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Conduta na Hipertensão Arterial Sistêmica
Jorge Hornos
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Hipertensão Arterial Sistêmica
Definição (JNC VI): Pressão Arterial (PA): PAS 140 e/ou PAD 90mmHg. Considerados os sons K1 e K5.
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Classificação da PA para Adultos JNC VI
PA PAS (mmHg) PAD (mmHg) Ótimo < <80 Normal < <85 Normal Alto Estágio Estágio Estágio 110
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Classificação da PA para Adultos JNC VII
PA PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normal < <80 Pré-Hipert Estágio Estágio 100
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Varon J, Critical Care, October 2003
PA>169/109 mmHg= Crise Hipertensiva. Em gestante, tal achado reveste-se de importância maior. Portanto, em qualquer dos casos o tratamento deve ser imediato com queda lenta da PA.
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Hipertensão Arterial Crônica na Gestação
PA elevada antes da gestação. PA elevada antes da 20ªsemana, pelo menos em 2 ocasiões. Hipertensão Gestacional que não retorna ao normal 12 semanas após o parto. NHBPEPWGRHBPP
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Pré-Eclâmpsia Superajuntada à Hipertensão Arterial Crônica
Diagnóstico muito provável: PA elevada/sem proteinúria (antes da 20ªsemana)= surgimento de proteinúria. PA elevada/proteinúria (antes da 20ªsemana)= Repentino aumento da proteinúria; Repentino aumento da PA que vinha bem controlada; Sinais pré- monitórios; Trombocitopenia; TGO/TGP.
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Hipertensão Arterial Sistêmica na Gestação
Pré–Eclâmpsia- 5% de todas as gestações. Hipertensão Arterial Crônica (HAC)- 1-5% de todas as gestações. Pré-Eclâmpsia Superajuntada % das gestações com HAC. Hypertension in Pregnancy, Paul Gibson, Univ. of Calgary, June 2006.
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Hipertensão Arterial Sistêmica na Gestação
Hipertensão Arterial Essencial %. Hipertensão Arterial Secundária: Feocromocitoma, LES, Obesidade, Diabetes Mellitus, Estenose da Artéria Renal, Doença Renal, Trombofilias, Alterações Endócrinas, Coartação da Aorta, Aldosteronismo Pri- mário (aldosteronoma),...
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Hipertensão Arterial Sistêmica na Gestação
HAC leve: PA menor do que estágio 3 do JNC VI. Função renal preservada. Maioria das hipertensas. PE Superajuntada menos freqüente.
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Hipertensão Arterial Sistêmica na Gestação
HAC severa: PA a partir do estágio 3 do JNC VI. Lesões em órgãos-alvo. Hipertensão de mais longa duração. PE superajuntada mais freqüente. Maior número de complicações. (Circulation, 2007; Sibai, 2002).
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Tratamento Objetivo Principal:
Proteger a mãe do aumento extremo da PA, de suas complicações e permitir a continuação da gestação, crescimento fetal e maturação (ASSHP, 2004).
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Aconselhamento Pré-Concepcional
Severidade da Hipertensão. Etiologia. Duração. Doenças concomitantes. Lesões em órgãos-alvo. Uso de medicamentos anti-hipertensivos e sua eficácia.
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Aconselhamento Pré-Concepcional
Proteinúria precoce na gestação= efeitos adversos perinatais. Creatinina >1,4 mg/dl na concepção= risco aumentado de perda fetal e deterioração da função renal (Sibai,1998; Johnson, 2004). Lesões em órgão-alvo (rim) e PA sem controle (expressão da gravidade da HAC) levam a prognósticos sombrios. Orientar mudanças de hábitos e desaconselhar gestação em casos graves.
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Consultas Pré-Natais determinação correta da idade gestacional;
Primeira consulta precoce: determinação correta da idade gestacional; gravidade da HAC no 1º trimestre. Reconsultas*: início: quinzenais; 32ª semana em diante: semanais. *conforme cada caso pode ocorrer variações para mais ou menos.
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Exames Hemograma+Plaquetas. EQU+Urocultura. Creatinina+Ácido Úrico.
TGO+TGP+Eletrólitos+Glicemias. Proteinúria+Creatininúria de Amostra. Proteinúria de 24 horas (opcional). ECG de repouso. Raio-X de tórax- (HAC grave ou de longa duração). Repetir trimestralmente.
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Exames Exames para investigação de causas secundárias de HAC.
Ecografias: Primeiro trimestre; Segundo trimestre; 28ª-32ª semana: associar ao doppler. (repetir em conformidade com a gravidade do caso/avaliar cresci- mento fetal/ mês).
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Avaliação Fetal Movimentação Fetal Diária- usar amplamente na gestação (24ªsemana). Monitorização Fetal- semanas finais, CIUR, casos graves viáveis. Perfil Biofísico Fetal/Dopplerfluxometria. NHBPEPWGHBPP 2000; University of Arkansas for Medical Sciences, 2003; ASSHP, 2004.
