DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DIABETES MELLITUS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Dados Gerais da International Diabetes Federation (IDF) 172 associações membros em 132 países População Total: 5.5 bilhões População Adulta (entre 20 e 79 anos): 3.3 bilhões Número de diabéticos (adultos): 151 milhões Prevalência estimada de diabetes (adultos): 4.6% Pessoas com Diabetes tipo 1: 4.9 milhões Prevalência estimada de diabetes tipo 1: 0.09%

Prevalência do Diabetes Mellitus no Brasil na população de 30 a 69 anos em nove capitais brasileiras Fonte: tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2000/d11.htm

DIABETES MELLITUS - DEFINIÇÃO Grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia, resultante de defeito na secreção de insulina e/ou na ação da insulina.

CLASSIFICAÇÃO I. Diabetes tipo 1 (insulinopenia - deficiência absoluta de insulina) A. Imune-mediada B. Idiopática II. Diabetes tipo 2 (resistência à insulina e insulinopenia relativa) III. Outros tipos específicos A. Defeitos genéticos no funcionamento das células- B. Defeitos genéticos na ação da insulina C. Doenças do pâncreas D. Endocrinopatias E. Induzidas por drogas ou produtos químicos F. Infecções G. Formas incomuns de diabetes imune-mediada H. Outras síndromes genéticas, algumas vezes associadas com o diabetes IV. Diabetes mellitus gestacional (DMG)

DIABETES MELLITUS TIPO 1 Imune-mediada – 5 a 10 % Destruição das células beta do pâncreas Marcadores imunológicos – 85 a 90 % Anti-GAD Anti-IA2 Anti-IAA Anti-ICA Crianças – destruição mais rápida, com cetoacidose como 1ª manifestação Adultos – destruição mais lenta – resíduos de células beta

FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 1

+ 90 % - HLA – DR3, -DR4 (associação negativa com DR2 GENÉTICA ? Pico entre 10 -14 anos Brancos Prevalência de 0,25 % Homens mais afetados + 90 % - HLA – DR3, -DR4 (associação negativa com DR2 Associação com genótipos (troca de aa)

DIABETES MELLITUS TIPO 2 90 – 95 % dos diabéticos resistência à insulina e/ou deficiência de produção Obesidade Gordura abdominal Cetoacidose infrequente Estresse Hipertensão Idade Sedentarismo Síndrome metabólica

FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

SINTOMAS GERAIS

FISIOPATOLOGIA

DIGESTÃO Fonte: Tirapegui, J. Nutrição: Fundamentos e aspectos atuais

ABSORÇÃO DA GLICOSE Fonte: Tirapegui, J. Nutrição: Fundamentos e aspectos atuais

CAPTAÇÃO DA GLICOSE PELAS CÉLULAS Transportador Km Aproximado p/ glicose Distribuição Características SGLT-1 0,2 – 0,5 Intestino e rim Transportador dependente de Na+; concentra glicose através da membrana epitelial apical GLUT-1 20 Ampla distribuição, alta concentração nos eritrócitos e no endotélio Transportador constitutivo da glicose GLUT-2 42 Fígado, células B-do pâncreas, rim e intestino delgado Transportador de baixa afinidade e alta capacidade de transporte; funciona como um sensor de glicose GLUT-3 1 – 5 Neurônios e placenta Transportador de alta afinidade GLUT-4 2 – 10 Músculo esquelético e cardíaco e tec. adiposo Transportador dependente de insulina GLUT-5 - Intestino delgado, esperma, rim, cérebro, adipócitos e músculo Transportador de frutose; afinidade muito baixa para glicose GLUT-7 Hepatócitos Transporta glicose através do reticulo endoplasmático durante a gliconeogênese

Fosforilação de resíduos de tirosina AÇÃO DA INSULINA E GLUT 4 Fosforilação de resíduos de tirosina PI3-K = fosfatidil inositol-3-quinase EXERCÍCIO Quinase ativada por AMPc ? Fonte: www.ans.kobe-u.ac.jp/.../img/seibutu-img01.jpg

Controle hormonal da homeostase da glicose Glicose no sangue (mmol/L) Ação hipoglicemiante: Insulina Ação hiperglicemiante: Glucagon, epinefrina, cortisol, GH Diminuição de glicose Aumento de glicose glicose glucagon insulina Ingestão de alimentos Fonte: Baynes, J., Dominiczak, M.H. Medical biochemistry, Londres, Inglaterra:Mosby 1999.

