CONHEÇA A DOR VISCERAL.

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1 CONHEÇA A DOR VISCERAL

2 Objetivos de aprendizagem
Após concluir este módulo, os participantes serão capazes de: Discutir os tipos, a prevalência e as causas de dor visceral Entender a sobrecarga do paciente causada pela dor visceral Explicar os mecanismos fisiopatológicos da dor visceral Descrever os mecanismos, benefícios e eventos adversos de diversos tratamentos farmacológicos para dor visceral Selecionar estratégias farmacológicas e não farmacológicas adequadas para o tratamento da dor visceral Observações do palestrante Este slide lista os objetivos de aprendizagem para o módulo “Conheça a dor visceral”. Analise-os com os participantes.

3 O quê é a dor visceral? Pulmão e diafragma Fígado e vesícula biliar Fígado e vesícula biliar Coração Estômago Vesícula biliar Fígado e vesícula biliar Pâncreas Intestino delgado Estômago Ovário Ovário Rim Rim Cólon Bexiga urinária Apêndice Ureter Observações do palestrante Dor visceral é a dor que surge de órgãos internos. As vísceras são amplamente inervadas por fibras C. A dor visceral é geralmente difusa e fracamente localizada, frequentemente descrita como profunda, inerte ou muito lenta. Ela pode estar associada a alterações autonômicas, como náusea, vômito e alterações na frequência cardíaca ou pressão arterial. Também pode provocar respostas emocionais intensas. Ao contrário da dor somática, sentida devido a estímulos como queimadura ou esmagamento, a dor visceral é provocada por distensão ou contração do músculo liso, estiramento da cápsula que envolve os órgãos, isquemia e necrose ou irritação causada por substâncias químicas produzidas durante processos inflamatórios. Dor referida é a dor apresentada em um local distante da fonte de dor. Ela ocorre devido à convergência de diferentes nervos aferentes nos mesmos neurônios do corno dorsal na medula vertebral. Por exemplo, dor no ombro pode ser sentida devido à irritação diafragmática que ocorre após cirurgia laparoscópica capaz de estirar o diafragma. Referência IASP. Neurobiology of visceral pain. Disponível em: pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/VisceralPainFactShee ts/2-Neurobiology.pdf. Acessado em 1 de dezembro de 2014. Collett B. Visceral pain: the importance of pain management services. Br J Pain ;7(1):6-7. Visão anterior Visão posterior É resultado da ativação de nociceptores nas vísceras torácicas, abdominais ou pélvicas Pode ocorrer quando órgãos internos são lesionados/danificados devido a inflamação, distenção ou hipóxia. 1. IASP. Disponível em: Acessado em 1 de dezembro de 2014; 2. Collett B. Br J Pain. 2013;7(1):6-7;

4 Exemplos de dor visceral
Isquemia do miocárdio1 Cálculos nos rins e ureter1 Úlcera péptica Doenças intestinais inflamatórias (doença de Crohn3, colite ulcerativa) Cólica biliar/colecistite Apendicite, diverticulite6 Pancreatite3 Câncer3 Síndrome do intestino irritável1 Dispepsia funcional3 Endometriose5 Vulvodinia2 Cistite intersticial4 Pulmão e diafragma Fígado e vesícula biliar Fígado e vesícula biliar Coração Estômago Vesícula biliar Fígado e vesícula biliar Pâncreas O slide é animado de modo que os quatro principais quadros clínicos a serem discutidos neste módulo aumentam com o clique. Observações do palestrante O recente aumento de interesse por pesquisadores e médicos na dor proveniente de órgãos internos reflete uma mudança de paradigma importante no reconhecimento da magnitude e do impacto de disfunções de dor visceral. A maior parte das pessoas já apresentou dor proveniente de órgãos internos, variando de desconforto leve devido a indigestão a agonia devido a cólica renal, estando as mulheres sujeitas a muitas formas de dor visceral associada à vida reprodutiva. Para homens e mulheres, a dor de origem interna é uma causa comum de busca por atendimento médico. Este slide lista os quadros clínicos que podem estar associados a dor visceral. No caso de dor oncológica visceral, o crescimento de um tumor pode levar a incontáveis estímulos ativadores que resultam na experiência de dor, variando de substâncias químicas liberadas por células cancerígenas, células imunes, distensão ou obstrução de órgãos com lúmen e/ou eventos neuropáticos, como denervação e/ou brotamento nervoso e outras alterações na função neuronal. Referências ISAP. Visceral Pain. Disponível em: plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/PainClinicalUpdates/Archives/PCU05- 6_ _22.pdf. Acessado em 5 de março de 2015. Wesselmann U, Baranowski AP, Börjesson M et al. Emerging therapies and novel approaches to visceral pain. Drug Discov Today Ther Strateg. 2009;6(3):89-95. Davis MP. Drug management of visceral pain: concepts from basic research. Pain Res Treat ;2012: Wesselmann U. Interstitial cystitis: a chronic visceral pain syndrome. Urology. 2001;57(6 Suppl 1):32-9. Issa B, Onon TS, Agrawal A et al. Visceral hypersensitivity in endometriosis: a new target for treatment? Gut. 2012;61(3): Humes DJ, Simpson J, Smith J et al. Visceral hypersensitivity in symptomatic diverticular disease and the role of neuropeptides and low grade inflammation. Neurogastroenterol Motil. 2012;24(4):318- e163. Intestino delgado Estômago Ovário Ovário Rim Rim Cólon Apêndice Bexiga urinária Ureter Visão anterior Visão posterior 1. ISAP. Visceral Pain. Disponível em: 6_ _22.pdf. Acessado em 5 de março de 2015; 2. Wesselmann U et al. Drug Discov Today Ther Strateg. 2009;6(3):89-95; 3. Davis MP. Pain Res Treat ;2012:265605; 4. Wesselmann U. Urology. 2001;57(6 Suppl 1):32-9; 5. Issa B et al. Gut. 2012;61(3):367-72; 6. Humes DJ et al. Neurogastroenterol Motil ;24(4):318-e163.

5 Dor Somática vs Visceral
Pode ser superficial (pele, músculo) ou profunda (articulações, tendões, ossos) Nociceptores estão envolvidos Frequentemente bem localizada Geralmente descrita como latejante ou dolorosa Envolve nociceptores em órgãos cavitários e no músculo liso que são sensíveis a estiramento, hipóxia e inflamação A dor é geralmente referida, fracamente localizada, vaga e difusa Pode estar associada a sintomas autonômicos (por exemplo, palidez, sudorese, náusea, alterações na pressão arterial e frequência cardíaca) Observações do palestrante A dor nociceptiva pode ter origem somática ou visceral. A dor somática, com origem na pele, músculos, articulações, tendões ou ossos, é o tipo mais conhecido dentre os dois e frequentemente é o tipo que as pessoas consideram dor nociceptiva. No entanto, a dor visceral que tem origem nos órgãos cavitários e/ou músculos lisos também é bastante comum, exemplificada por dismenorreia, cistite infecciosa e distúrbios gastrointestinais funcionais. Diferentemente da dor somática, a dor visceral é geralmente difusa em vez de bem localizada. Ela também pode ser referida (isto é, apresentada em uma parte do corpo não associada à lesão ou disfunção inicial). Referências McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; Londres, Reino Unido: 2006. Sikandar S, Dickenson AH. Visceral pain: the ins and outs, the ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26. Saliências do cálculo biliar no duto bloqueando o lúmen e agravando o pâncreas Pâncreas inflamado Gânglio Ao tálamo Medula vertebral Gânglio da raiz dorsal Ponto de obstrução Cálculo no duto biliar Ataque cardíaco Fibras nervosas sensoriais Área de dor Duodeno Pele Receptor de dor McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; Londres, Reino Unido: 2006; Sikandar S, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26.

