UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Escola de Medicina e Cirurgia Departamento de Cirurgia Geral e Especializada Disciplina de Anestesiologia Curso de graduação em Medicina – 9º período BLOQUEIO SUBARACNÓIDE Prof. HELTON SETTA 1º SEMESTRE DE 2011

2 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE HISTÓRICO
James Leonard Corning (1885) – 90mg de cocaína a 3% a nível de T11 – T12 – 2º injeção – efeito efêmero Bloqueio Sensitivo/Motor August Karl Gustav Bier (1898) – 3 ml de cocaína a 0,5% subaracnóide, para ressecção de tumor no joelho de um paciente de 34 anos . Observação de Bier: A cocaína produz efeito direto nas raízes da medula espinhal, permitindo a realização de cirurgias de maior porte. James Leonard Corning

3 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE HISTÓRICO
Hildebrandt (24/08/1898) – Injetou 5 mg de cocaína por via subaracnóide com sucesso, comemoração. Bier apresentou cefaléia 9 dias (1º caso). Bier repetiu o experimento em Hildebrandt: padeceu de cefaléia por 3 dias. Recomendação de Bier: Uso de agulha de fino calibre. Vedação da saída do líquor para reduzir sua perda. (cefaléia) August Karl Gustav Bier

4 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
7 vértebras cervicais pares de nervos cervicais “ torácicas “ “ “ torácicos “ lombares “ “ “ lombares “ sacrais “ “ “ sacrais “ coccígeas par “ “ coccígea _________ ______ 33 vértebras pares de nervos

5 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
VERTEBRAS CORPO VERTEBRAL ARCO VERTEBRAL PROCESSOS TRANSVERSOS PROCESSO ESPINHOSO PROCESSOS ARTICULARES

6 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
REFERÊNCIAS ANATÔMICAS C7: proeminente na base cervical posterior T3: espinha da escápula T7: borda inferior da escápula L4: borda superior da crista ilíaca (TUFFIER) S2: espinha-ilíaca póstero-superior

7 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
INCLINAÇÃO DAS APÓFISES T1 e T2: quase horizontais T3 e T4: oblíquos T5 a T8: quase verticais T9 a T10: oblíquos T11 a L5: quase horizontais

8 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
LIGAMENTOS: Supraespinhoso Interespinhoso Amarelo Longitudinal posterior Longitudinal anterior

9 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
MENINGES Medula espinhal Piamater Espaço subaracnóideo Aracnóide Duramater

10 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
PLANOS DE ULTRAPASSAGEM Pele Tecido celular subcutâneo Ligamento supraespinhoso Ligamento interespinhoso Ligamento amarelo Duramater Aracnóide

11 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
PLANOS DE ULTRAPASSAGEM

12 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
ESPAÇOS RAQUIDIANOS PERIDURAL Entre o ligamento amarelo e a duramater (limitado superiormente pela fusão da duramater ao forame occipital) SUBDURAL Espaço “virtual” entre a duramater e a aracnóide (acúmulo de liquor neste espaço, favorece falsa identificação subaracnóide – falhas) SUBARACNÓIDE Entre a aracnóide e a piamater (abaixo de L2 contém a cauda equina, o que permite a punção lombar sem risco para a medula)

13 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
ESPAÇOS RAQUIDIANOS Peridural Subaracnóide Subdural

14 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
Nascimento Se posiciona em L3 Adulto 30% se posiciona em T12 60% “ “ “ L1 10% “ “ “ L2 Obs.: Flexão da coluna  abre o espaço para a introdução da agulha. movimento cefálico da medula

15 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
Cauda equina - Abaixo de L2

16 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
Suprimento Sanguíneo 2/3 anteriores (artéria espinhal anterior) - origem das 2 vertebrais - radicular magna (Adamkiewicz) 1/3 posterior artérias espinhais posteriores - origem das cerebelares inferiores

17 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE LÍQUOR CEFALORAQUIDIANO – FISIOLOGIA
Volume - 2 ml/kg (90-150ml) - Produção diária (+-500ml) Secreção - Incolor, cristalina, incoagulável - Plexo coróide (III, IV e ventrículos laterais) - 25% ventrículos e 75% espaço subaracnóide Absorção - Granulações subaracnóideas (seio longitudinal e nas emergências raquídeas)

18 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE LÍQUOR CEFALORAQUÍDEANO – FISIOLOGIA
Densidade a 1010 Pressão (lombar) - Sentado – 35 a 55cm H2O - Decúbito dorsal – 7 a 15cm H2O