HOMEOSTASE DA GLICOSE Fonte: Gaw, A., Cowan, R.A., O´Reilly, D.S.T., Stewart, M.J., Shepherd, J. Bioquímica Clínica. 2ªed, Rio de Janeiro, Brasil:Guanabara Koogan, 2001.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus Defeito no metabolismo Obesidade Sedentarismo estresse Estressedoença s auto-imunes Distúrbios endócrinos Diabetes mellitus Defeito no metabolismo capilares nervos cristalino Carboidratos Lipídeos Proteínas hiperglicemia cetonemia aminoacidemia (glicosúria) (cetonúria) (N urinário) poliúria desidratação hemoconcentração hipotensão anúria coma e morte Osmose lesiva Sorbitol Proteínas glicadas

LABORATÓRIO CLÍNICO E DIABETES MELLITUS DIAGNÓSTICO: GLICEMIA DE JEJUM MONITORAMENTO: Hemoglobina glicada Glicosúria Frutosamina COMPLICAÇÕES: Microalbuminúria Proteinúria Creatinina ou Cistatina C

TESTES LABORATORIAIS PARA A POSSÍVEL DETECÇÃO DO DM Glicemia de jejum (recomendado pelas sociedades): método enzimático; única determinação alterada deve ser repetida Variações biológicas relevantes Pós prandial: 2 horas após alimentação; Única determinação alterada deve ser repetida Medidores capilares: apenas para screening populacional TOTG: Apenas para diagnóstico de diabetes mellitus gestacional e/ou alterações no metabolismo dos carboidratos

DIAGNÓSTICO – GLICEMIA DE JEJUM Normalidade – 70 à 99 mg/dL Tolerância à glicose diminuída (IGT) Glicemia de jejum inapropriada (IFG) Valores baixos para classificação como diabetes e altos para normalidade: Valores para os IFG: Glicemia de jejum - 100 mg/dL e  126 mg/dL Valores para os IGT: 2 horas após TOTG - 140 mg/dL e  200 mg/dL Grupo intermediário “Pré-diabético”

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE: RESUMINDO: GLICEMIA DE JEJUM:  100 mg/dL – normal 100 – 125 mg/dL – glicemia de jejum inapropriada  126 mg/dL – possível diagnóstico de diabetes – procurar confirmação TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE: 2 horas após glicose –  140 mg/dL – tolerância normal 2 horas após glicose – 140 a 199 mg/dL – tolerância a glicose diminuída 2 horas após glicose –  200 mg/dL - possível diagnóstico de diabetes – procurar confirmação

Critério para diagnóstico de Diabetes Mellitus Sintomas de diabetes mais glicemia casual  200 mg/dL Glicemia de jejum  126 mg/dL 2 horas após ingestão de glicose (TOTG)  200 mg/dL Obs.: Glicemia casual – qualquer hora do dia Na ausência de hiperglicemia, refazer um dos testes em outro dia O uso de HbA1C não é indicado para o diagnóstico de diabetes Fonte: Diabetes Care 30:S42-S47, 2007 Diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos Categorias Jejum 2 h após 75g glicose Casual Glicemia de jejum alterada > 100 e < 126 < 140 (se realizada)   Tolerância à glicose diminuída < 126 e  140 e < 200 Diabetes mellitus  126 ou > 200 ou  200 e sintomas

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL Critério de seleção para a realização do exame: Toda grávida deve realizar o exame Com exceção de grupos de baixo risco: Menores de 25 anos; Peso ideal; Sem história familiar de diabetes (parentes de 1º grau) Sem alteração anterior de exames de glicemia Sem história clínica gestacional sugestiva; Não é parte de grupos étnicos de alta prevalência de diabetes (Americanos hispânicos, americanos nativos, americanos asiáticos, americanos africanos, entre outros) Risco deve ser avaliado na primeira consulta, e o exame deve ser realizado no início e entre a 24ª e 28ª semanas de gestação GLICEMIA DIGITAL...