6 Dor visceral aguda vs. crônica
Surgimento rápido Crises graves/intensas Progressão rápida Duração < 3 meses Comumente devido a hipóxia, distensão, inflamação Crônica Duração ≥ 3 meses Contínua, às vezes acompanhada por surtos/exacerbações Observações do palestrante A dor visceral pode ser classificada como aguda ou crônica. Este slide relata as características dos dois tipos de dor visceral. Referências Speiser P. Differential diagnosis of acute and chronic pelvic pain in women. Wien Med Wochenschr. 2001;151(21-23):565-7. Karnath BM, Breitkopf, DM. Acute and chronic pelvic pain in women. Hospital Physician. 2007;July:41-8. Speiser P. Wien Med Wochenschr. 2001;151(21-23):565-7; Karnath BM, Breitkopf, DM. Hospital Physician. 2007;July:41-8.

7 Dor visceral e os sexos Doença da vesícula biliar
Síndrome do intestino irritável Cistite intersticial Vulvodinia Dismenorreia Dor na bexiga Doença cardíaca coronariana Síndrome de dor na próstata/prostatite Dor escrotal Observações do palestrante Existem diferenças entre os sexos na prevalência de diferentes tipos de dor visceral além dos que podem ser representados pelos órgãos genitais. As mulheres têm maior probabilidade de apresentar doenças da vesícula biliar, síndrome do intestino irritável, cistite intersticial e dor na bexiga, ao passo que homens têm maior probabilidade de apresentar dor associada a doença cardíaca coronariana. Referências Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Pappagallo M. Visceral pain syndromes. In: Chronic Pain: A Primer for Physicians. 1st Edition (Andrew Ward) Remedica, Londres. Wesselmann U, Baranowski AP, Börjesson M et al. Emerging therapies and novel approaches to visceral pain. Drug Discov Today Ther Strateg. 2009;6(3):89-95. Existem diferenças entre os sexos na percepção da dor proveniente de órgãos internos Giamberardino MA. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6; Pappagallo M. In: Chronic Pain: A Primer for Physicians. 1st Edition (Andrew Ward) Remedica, Londres; Wesselmann U et al. Drug Discov Today Ther Strateg. 2009;6(3):89-95.

8 Questão para discussão
QUAL PROPORÇÃO DE SEUS PACIENTES SOFRE DE DOR VISCERAL? Observações do palestrante Faça a pergunta exibida no slide aos participantes para incentivar um debate.

9 Prevalência de dor visceral crônica
Sem dúvida, o tipo de dor mais comum1 Prevalência Endometriose: 10%2 Síndrome do intestino irritável: 11%3 Vulvodinia: 10-28%4* Cistite intersticial: 6,5%5* Dor abdominal sem explicação definida: 6a causa mais comum de internação hospitalar devido a qualquer motivo em mulheres 10a causa mais comum em homens1 Observações do palestrante A dor visceral é, sem dúvida, o tipo de dor mais comum. Muitos quadros clínicos estão associados à dor visceral. Este módulo de aprendizagem se concentrará em quatro dos quadros mais comuns: endometriose, síndrome do intestino irritável, vulvodinia e cistite intersticial. A prevalência de cada um é indicada neste slide. Dor abdominal sem explicação definida é a sexta e a décima causa mais comum de internação hospitalar devido a qualquer motivo em mulheres e homens, respectivamente. Referências Collett B. Visceral pain: the importance of pain management services. Br J Pain. 2013;7(1):6- 7. Halder S and Locke GR III. Epidemiology and social impact of visceral pain. In: Giamberardino MA (ed) Visceral pain: clinical, pathophysiological and therapeutic aspects. Oxford University Press. 2009; 1-7. OMS. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews Disponível em: Acessado em 19 de fevereiro de 2015. Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol ;6:71-80. Harlow BL, Vazquez G, MacLehose RF et al. Self-reported vulvar pain characteristics and their association with clinically confirmed vestibulodynia. J Womens Health (Larchmt) ;18(9): Berry SH, Elliott MN, Suttorp M et al. Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/interstitial cystitis among adult females in the United States. J Urol ;186(2):540-4. *Prevalência real desconhecida e taxas de prevalência publicadas provavelmente subestimam a prevalência real 1. Collett B. Br J Pain. 2013;7(1):6-7; 2. Halder S and Locke GR III. Epidemiology and social impact of visceral pain. Em: Giamberardino MA (ed) Visceral pain: clinical, pathophysiological and therapeutic aspects. Oxford University Press. 2009; 1-7; 2. OMS. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews Disponível em: Acessado em 19 de fevereiro de 2015; 3. Canavan C et al. Clin Epidemiol. 2014;6:71-80; 4. Harlow BL et al. J Women’s Health (Larchmt). 2009;18(9): ; 5. Berry SH et al. J Urol. 2011;186(2):540-4.

10 Sobrecarga de SII, CI, vulvodinia e endometriose
Qualidade de vida reduzida Funcionamento físico e social Perturbações psicológicas Absenteísmo e presenteísmo Diversos quadros clínicos coexistentes Fibromialgia Doença celíaca DRGE Síndrome de fadiga crônica Infecção fúngica crônica Dispareunia Infertilidade Custos de saúde diretos e indiretos significativos A dor proveniente de órgãos internos é amplamente distribuída e sua sobrecarga social pode ultrapassar a da dor somática Observações do palestrante Em conjunto, as síndromes de dor visceral síndrome do intestino irritável (SII), cistite intesticial (CI), vulvodinia e endometriose exercem uma sobrecarga pesada em suas vítimas, reduzindo significativamente a qualidade de vida. Redução do funcionamento físico e social, presença de perturbações psicológicas e aumento de absenteísmo e presenteísmo podem todos resultar de dor visceral. Há diversos outros quadros clínicos que coexistem com SII, CI, vulvodinia e endometriose, como listado neste slide. De modo geral, SII, CI, vulvodinia e endometriose resultam em custos de saúde diretos e indiretos significativos. Referências Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Hanno PM. Interstitial cystitis – epidemiology, diagnostic criteria, clinical markers. Rev Urol. 2002; 4(Suppl 1): S3- S8. Rothrock NE, Lutgendorf SK, Hoffman A, Kreder KJ. Depressive symptoms and quality of life in patients with interstitial cystitis. J Urol. 2002;167(4): Nickel JC, Tripp D, Teal V, Propert KJ et al. Sexual function is a determinant of poor quality of life for women with treatment refractory interstitial cystitis. J Urol. 2007;177(5): Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R et al. Vulvodynia: characteristics and associations with comorbidities and quality of life. Obstet Gynecol. 2006;107(3): Reed BD, Harlow SD, Sen A et al. Relationship between vulvodynia and chronic comorbid pain conditions. Obstet Gynecol. 2012;120(1): Xie Y, Shi L, Xiong X, Wu E et al. Economic burden and quality of life of vulvodynia in the United States. Curr Med Res Opin. 2012;28(4):601-8. Levy AR, Osenenko KM, Lozano-Ortega G et al. Economic burden of surgically confirmed endometriosis in Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2011;33(8):830-7. Simoens S, Dunselman G, Dirksen C et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod. 2012;27(5): Hulisz D. The burden of illness of irritable bowel syndrome: current challenges and hope for the future. J Manag Care Pharm. 2004;10(4): DRGE = doença do refluxo gastroesofágico; SII = Síndrome do intestino irritável; CI = Cistite intersticial Giamberardino MA. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6; Hanno PM. Rev Urol. 2002; 4(Suppl 1): S3-S8; Rothrock NE et al. J Urol. 2002;167(4):1763-7; Nickel JC et al. J Urol. 2007;177(5):1832-6; Arnold LD et al. Obstet Gynecol. 2006;107(3):617-24; Reed BD et al. Obstet Gynecol. 2012;120(1):145-51; Xie Y et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(4):601-8; Levy AR et al. J Obstet Gynaecol Can. 2011;33(8):830-7; Simoens S et al. Hum Reprod. 2012;27(5):1292-9; Hulisz D. J Manag Care Pharm. 2004;10(4):

