Alterações menstruais, TPM, Tabagismo, Climatério: conceito Professor José M. Aldrighi Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Faculdade de Saúde Pública – Universidade de São Paulo Nepcom/InCor FMUSP 1

ANATOMIA Sistema Reprodutor Feminino

ANATOMIA Sistema Reprodutor Feminino E

ANATOMIA/FISIOLOGIA Sistema Reprodutor Feminino

ANATOMIA Sistema Reprodutor Feminino

E

Introdução NORMALIDADE Ciclo duração de 24 – 35 dias 80 ml de sangramento Duração do sangramento de 2 – 7 dias Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th Ed, Williams & Wilkins, Baltimore 2011.

Fisiologia do ciclo menstrual Fatores Ambientais Sistema Nervoso Central GnRH Tireóide Adrenais Pâncreas Hipotálamo Hipófise: PRL FSH/LH Fígado Rins Tecido gorduroso Ovário Útero E e P Menstruação

Irregularidade menstrual iIntrodução IRREGULARIDADE MENSTRUAL Irregularidade menstrual Alteração no tempo do ciclo Quantidade de dias de sangramento Alteração na quantidade de sangue perdido Amenorréia Metrorragia

NOMENCLATURA MENORRAGIA Aumento da quantidade HIPERMENORRÈIA Aumento da duração METRORRAGIA Sangramento sem relação com o ciclo Spotting Pequeno sangramento que não necessite de proteção Sangramento de intervalo Sangramento em vigência de uso de pílulas ativas AMENORRÉIA Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th Ed, Williams & Wilkins, Baltimore 2011.

Verificar se a paciente esta grávida Cuidados IRREGULARIDADE MENSTRUAL Verificar se a paciente esta grávida Excluir outras causas de sangramento ex hemorróidas, coagulopatia

Irregularidade menstrual Causas HIPOTALÂMICAS: anovulação crônica, estresse, anomalias genéticas, pós ACO HIPÓFISE ANTERIOR: prolactinomas,tumores síndrome Sheehan GÔNADAS: disgenesias SOP, FOP Irregularidade menstrual Causa anatômica: hímen imperfurado, agenesias, septos, sinéquias,mioma,pólipos TIREÓIDE,SUPRA-RENAIS PÂNCREAS, FÍGADO,RINS DESVIOS PONDERAIS; MOLÉSTIAS CONSUPTIVAS; QUIMIO E RADIOTERAPIA QUEIMADURAS EXTENSAS

P (pólipo) C (Coagulopatia) A (Adenomiose) O (Ovulatório) PALM COEN IRREGULARIDADE MENSTRUAL P (pólipo) C (Coagulopatia) A (Adenomiose) O (Ovulatório) L (Leiomioma) E (Endometrial) M (Malignidade\hiperplasia) I (Iatrogênico) N (Outras causas) FIGO,2012

Polipo IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Polipo IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Polipo IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Adenomiose IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Adenomiose IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Adenomiose IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Adenomiose IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Mioma IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Mioma IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Mioma IRREGULARIDADE MENSTRUAL

MALIGNIDADE IRREGULARIDADE MENSTRUAL

MALIGNIDADE IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Cerca de 18% das mulheres com hipermenragia apresentam coagulopatia IRREGULARIDADE MENSTRUAL Cerca de 18% das mulheres com hipermenragia apresentam coagulopatia Principal causa DOENÇA de VON WILLEBRAND PENSAR ADOLESCENTES TRATAMENTO Contraceptivo hormonal Reposição de fatores de coagulação FIGO, 2012

Síndrome dos ovários policísticos OVULATORIO IRREGULARIDADE MENSTRUAL Síndrome dos ovários policísticos

OVULATORIO IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Tratamento Hiperandrogenismo ACHO Depilação OVULATORIO IRREGULARIDADE MENSTRUAL Tratamento Hiperandrogenismo ACHO Depilação Proteção endometrial/contracepção/menstruação Complementação do perfil metabólico Orientações gerais

