 Revisão Sistemática e Metaanálise  Aula 1 2015.

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1  Revisão Sistemática e Metaanálise  Aula 1 2015

2 Revisão tradicional x revisão sistemática Abrangente (vários enfoques) superficial Busca bibliográfica segundo critério do autor Seleção dos artigos segundo critério do autor Extração dos dados de forma não explicitada Sumarização heterogênea Análise não quantitativa Focada (hipótese) aprofundada Busca bibliográfica segundo critérios definidos Seleção dos artigos segundo critérios de inclusão/exclusão e critérios de qualidade Extração dos dados de forma padronizada Sumarização dos dados em forma de tabelas e gráficos Análise (medida sumário)**

3 Revisão Sistemática Revisão de estudos através de uma estratégia que limita o viés na reunião sistemática, com avaliação crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre um tópico específico. Cook et al, 1995. J Clin Epidemiol 48(1):167-71

4 Metaanálise** Análise que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados homogêneos. Tem como propósito explicar possíveis inconsistências entre eles e calcular uma medida-sumário de seus resultados.

5 Joris PJJoris PJ, Mensink RP. Effects of supplementation with the fat-soluble vitamins E and D on fasting flow-mediated vasodilation in adults. Nutrients. 2015;7(3):1728-43. Mensink RP Nutrients. Joris PJMensink RP Nutrients. Observational studies have found inverse associations between the use of fat-soluble vitamin supplements and cardiovascular disease (CVD) risk. However, data from intervention trials are in general disappointing, while for some of the fat-soluble vitamins hardly any data are available [1]. Montero and colleagues concluded that longer-term antioxidant vitamin supplementation could improve endothelial function in non-obese adults [6], but (i) only studies involving subjects with type II diabetes were included and (ii) effects of vitamin E could not be untangled from the known positive relationship between vitamin C and endothelial function [7]. Further, Min [8] and Liu et al. [9] reviewed clinical studies focusing on vitamin D supplementation and endothelial function, but results were equivocal. Also, quantitative estimates of effect sizes were lacking [8,9] and results of several relevant clinical trials were not included [8].

6 Revisão Sistemática e Metaanálise a) Formular a pergunta:  Hipótese testada? Exposição e desfechos definidos?  Artigo 1:  Artigo 2:  Artigo 3: Etapas

7 Revisão Sistemática e Metaanálise a) Formular a pergunta:  Hipótese testada? Exposição e desfechos definidos?  Artigo 1:  Artigo 2:  Artigo 3: We therefore performed a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials (RCTs) on the effects of fat-soluble vitamin supplementation on fasting FMD in adults. Etapas

8 Etapas b) Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos (de acordo com a questão clínica da hipótese da revisão)  Desenho: ensaios clínicos, estudos observacionais  Participantes: sexo, idade, características clínicas  Exposição: dose, duração  Desfecho: morte, cura, melhora, prevenção Revisão Sistemática e Metaanálise

9 Critérios de inclusão Artigo 1: Artigo 2: Artigo 3:

10 Critérios de inclusão Artigo 1: Artigo 2: Artigo 3: ensaios clínicos randomizados

11 Etapas c) Identificação de estudos Bases eletrônicas (através de palavras-chave): Medline - medicina e saúde Lilacs - saúde (América Latina e Caribe) Embase, Scisearch – entre outros. Cochrane - medicina baseada em evidência Outras fontes Especialistas, congressos, simpósios Busca manual de artigos ( Referências bibliográficas de artigos) Revisão Sistemática e Metaanálise

12 Busca bibliográfica Artigo 1: Artigo 2: Artigo 3:

13 Busca bibliográfica Artigo 1: Artigo 2: Artigo 3: systematic search of Medline, Embase and the Cochrane Library database (Cochrane Central Register of Clinical Trials) till July 2014.

14 Etapas d) Seleção de estudos  segundo critérios de inclusão/exclusão  pela avaliação da qualidade do estudo Apresentação de fluxograma Revisão Sistemática e Metaanálise

15 PRISMA – proposta de fluxograma

16 Artigo 2: fluxograma

17 Artigo 3: fluxograma

18 Etapas d.1. Avaliação da qualidade dos estudos. Diferentes instrumentos: Checklists Guidelines Escores Revisão Sistemática e Metaanálise

19 0/-1 Jadad Score Calculation para ensaios clínicos randomizados ItemScore O ESTUDO FOI RANDOMIZADO ? 0/1 O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO FOI ADEQUADO? há descrição da geração aleatória? Foi adequado ? 0/1 O ESTUDO FOI DUPLO-CEGO? 0/1 O MÉTODO DE CEGAMENTO FOI ADEQUADO (uso de placebo, técnicas de mascaramento) 0/1 HÁ UM FLUXOGRAMA DO SEGUIMENTO E PERDAS ? 0/1 SE O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO, FOI INADEQUADO,DEDUZA UM PONTO. 0/-1 DEDUZA UM PONTO SE O MASCARAMENTO FOI INADEQUADO.

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22 Etapas e) Extração da informação  formulário para extração de dados  mínimo de 2 investigadores Revisão Sistemática e Metaanálise

23 Etapas e) Extração da informação  formulário para extração de dados  mínimo de 2 investigadores Revisão Sistemática e Metaanálise

24 Etapas f) Análise  Construção de tabelas com todos os artigos avaliados e principais resultados  Meta-análise **  gráficos  explorar fontes de heterogeneidade  escolha da medida de associação (RR, OR) ou efeito  cálculo de medida-sumário Revisão Sistemática e Metaanálise

25 Etapas g) Interpretação dos resultados  força da evidência  relevância para pacientes: benefícios x riscos Revisão Sistemática e Metaanálise

26 Possibilidade de síntese da evidência  Estudos “descritivos”  (prevalência ou incidência de desfechos relevantes)  Estudos “analíticos”  Fatores de risco  Estudos de teste diagnóstico  Ensaios clínios randomizados Revisão Sistemática e Metaanálise

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28 Farrokhyar F et al. Prevalence of vitamin D inadequacy in athletes: a systematic-review and meta-analysis. Sports Med. 2015;45(3):365-78. BACKGROUND: Vitamin D is essential for maintaining optimal bone health. The prevalence of vitamin D inadequacy in athletes is currently unclear. OBJECTIVE: The objective of this study is to determine the prevalence of vitamin D inadequacy in athletes. METHODS: We conducted a systematic review and meta-analysis. Multiple databases were searched and studies assessing serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] status in athletes were identified. Serum 25(OH)D is measured to clinically determine vitamin D status. Reviewers independently selected the eligible articles, assessed the methodological quality, and extracted data. Disagreements were resolved by consensus. Weighted proportions of vitamin D inadequacy [serum 25(OH)D <32 ng/mL] were calculated (DerSimonian-Laird random-effects model) and compared using Chi-squared (χ (2)) test. Subgroup analyses were conducted and risk ratios (RRs) with 95 % confidence intervals (CIs) were reported. RESULTS: Twenty-three studies with 2,313 athletes [mean (standard deviation) age 22.5 (5.0) years, 76 % male] were included. Of 2,313 athletes, 56 % (44-67 %) had vitamin D inadequacy that significantly varied by geographical location (p 40°N latitude [RR 1.14 (95 % CI 0.91-1.44)] but it increased significantly [RR 1.85 (1.35-2.53)] after excluding the Middle East as an outlier. Seven studies with 359 athletes reported injuries. The prevalence of injuries in athletes was 43 % (95 % CI 20-68) [bone related = 19 % (95 % CI 7-36); muscle and soft-tissue = 37.5 % (95 % CI 11.5-68.5)].

29 Fanaroff AC et al. Does This Patient With Chest Pain Have Acute Coronary Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2015;314(18):1955-65. About 10% of patients with acute chest pain are ultimately diagnosed with acute coronary syndrome (ACS). Early, accurate estimation of the probability of ACS in these patients using the clinical examination could prevent many hospital admissions among low-risk patients and ensure that high-risk patients are promptly treated.  OBJECTIVE: To review systematically the accuracy of the initial history, physical examination, electrocardiogram, and risk scores incorporating these elements with the first cardiac-specific troponin.  STUDY SELECTION: MEDLINE and EMBASE were searched (January 1, 1995-July 31, 2015), along with reference lists from retrieved articles, to identify prospective studies of diagnostic test accuracy among patients admitted to the emergency department with symptoms suggesting ACS.  DATA EXTRACTION AND SYNTHESIS: We identified 2992 unique articles; 58 met inclusion criteria.  MEASURES: Sensitivity, specificity, and likelihood ratio (LR) of findings for the diagnosis of ACS.

30 Fanaroff AC et al. Does This Patient With Chest Pain Have Acute Coronary Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2015;314(18):1955-65.  RESULTS: Prior abnormal stress test (specificity, 96%; LR, 3.1 [95% CI, 2.0-4.7]), peripheral arterial disease (specificity, 97%; LR, 2.7 [95% CI, 1.5-4.8]), and pain radiation to both arms (specificity, 96%; LR, 2.6 [95% CI, 1.8-3.7]). ST-segment depression (specificity, 95%; LR, 5.3 [95% CI, 2.1-8.6]). Both the History, Electrocardiogram, Age, Risk Factors, Troponin (HEART) and Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk scores performed well in diagnosing ACS: LR, 13 (95% CI, 7.0-24) for the high-risk range of the HEART score (7-10) and LR, 6.8 (95% CI, 5.2-8.9) for the high-risk range of the TIMI score (5-7).  CONCLUSIONS AND RELEVANCE: Among patients with suspected ACS presenting to emergency departments, the initial history, physical examination, and electrocardiogram alone did not confirm or exclude the diagnosis of ACS.  Instead, the HEART or TIMI risk scores, which incorporate the first cardiac troponin, provided more diagnostic information.