11 Impacto da dor visceral crônica
Síndrome do intestino irritável1 Qualidade de vida (QoL) inferior à de pacientes com asma, enxaqueca, DRGE Na maioria dos domínios, inferior à de pacientes com diabetes Custos associados são cerca de 50% maiores que para controles populacionais Endometriose2 Anos de vida ajustados à qualidade, por mulher = 0,809 Carga econômica semelhante à de diabetes, doença de Crohn e artrite reumatoide Vulvodinia3 Qualidade de vida inferior à de recebedores de transplantes renais e pessoas com fraturas anteriores relacionadas à osteoporose Cistite intersticial4 Qualidade de vida inferior à de pacientes com DRET submetidos a diálise Observações do palestrante A síndrome do intestino irritável (SII) tem impacto negativo importante na qualidade de vida de quem dela sofre. Na verdade, quem sofre de SII tem qualidade de vida inferior à de pacientes com asma, enxaqueca ou doença do refluxo gastroesofágico e, na maioria dos domínios, a qualidade de vida de quem sofre de SII é inferior à de pacientes com diabetes. A endometriose também tem impacto negativo importante na qualidade de vida, com uma relação de anos de vida ajustados à qualidade, por mulher, de 0,809. Mulheres com vulvodinia têm qualidade de vida inferior à de recebedores de transplante renal e indivíduos que sofreram fraturas relacionadas à osteoporose. Indivíduos com cistite intersticial têm qualidade de vida inferior à de pacientes com doença renal em estágio terminal submetidos a diálise. De modo geral, as disfunções de dor visceral podem ser muito custosas e impactar de maneira negativa e significativa as vidas dos pacientes, com estresse psicológico, perturbação do trabalho e sono e disfunção sexual. Referências Hulisz D. The burden of illness of irritable bowel syndrome: current challenges and hope for the future. J Manag Care Pharm. 2004;10(4): Simoens S, Dunselman G, Dirksen C et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod ;27(5): Xie Y, Shi L, Xiong X, Wu E et al. Economic burden and quality of life of vulvodynia in the United States. Curr Med Res Opin. 2012;28(4):601-8. Hanno PM. Interstitial cystitis – epidemiology, diagnostic criteria, clinical markers. Rev Urol ; 4(Suppl 1): S3-S8. As disfunções de dor visceral podem ser muito custosas e impactar de maneira negativa e significativa as vidas dos pacientes, com estresse psicológico, perturbação do trabalho e sono e disfunção sexual DRGE = doença do refluxo gastroesofágico; QoL [Quality Of Life] = qualidade de vida; DRET = doença renal em estágio terminal 1. Collett B. Br J Pain. 2013;7(1):6-7; 2. Halder S and Locke GR III. Epidemiology and social impact of visceral pain. In: Giamberardino MA (ed) Visceral pain: clinical, pathophysiological and therapeutic aspects. Oxford University Press. 2009; 1-7; Sikandar S, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care. 2012;6(1):17-26.

12 Fisiopatologia da dor visceral

13 Classificação fisiopatológica da dor
Sensibilização central/ dor disfuncional Dor mista SII Cistite intersticial Endometriose Vulvodinia Dor nociceptiva Cálculos renais ou biliares IM Dor neuropática Slide animado – o texto aumenta para destacar “dor mista” e os quatro quadros clínicos usados neste módulo Observações do palestrante Este slide ilustra três principais categorias de dor: sensibilização central/dor disfuncional, dor neuropática e dor nociceptiva. Também deve-se observar que muitos quadros clínicos apresentam mais de um tipo de dor e, portanto, são denominados estados de “dor mista”. A dor nociceptiva é uma resposta fisiológica adequada que ocorre quando neurônios sensoriais periféricos específicos (nociceptores) respondem a estímulos nocivos. A dor nociceptiva tem função protetora, pois induz reflexo e respostas comportamentais que minimizam o dano tecidual. A dor nociceptiva pode ter origem somática ou visceral. A dor somática, como gota, osteoartrite e dor induzida por trauma, origina-se com os nociceptores musculoesqueléticos ou cutâneos e, em muitos casos, está bem localizada. A dor visceral, como dismenorreia ou pancreatite aguda, origina-se nos nociceptores localizados em órgãos cavitários e músculos lisos; frequentemente é referida. A dor neuropática foi definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor [International Association for the Study of Pain] como “Dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial”. Dependendo do local de ocorrência da lesão ou disfunção no sistema nervoso, a dor neuropática pode ser de origem periférica (como na neuropatia periférica diabética dolorosa e neuralgia pós-herpética) ou de origem central (por exemplo, dor neuropática associada a acidente vascular cerebral ou lesão da medula vertebral). Sensibilização central/dor disfuncional é definida como “Hipersensibilidade do sistema de dor, tal que estímulos normalmente inofensivos podem ativá-lo, e respostas perceptivas aos estímulos nocivos que são exageradas, prolongadas e amplamente propagadas”. Alguns exemplos comuns desse tipo de dor são: fibromialgia, disfunção da articulação temporomandibular, cefaleia do tipo enxaqueca crônica/tensional, cistite intersticial, síndrome do intestino irritável e síndrome complexa de dor regional. Há casos em que mais de um tipo de fisiopatologia de dor existe (dor mista). Por exemplo, em um paciente com hérnia de disco lombar com radiculopatia, é comum apresentar tanto dor nociceptiva/inflamatória, sentida em torno da área lombar com movimento, quanto dor neuropática, sentida no território de distribuição da raiz atingida (extremidade inferior). Referências Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3): Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011; 152(10): Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; Londres, Reino Unido: 2006. Ross E. Moving towards rational pharmacological management of pain with an improved classification system of pain. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1): Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. SII = síndrome do intestino irritável; IM = infarto do miocárdio Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90; Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; Londres, Reino Unido: 2006; Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1): ; Webster LR. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

14 Células inflamatórias
Inflamação Cérebro Tecido danificado Células inflamatórias Células tumorais Prostanoides Citocinas Fatores de crescimento Cininas Purinas Aminas Íons Mediadores inflamatórios químicos Capacidade de resposta alterada dos neurônios no SNC (sensibilização central) Observações do palestrante A inflamação ocorre quando tecido danificado, células inflamatórias e/ou células tumorais liberam mediadores químicos inflamatórios, como citocinas, fatores de crescimento, cininas, purinas, aminas, prostanoides e íons. Alguns desses mediadores ativam nociceptores diretamente, provocando dor. Outros elevam a capacidade de resposta dos nociceptores, reduzindo o limiar de dor enquanto o tecido danificado se recupera — um processo conhecido como sensibilização periférica. Por sua vez, isto altera a capacidade de resposta dos neurônios no SNC, o que é denominado sensibilização central. Referência Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Capacidade de resposta alterada dos nociceptores (sensibilização periférica) Fibra nociceptiva aferente Medula vertebral SNC = sistema nervoso central Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