Amenorréia 5 anos; galactorréia 2 anos. AMENORRÉIA - HIPERPROLACTINEMIA OVULAÇÃO 31 anos, feminina Amenorréia 5 anos; galactorréia 2 anos. Cefaléia e ↓acuidade visual ( + ESQ. ) - 1 ano PRL = 22.170 ng/ml 31

Evolução : após 45 dias de BCP 12,5 mg/d PRL = 56 ng/ml AMENORRÉIA - HIPERPROLACTINEMIA Ovulação Evolução : após 45 dias de BCP 12,5 mg/d PRL = 56 ng/ml 32

AMENORRÉIA - Hipotalamica OVULAÇÃO 33

Fisiologia do ciclo menstrual <LEPTINA >NPY > INGESTÃO MENOR GORDURA CORPÓREA >CRH > ENDORFINAS > CORTISOL AMENORRÉIA < GnRH ESTRESSE

Iatrogenica IRREGULARIDADE MENSTRUAL

Síndrome pré menstrual Dr. James Kageyama Coelho DOGI Professor Titular José M. Aldrghi

Conceito História O sangue agitado encontra seu caminho da cabeça até o útero e escapando assim do corpo Hipocrates 460 AC

Definição Sintomas na segunda fase do ciclo menstrual FISICOS PSIQUICOS COMPORTAMENTAL TENSÃO PRÉ MENSTRUAL: Conjunto de sintomas com caráter CICLICO e RECORRENTE ocorrendo principalmente 1 SEMANA antes da menstruação e com a MELHORA após esta. ACOG

Definição TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ MENSTRAUL: PRESENÇA de SINTOMAS que possam causar PREJUÍZO SOCIAL e\ou ECONÔMICO antecedendo em média 5 DIAS antes da menstruação por pelo menos 3 CICLOS CONSECUTIVOS. Manifestação GRAVE da Tensão pré menstrual. ACOG

Epidemiologia 90% das mulheres apresentam sintomas menstruais 30% moderados 3-8% graves MAIOR RISCO DE IDEAÇÃO SUICIDA Pilver CE, Libby DJ, Hoff RA. Premenstrual dysphoric disorder as a correlate of suicidal ideation, plans, and attempts among a nationally representative sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2013;48(3):437.

Fisiopatologia Ainda não bem estabelecida na literatura Varição do estrogênio e progesterona Interção com neurotransmissores serotonina OMS,2011

HISTÓRIA NATURAL MAIORIA das mulheres INÍCIO MENARCA Persiste durante toda a vida caso não tratado MELHORA na MENOPAUSA, GRAVIDEZ e TERAPIA ANOVULADORA MULHERES podem ter PIORA no final da vida reprodutiva TPM fator de risco para distúrbios do humor na transição menopausal e menopausa Rapkin AJ, Winer AS. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: quality of life and burden of illness.. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2009 Apr;9(2):157-70

Sintomatologia Mais de 150 sintomas na literatura Tipos Psíquicos Físicos Hartlage SA, Freels S, Gotman N, Yonkers K. Criteria for premenstrual dysphoric disorder: secondary analyses of relevant data sets. Arch Gen Psychiatry. 2012 Mar;69(3):300-5

Sintomatologia Mais de 150 sintomas na literatura Tipos Psíquicos VARIAÇÃO DO HUMOR HUMOR DEPRESSIVO ANSIEDADE IRRITABILIDADE DIMINUIÇÃO DO INTERESSE MAIOR SENSIBILIDADE à REJEIÇÃO Físicos Hartlage SA, Freels S, Gotman N, Yonkers K. Criteria for premenstrual dysphoric disorder: secondary analyses of relevant data sets. Arch Gen Psychiatry. 2012 Mar;69(3):300-5