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HAC leve- Tratamento Escolha um limite para começar o tratamento: >90, >100 mmHg de PAD. Manter PAS= / PAD= mmHg. Internar se: PAS >160/PAD >100 mmHg; ou com proteinúria; ou sinais pré-monitórios de Pré-Eclâmpsia (ASSHP,2004).
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HAC leve- Tratamento Candidatas a suspensão dos anti- hipertensivos.
(Sibai, 1990). Tratamento medicamentoso: não interfere nas complicações (Rey, 1994); evita a exacerbação da PA (protege a mãe)- sabe-se que se pior a PA, piores resultados; permite a continuação da gestação (ASSHP, 2004).
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HAC leve- Tratamento Interrupção da Gestação:
HAC grave, Pré-Eclâmpsia, CIUR ao redor da 37ª semana em diante. Sofrimento Fetal, Oligodrâmnios, DPP e Condições Maternas Desfavoráveis. Aguardar até o termo se não ocorrer complicações. Maioria- bons resultados maternos e fetais.
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HAC Leve AAS em dose baixa em pacientes de alto risco previniria o surgimento de Pré-Eclâmpsia, necessitando-se tratar 18 (13-30) pacientes. Duley, British Medical Journal, Feb 2006. ?
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HAC Grave Risco aumentado para complicações maternas e perinatais (paralelas à gravidade do órgão-alvo atingido): Pré-Eclâmpsia Superajuntada que determina maior prevalência DPP (3%); e recém-nascidos mais prematuros, com mais hemorragia intra-ventricular, mais internações na UTI neonatal e uma maior mortalidade fetal (pior com proteinúria inicial). Sibai, 1998; August,1999.
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HAC Grave Insuficiência Renal (> 1,4 mg/dl de creatinina), Diabetes Mellitus (classe R/F), Doenças do Colágeno, Cardiomiopatia, ou Coartação da Aorta devem ser avisadas da possibilidade de efeitos adversos da gestação antes da concepção.
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HAC Grave Internação na primeira visita pré-natal para avaliar estado da paciente , instituir medicações (uma ou mais drogas anti-hipertensivas), suspender outras (Atenolol, inibidores da ECA). Consultas interdisciplinares. Lesões ausentes- manter PA= / mmHg. Lesões presentes com Hipertensão Leve- manter PA abaixo de 140/90 mmHg.
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HAC Grave Interrupção da Gestação:
Depende das condições maternas e fetais que, por vezes, são indicações compulsórias (Sofrimento Fetal, Oligodrâmnios, DPP e Condições Maternas Desfavoráveis). Pré-Eclâmpsia, Hipertensão de Difícil Controle, CIUR- 34ª semana. Condições Maternas e Fetais Estáveis- aguardar até a 36ª-37ª semana com maturidade fetal confirmada.
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Estudo de Vigil-De Gracia
Hipertensão Crônica Grave é doença de alto risco: Partos Prematuros: 59,7%; Cesarianas: 71,4%; PE Superajuntada: 78%; DPP: 8,4%; e Mortalidade Perinatal: 115/1000.
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Seleção de Drogas Anti-Hipertensivas
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Metildopa Agonista 2-adrenérgico de ação central, metabolizado em -metilnorepinefrina, levando à diminuição da RVS. Aumento das enzimas hepáticas em 5% das pacientes, raramente determina hepatite. É a melhor das drogas na gestação. Única com “follow-up” dos recém nascidos por 7,5 anos.
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Crise Hipertensiva Magee em 2003 comparou Hidralazina com Nifedipina e Labetalol quanto à sua eficiência e efeitos colaterais: Hidralazina teve mais hipotensão materna; mais cesáreas; mais DDP; mais oligúria; mais alterações na FCF; e, mais baixos índices de Apgar no 1’. Disto a autora depreendeu que Hidralazina não deve manter-se como primeira linha no tratamento da crise hipertensiva.
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Tratamento no Puerpério
Alerta para complicações puerperais (48 h): Edema Pulmonar, Encefalopatia Hipertensiva e Insuficiência Renal (Pré-Eclâmpsia, DPP ou Lesões em Órgão-Alvo). Usar na Crise Hipertensiva: Labetalol, Hidralazina, Nifedipina e Diuréticos.
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Tratamento no Puerpério
Período de 7-14 dias de instabilidade da PA. Momento de reinserir droga prévia à gestação. Todas as drogas encontram-se no leite (algumas mais: atenolol, metoprolol). Diuréticos são seguros, apesar da possibilidade de diminuirem o leite. Inibidores da ECA seriam evitados pelos seus efeitos sobre a função renal neonatal (NHBPEPWGHBPP, 2000), porém a Associação Americana de Pediatria os considera compatíveis com a amamentação.
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