15 Nocicepção: Processo neural de codificação de estímulos nocivos
Modulação descendente Estímulo ascendente Observações do palestrante Este slide ilustra algumas vias centrais e periféricas pelas quais estímulos dolorosos são normalmente processados (dor nociceptiva). Transdução é a conversão de um estímulo nocivo, térmico, mecânico ou químico em atividade elétrica nas extremidades periféricas de fibras sensoriais nociceptoras. Esse processo é mediado por canais iônicos receptores específicos, expressos apenas por nociceptores. Condução é a passagem de potenciais de ação da extremidade periférica ao longo dos axônios à extremidade central dos nociceptores no sistema nervoso central. Transmissão é a transferência sináptica e modulação do estímulo de um neurônio a outro. Fibras nervosas periféricas envolvidas na dor incluem fibras C de condução lenta amielínicas e fibras A pouco mielinizadas. Nas camadas superficiais do corno dorsal, essas fibras fazem conexão sináptica com os neurônios de segunda ordem que transmitem os impulsos através da medula vertebral até o cérebro (via de transmissão ascendente). No cérebro, o tálamo e determinadas áreas corticais específicas são essenciais para a experiência sensorial de dor. A transmissão e o processamento dos impulsos de dor também são modulados por vias descendentes. Referência Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Fibra nociceptiva aferente Medula vertebral As consequências da codificação podem ser autonômicas (por exemplo, pressão arterial elevada) ou comportamentais (reflexo motor de retirada ou comportamento nocifensivo mais complexo). A percepção da dor não está necessariamente implícita. Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

16 Convergência e dor referida
Gânglio Gânglio da raiz dorsal Medula vertebral Pulmão e diafragma Fígado e vesícula biliar Fígado e vesícula biliar Coração Ataque cardíaco Estômago Fibras nervosas sensoriais Vesícurla biliar Pâncreas Fígado e vesícula biliar Intestino delgado Estômago Área de dor Ovário Ovário Rim Cólon Rim Apêndice Bexiga urinária Ureter Pele Receptor de dor Visão anterior Visão posterior Observações do palestrante Este slide fornece uma representação esquemática de convergência e dor referida. Na medula vertebral, há convergência de fibras aferentes viscerais e cutâneas somáticas. Os axônios ascendentes transmitem a mensagem ao cérebro. Portanto, a estimulação nociceptora visceral interpreta incorretamente o local de dor como sendo na pele. Cérebro Dor no braço/dor cardíaca Medula vertebral

17 Contribuições autonômicas na dor visceral
DIVISÃO SIMPÁTICA EFETORES DIVISÃO PARASSIMPÁTICA Glândula lacrimal Cérebro, tronco cerebral e medula vertebral Cérebro, tronco cerebral e medula vertebral Olho Glândula parótida Glândulas salivares Pulmões Palidez Sudorese Alterações na pressão arterial Taquicardia Diarreia Cranianas Gânglios Cranianas Cervicais Cervicais Coração Fígado Gânglios colaterais Baço Torácicas Torácicas Estômago Observações do palestrante Este slide descreve as contribuições autonômicas à dor visceral. Pâncreas Intestino Lombares Lombares Rim Sacrais Bexiga Sacrais Órgãos reprodutores Fibras pré-ganglionares simpáticas Fibras pós-ganglionares simpáticas Fibras pré-ganglionares parassimpáticas Fibras pós-ganglionares parassimpáticas

18 O sistema nervoso autônomo e neurônios sensoriais viscerais
Sistema nervoso central (SNC) Sistema nervoso periférico (SNP) Divisão sensorial (aferente) Divisão motora (eferente) Somática Sistema Visceral Sistema nervoso somático sensorial Sistema nervoso autônomo (SNA) Divisão simpática Divisão parassimpática

19 Sistema nervoso simpático: O sistema de “luta ou fuga”
Envolve atividades como exercício físico, excitação, emergência, constrangimento Outras atividades são reduzidas (GI, urinária) Aumenta o fluxo sanguíneo aos músculos  Frequência cardíaca -  respiração (rápida e profunda) Dilatação dos bronquíolos - ventilação (distribuição de mais oxigênio às células) A pele fica gelada e suada As pupilas dilatam O fígado libera mais glicose na circulação Lipólise no nível dos adipócitos Este slide descreve o sistema de “luta ou fuga” associado ao sistema nervoso simpático. GI = gastrointestinal

20 Sistema nervoso simpático
Dilata as pupilas Inibe a salivação Relaxa os brônquios Acelera os batimentos cardíacos Divisão cérvico-tóraco-lombar Pré-gangl. curtas/Pré-gangl. longas Inibe o peristaltismo e a secreção Este slide mostra as estruturas relacionadas ao sistema nervoso simpático. Estimula a produção e liberação de glicose Secreção de adrenalina e noradrenalina Inibe a contração da bexiga Estimula o orgasmo

21 Sistema nervoso parassimpático
Ativo em situações não estressantes Mantém a energia corporal  Atividade do trato GI (salivação, digestão, defecação, micção)  Frequência cardíaca, pressão arterial  Frequência respiratória Pupilas contraídas (miose), lacrimação, acomodação para visão próxima aperfeiçoada Pele quente Este slide descreve o sistema nervoso parassimpático. GI = gastrointestinal

22 Sinais e sintomas de dor visceral

23 Características gerais de dor visceral
Fracamente localizada com referência a estruturas somáticas Produz respostas motoras regionais ou no corpo todo não específicas Produz respostas autonômicas potentes Resulta em sensibilização do tecido somático Produz respostas afetivas potentes Observações do palestrante Este slide lista as características gerais de dor visceral. Referências Sikander S, Dickenson AH. Visceral pain – the ins and outs, the ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care. 2012;6(1):17-26. Sikander S, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care. 2012;6(1):17-26.

24 Importância do diagnóstico e tratamento do quadro clínico subjacente
Os sintomas de dor visceral podem apresentar uma causa subjacente de risco à vida Exemplos: Infarto do miocárdio Obstrução intestinal Pancreatite aguda Peritonite Observações do palestrante É muito importante diagnosticar e tratar todos os quadros clínicos, pois os sintomas da dor visceral podem apresentar uma causa subjacente de risco à vida, como infarto do miocárdio, obstrução intestinal, pancreatite aguda ou peritonite. A avaliação imediata e o diagnóstico específico de dor visceral são obrigatórios. Referência Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. A avaliação imediata e o diagnóstico específico de dor visceral são obrigatórios Giamberardino MA. Visceral pain. 2005;XIII(6):1-6.

25 Esteja alerta quanto a sinalizadores
Surgimento após 50 anos de idade Fenômenos de rebote no exame físico Sangramento gastrointestinal Anemia Perda de peso Diarreia grave Sangramento retal/sangue nas fezes Febre Histórico familiar de câncer colorretal, doença do intestino irritável, doença celíaca, outros cânceres Vômito Viagem recente a áreas que conhecidamente abrigam patógenos entéricos Abuso físico ou psicológico é um marcador de dor visceral – especialmente na região pélvica Observações do palestrante Este slide lista alguns dos sinalizadores para prestar atenção ao avaliar um paciente quanto a possível dor visceral. Referências Pappagallo M. Visceral pain syndromes. In: Chronic Pain: A Primer for Physicians. 1st Edition (Andrew Ward) Remedica, Londres. Black TP, Manolakis CS, Di Palma JA. “Red flag” evaluation yield in irritable bowel syndrome. J Gastrointestin Liver Dis. 2012;21(2):153-6. Rosenberg M, Parsons CL, Page S. Interstitial cystitis: a primary care perspective. Cleve Clin J Med. 2005;72(8): Pappagallo M. In: Chronic Pain: A Primer for Physicians. 1st Edition (Andrew Ward) Remedica, Londres; Black TP et al. J Gastrointestin Liver Dis. 2012;21(2):153-6; Rosenberg M et al. Cleve Clin J Med. 2005;72(8):

26 Questão para discussão
QUAIS SÃO SEUS MAIORES DESAFIOS NO DIAGNÓSTICO DE PACIENTES COM DOR VISCERAL? COMO VOCÊ SUPERA ESSES DESAFIOS? Observações do palestrante Faça a pergunta exibida no slide aos participantes para incentivar um debate.

27 Diagnóstico de dor visceral

28 Questão para discussão
COMO VOCÊ DIAGNOSTICA DOR VISCERAL EM SUA PRÁTICA CLÍNICA? Observações do palestrante Faça a pergunta exibida no slide aos participantes para incentivar um debate.

29 Dor referida Relativa à dor visceral inicial e difusa, a dor visceral referida é Melhor localizada Pode ser acompanhada por sinais neurovegetativos Menor probabilidade de ser acompanhada por sinais emocionais Qualidade semelhante à dor de origem somática profunda Pode estar associada a hiperalgesia dos tecidos na área dolorida Pulmão e diafragma Timo Timo Baço Coração Fígado e vesícula biliar Estômago Fígado e vesícula biliar Pâncreas Intestino delgado Apêndice Ovário Observações do palestrante Na medula vertebral, há convergência de fibras aferentes viscerais e cutâneas somáticas. Os axônios ascendentes transmitem a mensagem ao cérebro. Portanto, a estimulação nociceptora visceral interpreta incorretamente o local de dor como sendo na pele. A imagem apresentada neste slide descreve as regiões de dor visceral referida. Referências Hudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006. Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Cólon Rim Bexiga urinária Ureter Hudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006.

30 Abordagem em 3 etapas para o diagnóstico1
Ouvir1,2 Descritores verbais de dor do paciente Observações do palestrante A abordagem em 3 etapas irá facilitar o sucesso da avaliação e do diagnóstico de dor neuropática no tempo limitado disponível durante consulta de clínica geral. Ela envolve as seguintes etapas: Ouça os descritores verbais dos pacientes em relação à dor; faça perguntas apropriadas para permitir anotações de suas respostas1,2 Localize a área da dor e/ou determine a lesão/disfunção do sistema nervoso1,3 Observe anormalidades sensoriais e reconheça seu padrão de distribuição. Procure também um comportamento anormal ou de guarda da área afetada1,4 Observe que os pacientes com dor visceral precisam de avaliação cuidadosa. Tais pacientes devem ser encaminhados a especialistas para investigação e tratamento na primeira ocorrência. Pacientes com dor visceral tornam-se ansiosos e preocupados com a possibilidade de seus sintomas persistentes indicarem que as investigações não foram suficientemente completas. Eles acreditam que mais exames são necessários e que a patologia e o motivo de sua dor não foram encontrados. A dor visceral pode se difícil de diagnosticar. A abordagem em 3 etapas permite que o médico obtenha o histórico do paciente, que deve incluir as seguintes informações:6 Local da dor O que provoca ou agrava a dor? Intensidade e caráter da dor Sintomas associados? Comprometimento da função relacionado à dor? Histórico médico relevante O histórico e o exame físico do paciente geralmente são suficientes para determinar um diagnóstico funcional.7 Referências Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3): Freynhagen R et al. Pseudoradicular and radicular low-back pain – disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain 2008; 135(1-2):65-74. Freynhagen R et al. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3): Collett B. Visceral pain: the importance of pain management services. Br J Pain. 2013;7(1):6-7. Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacologic treatment of acute pain in the middle east region. J Int Med Res 2011; 39(4): IASP. Acute vs. chronic presentation of visceral pain. Disponível em: Acessado em 1 de dezembro de 2014. Localizar1,3 Observar1,4 Órgão visceral afetado Sinais vitais e exame físico O quarto elemento da abordagem pode ser testes laboratoriais 1. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 2. Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3): ; 3. Freynhagen R et al. Pain 2008; 135(1-2):65-74; 4. Freynhagen R et al. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):

31 Hiperalgesia visceral
Muito frequente no contexto clínico Aumento da sensibilidade de um órgão interno de modo que mesmo estímulos normais não patológicos podem produzir dor proveniente de tal órgão Causa comum é inflamação visceral  sensibilização periférica e central Exemplos Ingestão de alimentos/líquidos quando a mucosa do esôfago/estômago está inflamada Dor proveniente da distensão normal da bexiga com trato urinário inferior inflamado Observações do palestrante Hiperalgesia visceral refere-se ao aumento da sensibilidade de um órgão interno de modo que mesmo estímulos normais não patológicos podem causar dor proveniente de tal órgão. É muito frequente no contexto clínico. A causa comum da hiperalgesia é inflamação visceral, que resulta em sensibilização periférica e central. Hiperalgesia visceral pode ocorrer quando alimentos ou líquidos são ingeridos quando a mucosa do esôfago ou estômago está inflamada. Inflamação do trato urinário inferior pode resultar em dor proveniente de distensão da bexiga. Referência Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Giamberardino MA. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6.

32 Avaliação abrangente da dor
Avaliar os efeitos da dor na função do paciente1 Caracterizar a dor localização, distribuição, duração, frequência, qualidade, fatores precipitantes1 Avaliação de risco completa1 Coletar o histórico detalhado (por exemplo, comorbidades, tratamento anterior) 1 Esclarecer a etiologia, fisiopatologia1 Conduzir o exame físico1 Observações do palestrante Para pacientes com dor crônica, a avaliação abrangente é essencial. Uma avaliação abrangente da dor possui múltiplos componentes, incluindo: Avaliação completa da dor referente a localização, duração, frequência, qualidade etc. Histórico completo de medicações Exame físico Avaliação de função do paciente Avaliação de riscos Esclarecimento médico de comorbidades, possíveis fontes de dor e dor aberrante Referências National Pharmaceutical Council, Joint Commission on Accreditation on Healthcare Organizations. Dor: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Reston, VA: 2001. Passik SD, Kirsh KL. Opioid therapy in patients with a history of substance abuse. CNS Drugs 2004; 18(1):13-25. IASP. Acute vs. chronic presentation of visceral pain. Disponível em: pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/VisceralPainFactShee ts/3-AcuteVsChronic.pdf. Acessado em 1 de dezembro de 2014. A investigação adequada pode incluir testes laboratoriais para processos infecciosos e inflamatórios e obtenção de imagens de locais não avaliados prontamente pelo exame físico2 National Pharmaceutical Council, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Reston, VA: 2001; Passik SD, Kirsh KL CNS Drug 2004; 18(1):13-25; 2. IASP. Disponível em: Acessado em 1 de dezembro de 2014.

33 Questão para discussão
QUAIS TRATAMENTOS VOCÊ USA PARA DOR VISCERAL? Observações do palestrante Faça a pergunta exibida no slide aos participantes para incentivar um debate.

