O parto como evento definidor da saúde dos nascidos (e das mães) Parto, programação epigenética e do microbioma: metabolismo e imunidade Aula para disciplina Saúde Humana: Fundamentos Biológicos e Processos Patológicos I, 07/08/15 Graduação em Saúde Pública – FSP USP Simone G Diniz - sidiniz@usp.br

Perguntas norteadoras Quais as evidências epidemiológicas das diferenças entre os nascidos de cesárea e de parto vaginal, no Brasil e no mundo? Quais os principais modelos explicativos destas diferenças? Como se forma o microbioma humano, e quais os seus principais locais? O que são fenômenos epigenéticas, e como e por que ocorrem? Como o trabalho de parto influencia o prognóstico metabólico e a imunidade? Como o trabalho de parto e a via de parto influenciam o microbioma, e quais os mecanismos explicativos das diferenças de prognóstico metabólico e da imunidade? Como o pós-parto imediato e a amamentação influenciam o prognóstico metabólico e a imunidade? Quais as principais doenças associadas à cesárea eletiva sem trabalho de parto e do parto? Para as mães, quais os principais problemas associados à eliminação do trabalho de parto fisiológico? Quais as potenciais soluções em termos de saúde pública? Se você fosse um gestor, ou um sanitarista em qualquer forma de atuação, quais ações você acredita que seriam mais efetivas?

Epidemias de obesidade e doenças crônicas / não transmissíveis Epidemias complexas e multifatoriais Associados ao consumo excessivo de calorias, alimentos nutricionalmente pobres, sedentarismo, outros fatores Cesárea/ via de parto/ microbioma intestinal: mais um fator, e um dos mais facilmente modificáveis

A evidência populacional Quais as evidências epidemiológicas das diferenças entre os nascidos de cesárea e de parto vaginal, no Brasil e no mundo?

Cesárea e IMC nos nascidos, já na idade adulta

Cesárea e sobrepeso nos nascidos

Cesárea e obesidade nos nascidos

Cesárea e risco aumentado de diabetes tipo 1 nos nascidos

Cesárea e risco aumentado de sobrepeso e obesidade nos nascidos

Cesárea e risco aumentado de asma em crianças e em adultos

Influência de fatores externos na microbiota intestinal dos bebês Contaminação intrauterina (translocação) Bifidobacterium Lactobacillus Enterococcus Via de Parto Cesariana Staphylococcus Corynebacterium Propionibacterium Vaginal Lactobacillus Prevotella Sneathia Ambiente Familiar Clostridium Tempo do desmame e escolha de alimentos Idade gestacional Pré-Natal Nascimento Primeiras semanas Primeiros meses Microbiota do adulto Hospitalização Tratamentos Probióticos-Prébióticos Bifidobacterium Lactobacillus Antibióticos Redução na diversidade microbiana Microrganismos maternos, uso de antibióticos, infecção/doença, dieta e estilo de vida Tipo de Alimentação Genética/ Epigenética Leite Materno Bifidobacterium Fórmula Enterobacteriaceae Modificação considerada negativa para a saúde Modificação benéfica (Collado et al 2012, Fouhy et al 2012, Marques et al 2010, Matamoros et al 2013)

Influências do período perinatal na programação imune e metabólica

Mecanismos pelo qual a via de parto pode influenciar o Sistema Imune Cesariana Sem resposta ao stress antes do parto Perturbação na colonização bacteriana do trato intestinal Regulação epigenética alterada na expressão do gene Falha na ativação imune Impacto no Sistema Imune do bebê (Cho CE & Norman M, 2013)

VIA DE PARTO E DOENÇAS CRÔNICAS – A “HIPÓTESE DA HIGIENE” Clin Perinatol. 2011 Jun ;38 (2):321-31  21645799                         Cesarean Versus Vaginal Delivery: Long-term Infant Outcomes and the Hygiene Hypothesis.

Principais microbiomas - localização Nasal e respiratório Oral Cutâneo Gastro-intestinal Urogenital

Principais microbiomas - composição

O microbiota varia de indivíduo para indivíduo, por local (entre saudáveis e doentes), nas diferentes fases da vida

Mudanças epigenéticas e do microbiota na gravidez

Os microbiomas se influenciam entre si, especialmente o intestinal

O Eixo intestino-cérebro - o microbioma intestinal tem um papel fundamental em várias doenças, inclusive nas doenças mentais: depressão, ansiedade, autismo, déficit de atenção, entre outras

Modulação do microbioma e imunomodulação

Transmissão intergeneracional do microbioma

VIDEO – TRAILER - MICROBIRTH (LEGENDADO EM PORTUGUÊS

Microbiota: o conjunto dos micro-organismos Super-organismo: indivíduo e seu microbioma (nós) Microbioma: o genoma coletivo do super-organismo PROJETO MICROBIOMA HUMANO

Mudanças de paradigma: do gene como planta baixa, diagrama

Mudanças de paradigma: do gene como planta baixa, diagrama, para o Genoma como mixing board (de um DJ)

Epigenética é o estudo de alterações na expressão do gene causados ​​por certos pares de bases de DNA ou RNA, que são "desligados" ou "ligados" de novo, através de reações químicas.

Epigenética é o estudo de alterações na expressão do gene causados ​​por certos pares de bases de DNA ou RNA, que são "desligados" ou "ligados" de novo, através de reações químicas

O que são fenômenos epigenéticas, e como e por que ocorrem? Animação: epigenoma - https://www.youtube.com/watch?v=s7dDd1bvNfA

Há décadas se sabe do impacto epigenético do período perinatal, com foco na gravidez Fome materna na gravidez – desnutrição fetal - é associada à obesidade em adultos nascidos Diabetes materna na gravidez é associado a alteraçãos no metabolismo da glicose e risco aumentado de diabetes nos nascidos Hipertensão materna na gravidez – risco aumentado de hipertensão entre os nascidos O que é novo? Mais do que um processo mecânico, o parto é um fenômeno neuro-endócrino complexo, essencial para a ativação da expressão do genoma e para a formatação do microbioma (inóculo primordial)

No caso brasileiro, a aspiração naso-gástrica do recém-nascido teria impacto no inóculo primordial? - video https://www.youtube.com/watch?v=BlrQttFEI08&feature=youtu.be&app=desktop

Voltando aos mecanismos explicativos: relação entre mecanismos epigenéticos e o microbioma FIGURE Mechanisms by which mode of delivery may influence immune system

Via de parto e doenças crônicas nos nascidos

Cesárea e doenças crônicas

Consequências para o bebê das diferentes vias de parto A cesárea bem indicada é um recurso muito importante! Porém o seu excesso produz efeitos adversos As mulheres devem ter direito à escolha INFORMADA da via de parto Curto prazo: parto pré-termo, baixo peso ao nascer, dificuldades com amamentação Médio-longo prazo: aumento de sobrepeso e obesidade, asma, diabetes tipo 1 e outras doenças não-transmissíveis

(SINASC, dados corrigidos) Nascimentos pré-termo 2012 = 11,7% (SINASC, dados corrigidos) Brasil tem uma das maiores taxas no mundo, a qual continua aumentando Bebês pré-termo representam metade de todas as mortes infantis no Brasil

Cesarianas e prematuridade, Brasil, 2011 Cesar Victora - Epidemiologia UFPEL Apresentação no XI Congresso da Abrasco julho 2015

Os recém nascidos, de 1982 a 2015 Menor peso ao nascer Mais prematuros Maior proporção de cesarianas Menor mortalidade infantil 36 por mil em 1982 <15 por mil em 2015

The gut flora: You and your 100 trillion friends: Jeroen Raes at TEDxBrussels https://mail.google.com/mail/ca/u/0/#inbox/1479dabf9da4f92f?projector=1

Video: Jonathan Eisen: Encontrem os seus micróbios http://www.ted.com/talks/jonathan_eisen_meet_your_microbes.html

Em português O MICROBIOMA HUMANO na GESTAÇÃO, PARTO & AMAMENTAÇÃO http://www.aleitamento.com/humanizacao-parto/conteudo.asp?cod=1984 SAÚDE - Semeando o Microbioma do Nenê http://www.nossofuturoroubado.com.br/portal/saude-semeando-o-microbioma-do-nene/ ABRASCÃO 2015 - César Victora - Saúde da População Brasileira https://www.youtube.com/watch?v=E90IlRbclxY Apresentação: http://www.abrasco.org.br/site/2015/07/saude-dos-brasileiros-entre-a-mortalidade-materna-e-o-adoecimento-coletivo/

Considerando os impactos do modo de nascer sobre a saúde dos nascidos, quais as consequências em termos de saúde pública? Se você fosse um gestor, ou um sanitarista em qualquer forma de atuação, quais ações você acredita que seriam mais efetivas? Porque? Na sua opinião, qual o papel da regulação das práticas de saúde e da informação para os usuários fornecidas por fontes públicas? Exercício