Sintomatologia Mais de 150 sintomas na literatura Tipos Psíquicos Físicos DESCONFORTO ABDOMINAL FADIGA DESCONFORTE EM MAMAS CEFALÉIA ONDAS DE CALORES TONTURA Hartlage SA, Freels S, Gotman N, Yonkers K. Criteria for premenstrual dysphoric disorder: secondary analyses of relevant data sets. Arch Gen Psychiatry. 2012 Mar;69(3):300-5

DIAGNÓSTICO MULTIPLAS FERRAMENTAS DIAGNÓSTICAS CALENDÁRIO menstrual ACOG, RCOG, ISPMD, DSM – IV CALENDÁRIO menstrual Relacionar sintomas com o período do ciclo MENSTRUAL Sintomas não relacionados com a SÍNDROME NÃO apresentarão MELHORA na FASE FOLICULAR do CICLO MENSTRUAL

DIAGNÓSTICO TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ MESNTRAUL Pelo menos 5 sintomas: DSM - IV

Tratamento MEDICAMENTOSO Antidepressivos Antiansiolíticos Anticoncepcionais Inibição da ovulação Antidepressivos Transtorno disfórico pré menstrual. Antiansiolíticos Análogo de GnRh Diuréticos ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol. 2000;95:1-9

Tratamento SUPLEMENTOS VITAMÌNICOS ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol. 2000;95:1-9

Tratamento ALTERNATIVO ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol. 2000;95:1-9

Dr. James Kageyama Coelho DOGI Professor Titular José M. Aldrghi Climatério Dr. James Kageyama Coelho DOGI Professor Titular José M. Aldrghi

Conceito CLIMATÉRIO Período que engloba FINAL da vida reprodutiva da mulher até o início da senescência ( 40 anos até 65 anos) OMS

Conceito NAMS 2012

EPIDEMIOLOGIA Idade média da menopausa Estados Unidos 51,4 Brasil: 48,6 anos Mundo: 50 anos NAMS,2012

Brasil

Fatores interferem na menopausa FATORES SÓCIO ECONÔMICOS PARIDADE TABAGISMO NUTRIÇÃO E BAIXO PESO ALTITUDE MANUAL FEBRASGO, 2009

Conceito Menopausa precoce Menopausa cirurgica Menopausa medicamentosa NAMS,2012

FASES DA VIDA X No DE FOLÍCULOS Período fetal (20sem) 6 – 7 milhões de folículos 1 – 2 milhões de folículos Nascimento Puberdade 500 – 600 mil folículos 400 folículos ovulados Climatério 100 mil folículos Aldrigh, J. M. et Cols. Endocrinologia ginecológica aspéctos contemporâneos, 2005

Aromatização periférica Função Gonadal Ovário na menopausa – FSH e LH Estrona / Estradiol Testosterona DHEA Androstenediona Oitava década de vida Aromatização periférica Sist. Cardiovascular ESTRONA Osso Fogle RH, Stanczyk FZ, Zhang X, Paulson RJ. Ovarian androgen production in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(8):3040

SINTOMAS IRREGULARIDADE MENSTRUAL AUMENTO intervalos menstruais AUMENTO CICLOS ANOVULTORIOS Persistência de Estrogênio FALTA de progesterona. SINTOMAS VASOMOTORES ONDAS DE CALOR MANUAL FEBRASGO, 2009

SINTOMAS ATROFIA GENITAL Queixas sexuais – DISPAREUNIA Sintomas URINÁRIOS Distúrbios cognitivos MEMÓRIA Distúrbios Psíquicos Sintomas depressivos, irritabilidade, baixo estima MANUAL FEBRASGO, 2009

SINTOMAS SEXUALIDADE MULTIFATORIAL ENDOCRINA SOCIAL PSIQUICAS PELE PERDA de colágeno, elastina e ácido hialurônico MANCHAS MANUAL FEBRASGO, 2009

SINTOMAS FERTILIDADE Diminuição da fertilidade AUMENTO cromossomopatia AUMENTO abortamento Reproductive Ageing: Guidelines for First Line Physicians for Investigation of Infertility Problems (Canadian Fertility and Andrology Society, 2004).