34 Objetivos no tratamento de dor visceral
Tratar a patologia subjacente Aliviar os sintomas Observações do palestrante Em teoria, é possível adiar o tratamento da dor até que a causa dos sintomas seja identificada, pois a dor camuflada pode confundir processos diagnósticos e pode atrasar o reconhecimento de uma condição possivelmente de risco à vida. Na prática, no entanto, a causa clara de cada sintoma pode não ser comprovada nunca. Portanto, investigações prolongadas infrutíferas devem ser encerradas antes de uma dor nova relacionada a procedimentos ser introduzida ou problemas psicológicos tornarem-se insuperáveis. Não há motivo para conter o tratamento sintomático após a condição tratável ter sido identificada. É importante observar que a barragem aferente visceral prolongada/repetitiva no sistema nervoso central aumenta o risco de sensibilização e consequências em longo prazo (por exemplo, hiperalgesia referida, alterações tróficas). Referências Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. IASP. Acute vs. chronic presentation of visceral pain. Disponível em: pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/VisceralPainFactShee ts/3-AcuteVsChronic.pdf. Acessado em 1 de dezembro de 2014. O tratamento não deve ser adiado, exceto quando for prejudicar a investigação diagnóstica Giamberardino MA. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6; IASP. Disponível em: Acessado em 1 de dezembro de 2014.

35 Tratamento de dor visceral: Resumo
Farmacoterapia Tratamentos não farmacológicos Observações do palestrante É sempre importante tratar todas as doenças subjacentes. O tratamento sintomático da dor visceral apoia-se principalmente na farmacoterapia Acetaminofeno/paracetamol Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)/inibidores de ciclo-oxigenase (cyclooxygenase inhibitors, coxibs) Opioides Antidepressivos Ligantes alfa-2-delta Tratamentos não farmacológicos também são importantes Terapia comportamental cognitiva Meditação Psicoterapia Técnicas intervencionistas também podem ser usadas Referência Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Técnicas intervencionistas IBP = inibidor da bomba de prótons Giamberardino MA. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6.

36 Tratamento não farmacológico da dor visceral

37 Questão para discussão
QUAIS ABORDAGENS NÃO FARMACOLÓGICAS AO TRATAMENTO DA DOR VISCERAL VOCÊ CONSTATOU COMO ÚTEIS A SEUS PACIENTES? Observações do palestrante Faça a pergunta exibida no slide aos participantes para incentivar um debate.

38 Controle do estilo de vida
Tratamento multimodal da dor visceral baseada em abordagem biopsicossocial Controle do estilo de vida Higiene do sono Tratamento do estresse Tratamento de dor intervencionista Fisioterapia Farmacoterapia Observações do palestrante O relatório de dor do Instituto de Medicina dos EUA (Institute of Medicine, IOM) de sugeriu que uma abordagem de mente-corpo deve ser usada nos cuidados de pacientes com dor. A abordagem biopsicossocial, combinando fatores físicos e emocionais na avaliação e tratamento de dor crônica, oferece uma perspectiva clínica valiosa exclusiva. Atualmente, essa perspectiva de mente-corpo é, em geral, bem aceita por pesquisadores de dor e considerada útil por médicos em diversas áreas. Este slide animado lista componentes que podem ser incluídos em tal abordagem multidisciplinar à terapia de dor. Referências Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. Terapia ocupacional Educação Terapias complementares Biofeedback Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4): ; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011; Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.

39 Tratamento multidisciplinar da dor
Psicoterapia Psicoterapia/TCC Nenhuma modalidade é universalmente recomendada Instruções ao paciente Terapias complementares Observações do palestrante Diversos tratamentos não farmacológicos estão disponíveis para ajudar no tratamento de dor visceral. Eles incluem estratégias de comunicação, como instruções ao paciente; modalidades físicas, como fisioterapia; modalidades psicológicas, como terapia comportamental cognitiva; e uma ampla variedade de tratamentos alternativos espirituais e religiosos, como meditação. Em geral, o tratamento não farmacológico é complementar à terapia farmacológica e, considerando sua suposta segurança, tratamentos não farmacológicos devem ser considerados conforme adequado. TCC = terapia cognitivo-comportamental

40 Tratamento farmacológico da dor visceral

41 Medicações que atuam em diferentes partes da via de dor
Modulação descendente Corno dorsal Estímulo ascendente Trato espinotalâmico Gânglio da raiz dorsal Nociceptores do nervo periféricos Dor Lesão Ligantes α2δ Antidepressivos AINEs não específicos/coxibs Opioides Anestésicos locais Observações do palestrante Este slide resume os diversos analgésicos que afetam diferentes partes da via de dor. Referências Gottschalk A et al. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63(10): Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18): Coxib = inibidor de COX-2; AINEs não específicos = anti-inflamatórios não esteroides não específicos Adaptado de: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10): ; Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):

42 Acetaminofeno Ação no nível molecular não é clara
Possíveis mecanismos incluem: Inibição de enzimas COX (COX-2 e/ou COX-3) Interação com a via de opioides Ativação da via bulboespinhal serotoninérgica Envolvimento da via de óxido nítrico Aumento da modulação canabinoide/vaniloide Observações do palestrante Acetaminofeno é um analgésico comum que foi sintetizado pela primeira vez há mais de um século. No entanto, apesar de seu longo histórico de uso, sua ação no nível molecular ainda não é clara. Ele parece agir centralmente por meio de interações com o sistema da ciclo-oxigenase, a via de opioides endógena, o sistema inibitório serotoninérgico descendente, a via de óxido nítrico e o sistema endocanabinoide. De modo geral, é seguro, com eventos raros de hepatotoxicidade associados, em grande parte, a superdosagem, intencional ou acidental. No entanto, deve-se ter cautela em pacientes recebendo anticoagulantes, pois o acetaminofeno possui efeito antiaglutinação. Referência Mattia A, Coluzzi F. What anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen). Minerva Anestesiol 2009; 75(11): Mattia A, Coluzzi F. Minerva Anestesiol 2009; 75(11):

43 AINEs/coxibs e a dor visceral
Podem não aliviar completamente a dor visceral crônica1 Podem ser mais eficazes em combinação com acetaminofeno2 Na cólica renal ou biliar, AINEs podem envolver bloqueio da acetilcolina2 Superiores a anticolinérgicos e opioides no alívio da cólica renal2 Observações do palestrante Quando anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou inibidores da ciclo-oxigenase (coxibs) são usados para tratar a dor visceral, a dor pode não ser completamente aliviada. Constatou-se que AINEs e coxibs podem exercer um efeito mais analgésico quando usados em combinação com acetaminofeno/paracetamol. O bloqueio da acetilcolina pode explicar a capacidade dos AINEs de aliviar a dor na cólica renal ou biliar. Na verdade, AINEs e coxibs são melhores que anticolinérgicos e opioides na cólica renal. Como a dor visceral crônica geralmente não está associada a lesão e inflamação, AINEs/coxibs podem não ser analgésicos adequados. Referências Patrizi F, Fredman SD, Pascual-Leone A, Fregni F. Novel therapeutic approaches to the treatment of chronic abdominal visceral pain. The Scientific World J. 2006;6: Davis MP. Drug management of visceral pain: concepts from basic research. Pain Res Treat. 2012;2012: Como a dor visceral crônica geralmente não está associada a lesão e inflamação, AINEs/coxibs podem não ser analgésicos adequados1 Coxib = inibidor de ciclo-oxigenase; AINE = anti-inflamatório não esteroide 1. Patrizi F et al. The Scientific World J. 2006;6:472-90; 2. Davis MP. Pain Res Treat. 2012;2012:

44 O que são AINEs (AINEs não específicos/coxibs)?
Efeito analgésico por meio da inibição da produção de prostaglandinas Classe ampla que incorpora muitas medicações diferentes: AINE = Anti-Inflamatório Não Esteroide Exemplos de AINEs não específicos: Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Exemplos de coxibs: Celecoxibe Etoricoxibe Parecoxibe Observações do palestrante Os AINEs compõem uma classe ampla de medicações que inclui AINEs não específicos e coxibs. Tanto AINEs não específicos quanto coxibs possuem efeito analgésico por meio da inibição da produção de prostaglandinas pela inibição da enzima COX-2. No entanto, enquanto os coxibs inibem seletivamente COX-2, os AINEs não específicos também inibem a enzima COX-1 expressa constitutivamente. Os AINEs não específicos comumente usados incluem diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno, ao passo que celecoxibe, etoricoxibe e parecoxibe são coxibs. Referência Brune K. In: Kopf A et al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. coxib = inibidor específico de COX-2; AINEs não específicos = anti-inflamatórios não esteroides não específicos Brune K. In: Kopf A et al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010.

45 Como funcionam os neAINEs/coxibs?
Ácido araquidônico COX-1 (constitutiva) COX-2 (induzida por estímulos inflamatórios) Coxibs BLOQUEIO BLOQUEIO neAINEs BLOQUEIO Prostaglandinas Prostaglandinas Observações do palestrante AINEs não específicos e coxibs possuem efeitos analgésicos periféricos e centrais. O trauma periférico provoca a produção de COX-2 na periferia e no corno dorsal, que por sua vez estimula a produção de prostaglandinas. As prostaglandinas na periferia aumentam a sensibilidade a estímulos nocivos afetando o membro 1 da subfamília V de canais de cátions receptores transientes de potencial (transient receptor potential cation channel subfamily V member 1, TRPV1) nos nociceptores. No corno dorsal, as prostaglandinas ativam a proteína quinase A (protein kinase A, PKA), que por sua vez fosforila os canais de cloreto associados ao receptor de glicina, reduzindo a probabilidade de sua abertura e resultando em maior excitabilidade do neurônio por estímulos transmitidos por glutamato. AINEs não específicos e coxibs inibem a produção de prostaglandinas bloqueando a ação da enzima COX-2. No entanto, enquanto os coxibs inibem seletivamente COX-2, os AINEs não específicos também inibem a enzima COX-1 expressa constitutivamente. Referências Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res 1995; 44(1):1-10. Citoproteção gastrointestinal, atividade plaquetária Inflamação, dor, febre Alívio da dor Coxib = inibidor específico da ciclo-oxigenase 2; AINE = anti-inflamatórios não esteroides; AINEs não específicos = anti-inflamatórios não esteroides não específicos Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10.

46 Efeitos adversos de AINEs não específicos/coxibs
Todos AINEs Gastroenteropatia Gastrite, sangramento, ulceração, perfuração Eventos trombóticos cardiovasculares Efeitos renovasculares Diminuição do fluxo sanguíneo renal Retenção de líquidos/edema Hipertensão Fenômeno alérgico AINEs mediados por Cox-1 (AINEs não específicos) Diminuição da coagulação plaquetária Observações do palestrante Este slide lista alguns efeitos adversos associados a AINEs não específicos e coxibs. Referências Clemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs 2000; 59(4): Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (versão online). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. Coxib = inibidor específico de COX-2; AINE = anti-inflamatório não esteroide; AINEs não específicos = anti-inflamatórios não esteroides não específicos Clemett D, Goa KL. Drugs 2000; 59(4):957-80; Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (versão online). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

47 Como opioides afetam a dor
Reduzem a dor por meio de: Alteração da atividade do sistema límbico; Ativação de vias descendentes Funcionamento na periferia Cérebro Percepção Modulação descendente Estímulo ascendente Observações do palestrante Os analgésicos opioides produzem seu efeito analgésico mimetizando as ações de peptídeos endógenos produzidos em resposta a estímulos nocivos, como endorfinas, encefalinas e dinorfinas, e ligando-se a receptores opioides endógenos (conhecidos como receptores mu, kappa e delta) que estão presentes central e perifericamente. Há quatro classes principais de analgésicos opioides: Agonistas de opioides, a classe mais comum, ligam-se a receptores opioides e os estimulam. Agonistas parciais, como buprenorfina, possuem maior afinidade, mas menor efeito agonista, pelo receptor mu, e um efeito antagonista ainda maior pelo receptor kappa. Portanto, tais agentes possuem um limite de seu efeito analgésico, mas a ação antagonista permite seu uso na desintoxicação em caso de abuso de opioides, sua dissuasão e manutenção. Por outro lado, os agonistas-antagonistas de opioides são antagonistas do receptor mu e agonistas do receptor kappa funcionais. Como agonistas parciais, eles possuem um limite de seu efeito analgésico, acima do qual o aumento da dosagem apenas aumenta os efeitos colaterais opioides. Os antagonistas de opioides possuem alta afinidade pelos receptores mu, mas não possuem atividade ativadora. Por fim, tramadol é considerado um opioide atípico, pois apresenta atividades centrais com ácido gama-aminobutírico (gamma-aminobutyric acid, GABA), catecolaminas e serotonérgicas além de ser agonista parcial de mu. Referências Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S Fibra nociceptiva aferente Medula vertebral Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S

48 Efeitos adversos de opioides
Sistema Efeitos adversos Gastrointestinal Náusea, vômito, constipação SNC Comprometimento cognitivo, sedação, vertigem, tontura Respiratório Depressão respiratória Cardiovascular Hipotensão ortostática, desmaio Outros Coceira, miose, sudorese, retenção urinária Observações do palestrante O uso de opioides no tratamento da dor pode estar associado a uma série de efeitos adversos, como mostrado neste slide. Efeitos colaterais gastrointestinais podem incluir náusea, vômito e constipação, ao passo que os efeitos no sistema nervoso central podem incluir comprometimento cognitivo, sedação, vertigem e tontura. Depressão respiratória, hipotensão ortostática, desmaio, urticária, miose, sudorese e retenção urinária estão entre outros possíveis efeitos adversos de opioides. Referências Moreland LW, St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1): Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (versão online). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. SNC = sistema nervoso central Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (versão online). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

49 Antidepressivos usados no tratamento de dor visceral
Classe e medicamento Efeitos adversos ATC Amitriptilina Imipramina Desipramina Nortriptilina Boca seca Dificuldade para dormir Dificuldade para urinar Dificuldades sexuais Constipação Tontura Sonolência IRSN Venlafaxina Duloxetina Desvenlafaxina Milnaciprana Náusea Cefaleia Alterações na bioquímica hepática (raras) Observações do palestrante Este slide lista alguns dos efeitos adversos que podem estar associados ao uso de antidepressivos para o tratamento de dor visceral. Referência Dalton CB, Drossman DA. The use of antidepressants in the treatment of irritable bowel syndrome and other functional GI disorders. Disponível em: handouts/IBS%20and%20Antidepressants.pdf. Acessado em 8 de janeiro de 2015. IRSN = inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina; ISRS = inibidor seletivo da recaptação de serotonina; ATC = antidepressivo tricíclico Dalton CB, Drossman DA. Disponível em: Acessado em 8 de janeiro de 2015.