Testes e valores para o diagnóstico de Diabetes Gestacional Teste de Carpenter e Coustan: Coleta de sangue 1 hora após 50g de glicose Alternativa – TOTG de 75g – 2 horas. Em casos positivos, realizar TOTG – 100g Em valores muito autos, considera-se o diabetes INTERPRETAÇÃO Sobrecarga de 50g: Jejum  85 mg/dL - normal 1 hora após  140 mg/dL – normal (130 mg/dL?)  85 mg/dL (jejum) ou  140 mg/dL (50g) – realizar teste completo (TOTG - 100g)

INTERPRETAÇÃO DO TOTG DE 75 E 100 mg/dL 100 GRAMAS 75 GRAMAS Jejum – 95 mg/dL 1 hora – 180 mg/dL 2 horas – 155 mg/dL 3 horas – 140 mg/dL Diagnóstico para diabetes – pelo menos 2 determinações tiverem valores iguais ou superiores aos limites

Para avaliação do DMG pode-se realizar duas abordagens: RESUMINDO Para avaliação do DMG pode-se realizar duas abordagens: Uma fase – realizar direto o TOTG – redução de custo Duas fases – realizar o rastreamento com 50g, caso os resultados derem 140 mg/dL – TOTG Se o cut-off for reduzido para 130 mg/dL – 90% de diagnóstico de DMG

RASTREAMENTO POPULACIONAL Rastreamento da população em geral é indevido Rastreamento para diabetes – exame a cada 3 a 5 anos: idade  45 anos Rastreamento freqüente (1 a 3 anos) ou anterior aos 45 anos, ou curva glicêmica: 2 ou mais componentes da síndrome plurimetabólica Mulheres com histórico de diabetes gestacional Mais de 45 anos com fatores de risco: História familiar IMC  25 Kg/m2 Sedentarismo HDL-col baixo, ou Tg elevado Hipertensão Macrossomia ou história de abortos de repetição Uso de medicamentos específicos Rastreamento anual: Glicemia de jejum inapropriada ou intolerância Sintomas clínicos ou complicações compatíveis Hipertensão e/ou doença coronariana

ORGANOGRAMA PARA O DIAGNÓSTICO Glicemia de jejum  100 e  126 : anormalidade na glicemia de jejum TOTG Ingestão de 75 g de glicose Glicemia após 2 h  140 e  200  200 Com sintomas Diabetes mellitus Sem sintomas: deve ser confirmado por novo TOTG, ou nova glicemia de jejum tolerância à glicose diminuída  126 com sintomas DM Sem sintomas: repetir glicemia de jejum  126 confirmado não confirmado pesquisar uso de medicamentos, história familiar, jejum, etc... repetir após 1 ano, ou fazer TOTG

ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS Medidores capilares (glicosímetros): Recomendado para pacientes tipo 1, ou os diabéticos que fazem uso de insulina, deve ser medido de 3 ou mais vezes/dia Para o tipo 2 apenas para o acompanhamento de mudança e/ou início de tratamento Determinar hipoglicemia Determinar o uso de insulina no diabtes gestacional TOTG Determinação de diabetes gestacional Determinação de intolerantes ou glicemia inapropriada (com ressalvas) Glicosúria Não deve ser utilizado como representação da glicemia; Utilizado para avaliar possíveis danos renais, derivados do diabetes mellitus

ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS Corpos cetônicos Determinado em soro ou urina – diagnóstico de cetoacidose diabética Falha no tratamento ou adesão ao mesmo Falso positivo (urina) com o uso de iECA (sulfidrilas) Falso negativo (urina) em urinas muito ácidas (vit. C) Hemoglobina glicada Discutida à seguir Frutosamina

ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS Marcadores genéticos HLA-DR/DQ – risco de diabetes tipo1 imune-mediada Sequenciamento dos genes para MODY 2 e MODY3 Exame caro e mão de obra especializada Só usado na forte suspeita clínica Usado para evitar hiperglicemia assintomática e/ou evolução Marcadores imunológicos (auto-imunes) Anti-IAA, Anti-IA2, Anti-ICA, Anti-GAD Recomendado para: Diagnóstico precoce Transplante Classificação correta do diabetes Relacionado a outras doenças auto-imunes

ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS Microalbuminúria Acompanhamento Detecção precoce de problemas renais Impacto do tratamento Prognóstico - proteinúria Insulina e precursores (curva glicêmica) Leptina Perfil lipídico

Hb de um indivíduo adulto é composta por: HEMOGLOBINA GLICADA Denominação dada às hemoglobinas glicadas, sendo a maior parcela a HbA1c (principal fração da forma glicada da HbA) Hb de um indivíduo adulto é composta por: HbA – 97%; HbA2 – 2,5%; HbF – 0,5% FONTE: LABTEST - http://www.labtest.com.br/?s=4

INFORMAÇÕES SOBRE A HbA1c Como A Hb tem um tempo de vida médio de 120 dias, a HbA1c representa períodos maiores de histórico de hiperglicemia A quantidade de HbA1c é diretamente proporcional à concentração média de glicose plasmática durante 6 a 8 semanas precedentes Retorna às concentrações esperadas após controle da glicemia em 8 a 10 semanas Deve ser dosada em amostras de sangue total, coletado com EDTA É estável nas amostras por 7 dias à 4°C ou pelo menos 1 anos à 70 °C negativos – Não é estável à 20°C negativos

INTERFERÊNCIAS NAS DOSAGENS DE HbA1c Fatores que podem interferir na análise: Ácido úrico; Ácido Ascórbico; Bilirrubina; Triglicerídeos aumentados; Ácido acetilsalicílico; Fração pré-HbA1c; Hemoglobinopatias Valores falso-diminuídos: Doenças hemolíticas Diminuição da sobrevida das hemácias Valores falso-aumentados: Anemia ferropriva ou megaloblástica

FRUTOSAMINA Denominação dada às proteínas glicadas, sendo a maior parcela derivada da albumina FONTE: LABTEST - http://www.labtest.com.br/?s=4

INFORMAÇÕES SOBRE A FRUTOSAMINA Espelha as concentrações de glicose plasmática nos 20 dias anteriores Está elevada em todos os casos de diabetes sob controle metabólico inadequado Pode ser dosada em amostras de soro ou plasma, coletado com EDTA ou heparina (sem hemólise) É estável nas amostras por 7 dias à 4-8°C ou 3 meses à 20 °C negativos

INTERFERÊNCIAS NAS DOSAGENS DE FRUTOSAMINA Fatores que podem interferir na análise: Ácido úrico; Ácido Ascórbico; Bilirrubina; Hemoglobina; Lipemia Não há interferência de alimentos, medicamentos e glicemia no momento da coleta Não há diferença entre os sexos Valores falso-diminuídos: Perda elevada de albumina Aumento do catabolismo proteico

INFORMAÇÕES SOBRE A GLICEMIA DE JEJUM Jejum de 8 a 12 horas antes do teste Evitar o uso de medicamentos que causem alteração no teste – ministrar o medicamento após a coleta (se for possível) Instruir o paciente a relatar sintomas de hipoglicemia Coletar o material em tubos contendo fluoreto (recomendado) – fluoreto é inibidor da glicólise Se for coletado em tubo seco – separar o soro em até 1 hora de sua coleta Especificar no pedido do exame laboratorial o horário da última refeição do paciente, a hora da coleta da amostra e a hora que ele recebeu a última medicação

ESTABILIDADE E INTERFERENTES ANALÍTICOS Plasma com fluoreto – 72 horas à temperatura ambiente Amostras congeladas – não relatado Soro – 8 horas a 25ºC ou 72 horas a 4º C Amostras congeladas – não relatado Interferências positivas: bilirrubina hemoglobina lipemia Interferências negativas: ácido ascórbico ácido úrico

INTERFERÊNCIAS NO TESTE DE GLICEMIA DE JEJUM Aumentam as concentrações plasmáticas: Doenças recentes, infecção ou gravidez recente Medicamentos: clortalidomina, diuréticos tiazídicos, furosemida, triantereno, anticoncepcionais orais, benzodiazepínicos, fenitoína, lítio, epinefrina, arginina, fenolftaleína, dextrotiroxina, diazóxido, dose altas de ácido nicotínico, corticosteróides infusões IV recentes de glicose

INTERFERÊNCIAS NO TESTE DE GLICEMIA DE JEJUM Diminuem as concentrações plasmáticas: Medicamentos: Bloqueadores Beta-adrenérgicos, etanol, clofibrato, insulina, hipoglicemiantes orais inibidores da monoamino oxidase Exercício vigoroso

INFORMAÇÕES SOBRE O TOTG Nos três dias que antecedem o exame, deve-se manter uma dieta habitual sem restrição de carboidratos (massas, açúcar, doces), mantendo-se as atividades habituais Jejum de 8 a 12 horas Suspender medicação que interfere no metabolismo de carboidratos – se possível Manter-se em repouso e não fumar durante o teste 1ª Coleta – glicemia de jejum 2ª Coleta – após 2 horas da ingestão de 75 g de glicose (adulto) ou 1,75 g de glicose por Kg de peso (crianças)

Drogas que interferem nos exames de tolerância • Diuréticos e anti-hipertensivos: clortalidona, furosemide, tiazídicos, diazóxido, metalozona, propranolol, bumetanida, ácido etacrínico, clonidina, bloqueadores de canal de cálcio; • Hormônios: corticosteróides, ACTH, glucagon, contraceptivos orais, hormônios tiroidianos (em doses tirotóxicas); • Agentes psicoativos: haloperidol, carbonato de lítio, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina), fenotiazinas, marijuana; • Catecolaminas e outros agentes neurologicamente ativos: fenitoína, epinefrina, isoproterenol, levodopa, norepinefrina; • Agentes antineoplásicos: aloxane, estreptozotocina, L-asparaginase, ciclofosfamida; • Outros: cafeína, indometacina, isoniazida, ácido nicotínico, acetaminofeno, morfina, cimetidina, encainida, pentamidina.       Durante o teste oral de tolerância à glicose pode-se também dosar a insulina e a pró-insulina. No entanto, do ponto de vista de diagnóstico de diabetes mellitus, tais determinações não têm nenhuma indicação.

COMPLICAÇÕES TARDIAS DO DM Retinopatia diabética Fonte: www.ziliotti.ch/Foto.html

Pé diabético Fonte: www.pediabetico.med.br Fonte: www.eerp.usp.br

Neuropatia diabética

TRATAMENTO • • • • • • Educação em diabetes Dieta Atividades físicas Antidiabéticos orais: Sulfoniluréias Biguanidas Inibidores da alfa-glicosidase Tiazolidinedionas Meglitinidas • Insulinas • Terapêutica combinada •

NOVAS FORMAS DE MONITORAMENTO Glucowatch – utilizado para monitorar pacientes com mais de 18 anos de idade utilizado como coadjuvante na monitoração diária; é eficaz para detectar períodos de hiper e hipoglicemia no diabético ajuda na regulação na terapia aguda e de longo-prazo

HOLTER – MONITORAMENTO POR 24 HORAS

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 235(supl. 1):S5-S20, 2002. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 30:S42-S47, 2007. Gaw, A., Cowan, R.A., O´Reilly, D.S.T., Stewart, M.J., Shepherd, J. Bioquímica Clínica. 2ªed, Rio de Janeiro, Brasil:Guanabara Koogan, 2001. Lima, J.G., Nóbrega, L.H. C., Nóbrega, M.L.C. Aulas em endocrinológia. São Paulo, Brasil: Atheneu, 2001. Sacher, R. A., McPherson, R.A. Widmann – interpretação dos exames laboratoriais. 11ªed, São Paulo, Brasil: Manole, 2002. Burtis, C.A., Ashwood, E.R. Fundamentos de química clínica. 4º ed., Rio de Janeiro, Brasil:Guanabara Koogan ,1998 Baynes, J., Dominiczak, M.H. Medical biochemistry, Londres, Inglaterra:Mosby 1999. Cox, M.M., Nelson, D.L. Lehninger – Principles of biochemistry 3ª ed., Nova York, EUA:Worth publishers, 2000. Kaplan, L.A., Pesce, A.J. Clinical Chemistry-teory, analysis, correlation. 3ª ed. Londres, Inglaterra: Mosby, 1996.

É ISSO !!!