SINTOMAS PESO Ganho médio de 2-5 quilos Aumento de ingesta e diminuição do metabolismo Diminuição da atividade física SONO DIMINUIÇÃO qualidade SONO Ciclo circadiano\ SONO REM MANUAL FEBRASGO, 2009

ALTERAÇÕES METABÓLICAS OSSO AUMENTO atividade de OSTEOCLASTOS DIMINUIÇÃO da atividade de OSTEOBLASTOS DEMINERALIZAÇÃO FRATURAS – coluna e colo de fêmur LIPÍDEOS AUMENTO do LDL DIMINUIÇÃO do HDL MANUAL FEBRASGO, 2009

ALTERAÇÕES METABÓLICAS SISTEMA CARDIOVASCULAR PRINCIPAL causa de morte da mulher no Brasil EUA 1 a cada 6 mulheres doença cardiovascular 1 a cada 30 mulheres Câncer de mama ESTROGÊNIO Vasodilatador Perfil lipídico Aumento de fatores antitrombótica AÇÃO inotrópica POSITIVA MANUAL FEBRASGO, 2009

Agravos Prevalentes AUMENTO Obesidade Hipertensão Arterial Sistêmica Dislipidemias Diabetes Síndrome Metabólica Osteoporose MANUAL FEBRASGO, 2009

RASTREIO de CÂNCER MAMA ENDOMÉTRIO CÓLON COLO DE ÚTERO OVÁRIO MANUAL FEBRASGO, 2009

PROMOÇÃO SAÚDE da MULHER RASTREIO DE DOENÇAS METABÓLICAS CÂNCER HORMÔNIO TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL SISTÊMICA TÓPICA

PROMOÇÃO SAÚDE da MULHER CONTRA INDICAÇÕES de HORMONIO Câncer de mama, tratado ou não. Câncer de endométrio em estágios avançados. Doença tromboembólica aguda ou tratada. Hepatopatias agudas ou com insuficiência hepática. Sangramento genital de causa não esclarecida Hipertriglicidemia MANUAL FEBRASGO, 2009

PROMOÇÃO SAÚDE da MULHER SINTOMAS VASOMOTORES sem HORMONIOS Atividade física Métodos comportamentais Nutrição Acunpuntura Medicamentoso

Dr. James Kageyama Coelho DOGI Professor Titular José M. Aldrghi Tabagismo Dr. James Kageyama Coelho DOGI Professor Titular José M. Aldrghi

Introdução 2000: 4,6 milhões de mortes causadas pelo cigarro2 FUMO principal fator de risco causador de MORTALIDADE prevenível1 2000: 4,6 milhões de mortes causadas pelo cigarro2 75% das mortes em homens 1 -OMS, 2012 2- CDC, 2008

Introdução Fumantes em média morrem 5 anos antes de não fumantes Causas de mortes: Doença cardiovascular Doença obstrutiva pulmonar crônica Câncer de Pulmão Fumantes em média morrem 5 anos antes de não fumantes OMS, 2011

Introdução 50% dos fumantes irão morrer devido à doenças relacionadas ao tabaco Mortes acumulativas pelo FUMO até 2030 8 MILHÕES DE PESSOAS OMS, 2011

Brasil

Brasil

Brasil

Brasil

RISCOS CÂNCER 10x Ca de pulmão Ca de boca Ca de garganta Ca de esofago, estomago e pancreas Ca de bexiga e rins Ca de colo uterino OMS,2011

RISCOS Doença cardiovascular 2x acidente isquêmico cerebral 3x Infarto Aumento da aterosclerose de carótida e aorta NICOTINA VASOCONSTRITOR DISLIPIDEMIA DISFUNÇÂO ENDOTELIAL HIPERCOAGULAÇÂO OMS,2011

RISCOS Olhos Estomago Infecção 4x o risco de pneumonia por pneumococo 2x chance de catarata Estomago 4x chance de úlcera peptica OMS,2011

RISCOS Ginecologia Pulmão 90% dos casos de doenças obstrutivas crônicas estão relacionadas ao cigarro Ginecologia Irregularidade menstrual Menopausa precoce Infertilidade Ca de mama OMS,2011

RISCOS Obstetricia Alteração do crescimento fetal Prematuridade Infarto placentário OMS,2011

RISCOS FRATURA E OSTEOPOROSE DIABETES 4x chance de fratura de vertebra e colo do fêmur AÇÃO da nicotina sobre o colágeno PERDA massa óssea DIABETES AUMENTO risco de diabetes tipo 2 AÇÃO da nicotina sobre a resistência insulínica OMS,2011

RISCOS FUMANTES PASSIVOS Ca de pulmão Doença cardiovascular Ca de pescoço OMS,2011

BENEFÍCIOS DO FUMO MELHORA da retocolite ulcerativa DIMINUIÇÃO do risco de CÂNCER de mama em portadoras do BRCA 1\ BRCA 2 oms,2011

BENEFICIOS PARAR DE FUMAR BENEFÍCIOS SEM doenças relacionadas ao tabaco COM doença relacionada ao tabaco Doença cardiovascular e pulmonar MORTALIDADE (usuário >20 cigarros/dia) HOMENS que fumam perdem em média 1,4 anos MULHERES que fumam perdem em média 2,7 anos Vollset SE, Tverdal A, Gjessing HK. Smoking and deaths between 40 and 70 years of age in women and men. Ann Intern Med 2006; 144:381

BENEFICIOS PARAR DE FUMAR Paciente que apresentou evento coronariano PARAR de FUMAR diminui a mortalidade em 33% em 5 anos EFICÁCIA semelhante a medidas medicamentosas (drogas para dislipidemia) Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease.. Cochrane Database Syst Rev. 2004

BENEFICIOS PARAR DE FUMAR PULMÃO MELHORA de sintomas respiratórios com 12 meses após a parada MELHORA da função pulmonar ASMA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Au DH, et al .The effects of smoking cessation on the risk of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations.. J Gen Intern Med. 2009;24(4):457

BENEFICIOS PARAR DE FUMAR Paciente com OSTEOPOROSE DIMINUIÇÃO do risco em fratura em 10 ANOS após a parada. Oncken C, Prestwood K, Impact of smoking cessation on bone mineral density in postmenopausal women. J Womens Health (Larchmt). 2006;15(10):1141.

Parar de fumar RISCOS NICOTINA Síndrome de ABSTINÊNCIA PRINCIPALMENTE 3 dias iniciais – PODE DURAR POR ANOS. SINTOMAS: ANSIEDADE ou humor DEPRESSIVO AUMENTO DO APETITE E PESO INSÔNIA CANSAÇO DIFICULDADE DE CONCENTRAÇÃO Rigotti NA. Clinical practice. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med. 2002;346(7):506

Parar de fumar RISCOS GANHO DE PESO Principalmente MULHERES EM MÉDIA 4 – 5 Quilos CAUSA DIMINUIÇÂO do METABOLISMO AUMENTO da ingesta CALÓRICA Alteração do metabolismo dos lipídeos Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA, Byers T. Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med. 1991;324(11):739

Parar de fumar RISCOS TOSSE DEPRESSÃO Pacientes com distúrbios psiquiátricos de base TOSSE AUMENTO da tosse e úlceras orais Melhora em 4 semanas Rigotti NA. Clinical practice. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med. 2002;346(7):506

Parar de fumar Mulher de 35 anos que para de fumar adiciona 3 anos em sua expectativa de vida Homen de 35 anos que para de fumar adiciona 2 anos em sua expectativa de vida

Parar de fumar O PRIMEIRO PASSO PARA PARAR DE FUMARA É A INFORMAÇÃO