50 Como os antidepressivos modulam a dor
Cérebro Funcionam intensificando a inibição descendente pelo bloqueio da recaptação de serotonina ou noradrenalina Inibição descendente Estímulo ascendente Observações do palestrante Considera-se que o principal efeito analgésico dos antidepressivos ocorra pelo aumento das quantidades de serotonina e noradrenalina disponíveis nas fendas sinápticas nos níveis vertebrais e supravertebrais e, dessa forma, intensificando os efeitos inibitórios das vias modulatórias descendentes. É interessante observar que, em concentrações terapêuticas, os antidepressivos possuem muito pouco efeito analgésico na nocicepção, sugerindo que podem “normalizar” a função de um sistema de dor alterado em vez de inibir a transmissão da dor. Referência Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18): Fibra nociceptiva aferente Medula vertebral Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):

51 Efeitos adversos dos antidepressivos
Sistema ATCs IRSNs Sistema digestivo Constipação Boca seca Retenção urinária Diarreia Náusea Redução do apetite SNC Transtornos cognitivos Tontura Sonolência Sedação Cardiovascular Hipotensão ortostática Palpitações Hipertensão Outros Visão turva Quedas Perturbação da marcha Posição sentada Impotência Redução da libido Elevação de enzimas hepáticas Elevação da glicemia plasmática Sudorese Observações do palestrante Os efeitos adversos mais comuns dos ATC incluem boca seca, constipação, retenção urinária, sudorese, tontura, visão turva, palpitações, hipotensão ortostática, sonolência e sedação. Outros efeitos adversos incluem transtornos cognitivos, confusão, perturbação da marcha e quedas, especialmente em idosos. Os efeitos adversos mais frequentemente apresentados com IRSN incluem boca seca, constipação, diarreia, náusea, redução do apetite, sudorese, tontura e sonolência. Efeitos adversos raros incluem elevação das enzimas hepáticas, da glicemia plasmática e da pressão arterial. Referência Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8. SNC = sistema nervoso central; ATC = antidepressivo tricíclico; IRSN = inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

52 Tratamento farmacológico da dor neuropática baseado nos mecanismos
Sensibilização central Cérebro Medicações que afetam a sensibilização central: Ligantes α2δ ATCs Tramadol, opioides Modulação descendente Descarga ectópica Observações do palestrante Este slide descreve algumas opções de tratamento para dor neuropática, indicando onde na via de dor esses agentes atuam. A dor que surge como consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial é definida como “dor neuropática”. Os mecanismos periféricos de dor neuropática incluem hiperexcitabilidade da membrana nos neurônios nociceptivos, descargas ectópicas nos nervos sensoriais, os quais podem resultar em alterações transcricionais nos gânglios da raiz dorsal (sensibilização periférica). Os mecanismos periféricos também podem provocar alterações no sistema nervoso central (mecanismos centrais). Os mecanismos centrais na medula espinhal incluem aumento da excitabilidade nos neurônios do corno dorsal, que brotam dos aferentes beta A mielinizados e não nociceptivos no corno dorsal que formam novas conexões com os neurônios nociceptivos nas lâminas I e II, e a perda dos controles inibitórios (desinibição). Os mecanismos centrais nos sistemas supraespinhais incluem a hiperexcitabilidade e as alterações na atividade sináptica e a reorganização dentro dos núcleos do tronco cerebral, tálamo e córtex cerebral, associadas com a matriz de dor (sensibilização central). Referências Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88. Beydoun A, Backonja MM. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des 2009; 15(15): Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Lesão/doença nervosa Sensibilização periférica Sensibilização central Fibra nociceptiva aferente Medula vertebral IRSN = inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina; ATC = antidepressivo tricíclico Adaptado de: Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

53 Efeitos adversos de ligantes a2d
Sistema Efeitos adversos Sistema digestivo Boca seca SNC Tontura Sonolência Outros Astenia Cefaleia Edema periférico Ganho de peso Observações do palestrante Os efeitos adversos mais comuns apresentados com ligantes α2δ, como gabapentina e pregabalina, são boca seca, tontura, cefaleia, ganho de peso, edema periférico, astenia e sonolência. Referência Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8. Ligantes α2δ incluem gabapentina e pregabalina SNC = sistema nervoso central Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

54 Métodos intervencionistas
Bloqueios nervosos/ganglionares Bombas intratecais Estimulação da medula vertebral Injeções de toxina onabotulínica Observações do palestrante Os efeitos adversos mais comuns apresentados com ligantes α2δ, como gabapentina e pregabalina, são boca seca, tontura, cefaleia, ganho de peso, edema periférico, astenia e sonolência. Referência Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

55 Quando encaminhar a um especialista
Quando houver dúvidas quanto ao diagnóstico e forem necessários testes adicionais. Quando as expectativas terapêuticas do paciente mal forem atendidas. Quando uma abordagem em equipe interdisciplinar for possível. Quando um paciente continuar aderindo a suas crenças com relação à disfunção e à terapia Observações do palestrante Os efeitos adversos mais comuns apresentados com ligantes α2δ, como gabapentina e pregabalina, são boca seca, tontura, cefaleia, ganho de peso, edema periférico, astenia e sonolência. Referência Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

56 Mensagens principais Dor visceral:
Emana de órgãos internos É fracamente localizada Pode ser referida de maneira somática Pode ser acompanhada por características autonômicas Está associada a comorbidades Tem impacto negativo na qualidade de vida do paciente Os pacientes devem ser avaliados usando uma abordagem multidisciplinar Considerar os aspectos psicológicos e físicos Estar alerta quanto a sinalizadores O tratamento dever ser específico quanto à dor e à doença Observações do palestrante Este slide resume as principais mensagens da atividade de aprendizagem “Conheça a dor visceral”.

57 Referências Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R et al. Vulvodynia: characteristics and associations with comorbidities and quality of life. Obstet Gynecol. 2006;107(3): Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88. Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates. 2010; 18(9):1-8. Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacologic treatment of acute pain in the middle east region. J Int Med Res. 2011; 39(4): Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain. 2007;127(3): Berry SH, Elliott MN, Suttorp M et al. Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/interstitial cystitis among adult females in the United States. J Urol. 2011;186:540-4. Beydoun A, Backonja MM. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J Pain Symptom Manage. 2003; 25(5 Suppl):S18-30. Black TP, Manolakis CS, Di Palma JA. “Red flag” evaluation yield in irritable bowel syndrome. J Gastrointestin Liver Dis. 2012;21(2):153-6. Boyce-Rustay JM, Jarvis MF. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des. 2009;15(15): Brune K. In: Kopf A et al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol. 2014;6:71-80. Cervero F. Somatic and visceral inputs to the thoracic spinal cord of the cat: effects of noxious stimulation of the biliary system. J Physiol. 1983;337:51–67. Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA. 2015;313: Clemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs. 2000; 59(4): Collett B. Visceral pain: the importance of pain management services. Br J Pain. 2013;7(1):6-7. Dalton CB, Drossman DA. The use of antidepressants in the treatment of irritable bowel syndrome and other functional GI disorders. Disponível em: Acessado em 8 de janeiro de 2015. Davis MP. Drug management of visceral pain: concepts from basic research. Pain Res Treat. 2012;2012: Freynhagen R et al. Pseudoradicular and radicular low-back pain – disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain. 2008;135(1-2):65-74. Freynhagen R et al. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2009; 13(3): Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ. 2009; 339:b3002. Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007; 133(4): Gebhart GF. Visceral pain-peripheral sensitisation. Gut. 2000;47(Suppl 4):iv54–5. discussion iv8. Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006; 175(3): Gottschalk A et al. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician. 2001; 63(10):

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