Audiência Pública: “A Educação e a sensibilização da sociedade sobre o dia 10 de maio – Dia internacional de atenção à pessoa com lúpus – uma doença autoimune que pode matar” Comissão de Educação, Cultura e Esporte – CE Senado Federal Raquel Medeiros Lisbôa Gerente Geral de Regulação Assistencial (GGRAS) Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO) Brasília, 28 de maio de

 Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS  Evolução da Regulação  Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde  Processo de Revisão Periódica do Rol  Cobertura obrigatória para o Lúpus na Saúde Suplementar Agenda 2

Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde Autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país Marco Legal Lei 9.656, de 03 de junho de 1998 Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000 Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS 3

Dimensões da atuação da ANS 4

 Mercado cresceu por décadas sem regulamentação específica.  Mercado composto por um empresariado heterogêneo, diversas modalidades, diferentes portes, diferentes arranjos jurídico- institucionais, com e sem fins lucrativos (Scheffer; Bahia, 2013).  Marcos regulatórios Lei 9656 (Brasil, 1998) e Lei 9961 de 2000 (Brasil, 2000).  Primeiro momento - regulação econômico-financeira. Segundo momento - ênfase regulação assistencial e avaliação da qualidade dos serviços ofertados aos beneficiário. Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS 5

Evolução da Regulação 6

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FOCO NA SUSTENTABILIDADE DO SETOR MAIOR ÊNFASE NA REGULAÇÃO ASSISTENCIAL REFINAMENTO DA REGULAÇÃO ECONÔMICA APERFEIÇOAMENTO DAS REGRAS = RECLAMAÇÕES COMO INSUMO REGULATÓRIO PARA MEDIDAS CAUTELARES 2015 Implementação das regras para a celebração dos contratos escritos; a definição de índice de reajuste pela ANS a ser aplicado pelas operadoras aos prestadores em situações específicas; e sobre a substituição de prestadores de serviços não hospitalares. Implementação das regras de incentivo ao parto normal. Implementação do projeto Parto Adequado 3ª Agenda Regulatória 2015/2016 8

Dimensão do Setor (Brasil, dezembro/2014) Beneficiários 50,8 milhões em planos de assistência médica - 80% coletivos e 20% individuais Taxa de cobertura: 26,2% 21,4 milhões em exc. odontológicos - 82% coletivos e 18% individuais Taxa de cobertura: 11% Operadoras 1.425: 921 médico-hospitalares; 383 exc. odontológicas ; 121 adm. de benefícios Receita, despesa e sinistralidade 3º trimestre 2014 Médico-hospitalaresExclusivamente odontológico Receita: R$ 91,5 bilhões Receita: R$ 2,4 bilhões Despesa assistencial: 77,5 bilhões Despesa Assistencial: R$ 1,1 bilhão Sinistralidade: 84,8% Sinistralidade: 45,6% Receita Média Mensal R$ 184,21 Receita Média Mensal: R$ 12,66 Atendimento Assistencial 2014 (dados brutos) 280,3 milhões de consultas médicas 9,7 milhões de internações 763 milhões de exames complementares 56 milhões de terapias 9

Beneficiários de planos privados de assistência à saúde (Brasil, dez/2000-dez/2014) Fonte: SIB/ANS jan/

Taxa de cobertura dos planos de assistência médica por UF e municípios Taxa de cobertura desigual: maior nos municípios com maior oferta de empregos formais, maior renda e maior rede de prestadores de serviços de saúde. 11

Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil, dez/1999-dez/2014) CompetênciaAtivas Até dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ Fonte: Cadastro de Operadoras (CADOP), dez/

Pirâmide etária, por sexo População Brasileira, por sexo 2012 Beneficiários de planos privados de assistência médica, por sexo 2014 Fonte: População - IBGE/DATASUS/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/

Rol de procedimentos e eventos em saúde

15 O Rol de Procedimentos e eventos em saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados à Lei nº 9.656/98. Os procedimentos são classificados de acordo com a segmentação em que têm cobertura e como sendo ou não de alta complexidade para efeitos de cobertura parcial temporária Rol de Procedimentos: definição, características principais e atualizações

16 Rol de Procedimentos: definição, características principais e atualizações CONSU 10 (1998) RDC 41(2000) RDC 67 (2001) RN 82(2004) RN 167 (2008) RN 211 (2010) RN 262 (2011) RN 338 (2014) RN 349 (2014) Revisão 2016

17 Revisão do Rol: critérios de priorização I.CONITEC já avaliou e aprovou a tecnologia em questão; II.Existem dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.). III.Existem estudos atualizados sobre o impacto econômico financeiro da tecnologia- CUSTO EFETIVIDADE, de preferência utilizando dados nacionais; IV.Não existem outras tecnologias já incorporadas que desempenhem a mesma função; V.Existência de mão de obra especializada para utilização/manuseio da tecnologia em saúde; VI.Existência de insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia em saúde; VII.Existência de rede de prestação de serviços comprovadamente instalada; VIII.Existência de resultados efetivos em desfechos clínicos.