19 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE APARELHO CARDIOVASCULAR – FISIOLOGIA
Parassimpático Simpático

20 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE TÉCNICA
Material : agulhas Diâmetro Escala de Gauge – quantidade de agulhas (diâmetro externo) que completam 1 polegada. Maior o gauge menos agulhas completam 1 polegada. Quanto maior o gauge maior o calibre da agulha. Tipos (ponta de agulha): Quincke, Whitacre, Sprote

21 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE TÉCNICA
Material : agulhas

22 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE TÉCNICA
Preparo do paciente: posicionamento adequado (sentado / decúbito lateral / decúbito ventral)

23 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE TÉCNICA
Vias de abordagem: Espaços  L2 – L3 ; L3 – L4; L4 – L5 - Botão anestésico: dérmico e intraespinhoso - Mediana / paramediana (risco de punção venosa peridural)

24 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE TÉCNICA
Vias de abordagem: - Via de Taylor - Via Lombosacra - L5 – S1 - Maior espaço interlaminar da coluna vertebral - Paramediana: 1cm medial e inferior à espinha ilíaca póstero-inferior

25 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE TÉCNICA
Agulhas de fino calibre

26 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE TÉCNICA

27 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Propriedades físico-químicos dos anestésicos locais subaracnóide ________________________________________________________ Agente Solubilidade pKa Ligação Concentração lipídica proteica Bupivacaína ,5 Lidocaína Ropivacaína ,5 – 1,0 Bupivacaína: - Menor neurotoxidade que a lidocaína - Alta lipossolubilidade, dispensa vasoconstrictor - Ropivacaina não mostrou vantagens.

28 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE DISPERSÃO DAS SOLUÇÕES NO LCR
Baricidade Nível de injeção Posição do paciente Velocidade de injeção e barbotagem Concentração e volume injetado Temperatura

29 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE BARICIDADE DA SOLUÇÃO ANESTÉSICA
ISOBÁRICA peso específico = LCR HIPERBÁRICA - peso específico > LCR HIPOBÁRICA - peso específico < LCR

30 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Conceitos: Densidade: relação entre a massa e o volume de anestésico (g/ml) Peso específico: relação entre a densidade de uma solução e da água Baricidade: relação entre a densidade da solução / líquor Agente Peso específico LCR Lidocaína a 2% Lidocaína a 5% em glicose 7,5% 1033 Bupivacaína a 0,5% Bupivacaína a 0,5% em glicose a 8,25% 1027

31 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Adjuvantes : Opióides Analgesia: através dos receptores opióides (Mi, Delta e Kapa) liberação de glutamato e substâcias P dos neurônios aferentes primários sobre os receptores de neurocininas. Efeitos adversos: depressão respiratória, prurido e NVPO.

32 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE INDICAÇÕES
Cirurgia Ortopedica Cirurgia Obstetrica Cirurgia Vascular Cirurgia Geral Cirurgia Urologica Cirurgia Proctologica Cirurgia Pediatrica ________________________________________________________

33 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE NÍVEIS E INDICAÇÕES
Baixa - S1 a S5 região perineal, ânus, uretra, genitálias externas, cervix, cistoscopia, hemorroidectomia Média - T10 apendicectomia, prostatectomia, hérnias, intervenções ginecológicas e cirurgias extremidade inferior Alta T7 a T8 abdômen superior, estômago e vias biliares

34 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE PEDIATRIA
Indicação: - Procedimentos extra peritoneais abaixo T10 (ortopedia, urológicas, etc.) - Vantagens: menor incidência de cefaléia e de queda da PA. Contra-indicação: neonatos prematuros (risco de depressão respiratória).

35 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE CONTRA INDICAÇÃO
ABSOLUTAS - Recusa do paciente - Hipovolemia: risco de hipotensão arterial grave - Hipertensão intra craniana: herniação cerebral - Coagulopatias: risco de hematoma peridural - Sepse: risco de Meningite - Infecção no sítio da punção: risco de meningite ou infecção no trajeto da punção. RELATIVAS - Paciente não colaborativo - Déficit neurológico preexistente - Deformidade grave da coluna

36 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE FALHAS
AGULHAS / LOCAL DA INJEÇÃO Incidência – maior quanto menor o calibre.

37 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE VANTAGENS
Facilidade de execução Latência curta Bloqueio motor e relaxamento adequados Menor perda sanguínea intra operatória Menor eventos tromboembólicos no pós operatório Menor morbimortalidade em pacientes de alto risco Analgesia prolongada no pós-operatório

38 Obrigado!