento Paliativo nos hospitais

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