Última Atualização do Rol Consulta Pública nº 53 A Consulta Pública nº 53 foi iniciada em 07/06/2013 e foi encerrada no dia 06/08/2013. Ao longo dos dois meses em que esteve disponível, a consulta pública nº 53 recebeu um total de contribuições online (através de um sistema informatizado disponível no sítio da ANS).

Análise das Contribuições Recebidas e Sugestões de Encaminhamentos  demandas  – Proced. já constantes no Rol ou na RN  539 – Proced. cuja exclusão é permitida por Lei  152 – elogios/comentários  – analisadas quanto ao mérito

Rol de procedimentos e eventos em saúde – Revisão ( )

Atualização do Site 21

Atualização do Site 22

Atualização do Site 23

24 Cosaúde Representantes da Câmara de Saúde Suplementar. Abertura das Reuniões para Revisão do Rol – 2015/2016 em janeiro de Reuniões Cosaúde 01 Reunião AMB (Sociedades Médicas) 14 Reuniões Grupos Técnicos: 02 - Medicação Oral 07 - Genética 05 – FormSUS/Procedimentos

25 Formsus As demandas do grupo técnico serão recebidas por meio do preenchimento online do formulário Formsus. Para que as demandas possam ser analisadas será necessário o preenchimento adequado de todo o formulário.

26 Formsus

27 Formsus Tipo de contribuição: Inclusão de procedimento Exclusão de procedimento Inclusão de diretriz de utilização Exclusão de diretriz de utilização Alteração de diretriz de utilização Existe na TUSS, e/ou na CBHPM, e/ou no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN 338/2013 alterado pela RN 349/2014 Este procedimento ou os insumos necessários para sua execução possuem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) Foi analisado pela CONITEC Indicação do procedimento solicitado Valor em reais (R$) proposto para incorporação Estimativa anual do número de pacientes que poderão utilizar a tecnologia nos primeiros cinco anos Distribuição de rede para o procedimento Nível de evidências científicas (com comprovação)

28 GT FormSus/Procedimentos e DUT Segurança e Eficácia Construção de metodologia para critérios de priorização: Eficácia Clínica Nível de Evidência e Grau de Recomendação Força do Desfecho medido (Desfecho Duro ou intermediário) Relevância Clínica Prevalência Custo-Efetividade Discussão da metodologia de trabalho do grupo Reuniões com as sociedades médicas sobre os procedimentos selecionados

Cobertura Obrigatória Para o Lúpus

Procedimentos com cobertura obrigatória: Exames Laboratoriais (todos os exames contemplados no PCDT/MS-Lúpus 2013): hemograma completo com contagem de plaquetas; contagem de reticulócitos; teste de Coombs direto; velocidade de hemossedimentação (VHS); proteína C reativa; eletroforese de proteínas; aspartato-aminotransferase (AST/TGO);alanina-aminotransferase (ALT/TGP); fosfatase alcalina; bilirrubinas total e frações; desidrogenase láctica (LDH); ureia e creatinina; eletrólitos (cálcio, fósforo, sódio, potássio e cloro); exame qualitativo de urina (EQU); complementos (CH50, C3 e C4); albumina sérica; proteinúria de 24 horas; - VDRL; e avaliação de autoanticorpos (FAN, anti-DNA nativo, anti- Sm, anticardiolipina IgG e IgM, anticoagulante lúpico, anti-La/SSB, anti-Ro/SSA e anti-RNP). Cobertura de Procedimentos Relacionados ao Lúpus na Saúde Suplementar

Procedimentos com cobertura obrigatória: Consultas ilimitadas com especialistas em reumatologia, oftalmologia, nefrologia ou qualquer especialidade médica; Procedimentos de reabilitação e fisioterapia; Medicamentos moduladores do sistema imunológico, como por exemplo corticoides quando aplicados sob a forma de pulsoterapia; Todas as medicações que tenham aprovação na ANVISA e indicação descrita em bula durante a internação hospitalar tem cobertura obrigatória. Cobertura de Procedimentos Relacionados ao Lúpus na Saúde Suplementar

Buscador do Rol 32

Livro do Rol ateriais_por_assunto/ProdEditorialANS_Rol_de_Procedimentos_e_ eventos_em_saude_2014.pdf ateriais_por_assunto/ProdEditorialANS_Rol_de_Procedimentos_e_ eventos_em_saude_2014.pdf 33

34 Obrigada. Disque ANS: