Multi-resistência microbiana na comunidade Profa. Dra. Maria Clara Padoveze

Atividade em grupo Leitura de notícia jornalística Definições: Local (hospital, município, estado, país) Microrganismo envolvido (gênero e espécie) Resistência a qual antibiótico Preocupações manifestadas na notícia Ações tomadas Discutir: Qual o impacto desta notícia para a saúde coletiva? Estratégia: 30-40 minutos de discussão em grupo Apresentação em plenária

Sumário Definição de resistência Resistência intrínseca x adquirida Resistência a antibiótico x germicidas Causas da resistência Impacto na saúde pública Programas de prevenção Papel do enfermeiro

Resistência microbiana: definições Resistência: capacidade que o germe possui para evitar a atividade inibitória ou letal determinada pelo antimicrobiano.

Resistência microbiana: definições Concentração inibitória mínima (CIM) para um determinado antibiótico acima do usualmente determinada pelo laboratório de referência. Qualquer elevação da CIM correlacionada com tratamento menos eficiente em humanos ou animais. Ocorrência do crescimento bacteriano in vitro na presença das mesmas concentrações do antibiótico obtido no sangue. Obs.: diferenças nas concentrações bacterianas no sangue e outros sítios.

Resistência microbiana: definições Íntrinseca (ou natural): é notada de maneira constante em uma determinada espécie de bactéria em relação a um dado antibiótico ou germicida. Transmitida geneticamente para as células filhas Ausência do sítio de ação presença de barreiras naturais Adquirida: uma espécie primitivamente sensível torna-se resistente. Pode transmitir esta nova característica Determina mudanças nas sensibilidades aos antimicrobianos e germicidas. é problema! Não é problema...

Fenômeno Darwiniano Mutantes: probabilidade natural de 107 a 108 infecção Mutantes: probabilidade natural de 107 a 108 Pressão seletiva dos antimicrobianos Seleção natural de cepas resistentes. antibiótico Eliminação cepas sensíveis Seleção de cepas resistentes cepa sensível cepa resistente

CONCORRÊNCIA ECOLÓGICA PRODUÇÃO DE ANTIBIÓTICOS Por que a resistência? CONCORRÊNCIA ECOLÓGICA PRODUÇÃO DE ANTIBIÓTICOS DEFESA RESISTÊNCIA

Mecanismos de resistência Clivagem por enzimas (penicilinases, beta-lactamases, carbapanemazes) Alteração de permeabilidade Bombas de efluxo Alterações de alvo (PBP2a)

Portanto... ... tanto a produção de antibióticos quanto o desenvolvimento de resistência são fenômenos naturais.

Porém... ... o desenvolvimento dos antimicrobianos em escala industrial, a sobrevivência prolongada de pacientes graves e os procedimentos invasivos determinaram a aceleração desse processo.

Histórico Início uso clínico, década de 40 e 50: antibióticos como drogas milagrosas Redução de mortes em doenças infecciosas Uso indiscriminado em medicina humana e veterinária Detecção de penicilinase em Staphylococcus aureus Aumento considerável a partir do final da década de 60. Surgimento de cepas em: ambiente hospitalar na comunidade Emprego disseminado de antibióticos na pecuária 80% das aves 75% dos porcos 60% do gado de corte Descoberta e lançamento de novas drogas: Capacidade de adquirir resistência e transmitir é mais veloz Alto custo para o desenvolvimento e comercialização de um produto (US$ 100 a 350 milhões)

Resistência Antibióticos x Germicidas Diferentes mecanismos de ação e sítios-alvo Germicidas: alvo amplo ou multifatorial para elementos básicos da estrutura celular Antibióticos: alvos específicos para o agente bacteriano, para não afetar a célula do hospedeiro Sem relato de correlação entre resistência a antimicrobianos e a germicidas Sem relato de resistência a agentes físicos (calor e radiação) Relato de resistência a germicidas químicos até o momento estão abaixo das concentrações normais de uso.

Staphylococcus aureus 1943 Identificado S. aureus PENICILINA-R 1956 Maioria dos S. aureus nos hospitais são PENICILINA-R 1962 S. aureus OXACILINA-R (MRSA) nos hospitais 1970s 50% dos S. aureus nos hospitais são OXACILINA-R 85% dos S. aureus na comunidade são PENICILINA-R 1996 S. aureus intermediariamente sensível à VANCOMICINA (VISA) 2002 S. aureus resistente à VANCOMICINA (VRSA) S. aureus resistente à LINEZOLIDA S. aureus na comunidade OXACILINA-R

Resistência Antibiótico Ano lançamento Primeiras cepas R 25% R no Hospital 25% R na Comunidade Penicilina 1941 2 anos 6 anos 15-20 anos Vancomicina 1956 40 ? Meticilina 1961 <1 ano 25-30 anos 40-50 anos? Chambers HF. Emerg Infect Dis, 2001; 7: 179-82.

Resistência à penicilina Enzima: Penicilinase. 1941: Introdução da penicilina na prática clínica. 1943: Primeiros isolados resistentes em Hospitais. 1970: Quase 100% de S. aureus Pen-R na comunidade. Hospitais Comunidade Chambers HF. Emerg Infect Dis, 2001; 7: 179-82.

Emprego Clínico e Resistência Antibiótico Descoberta Uso clínico Resistência PENICILINA 1928 1943 ESTEPTOMICINA 1944 1947 TETRACICLINA 1948 1952 1956 ERITROMICINA 1955 VANCOMICINA 1972 1987 GENTAMICINA 1963 1967 1970

Instituições de longa permanência Hospitais de pacientes agudos. A Resistência é mais freqüente nos Serviços de Saúde. Instituições de longa permanência Hospitais de pacientes agudos. Hospitais-dia e Ambulatórios

Promotores de Crescimento AVOPARCINA

Avoparcina Enterococos resistentes à Vancomicina (VRE)

Que fatores predominam na origem e disseminação da resistência? Transmissão Cruzada Antimicrobianos Staphylococcus Enterococcus Enterobactérias P. aeruginosa CDC. Draft Protocol for Isolation Precautions, 2004

Uso de antibióticos e resistência Efeito populacional indireto:  circulação da cepa S.  transmissão da cepa R. Efeito direto:  chance de aquisição.  densidade de microorganismos já presentes. Lipsitch & Samore, 2002. Bhalla et al, 2003.

Colonização  Infecção “Presença de microorganismo em um hospedeiro, com crescimento e multiplicação, sem expressão clínica ou reação imunológica detectável.” Colonização  Infecção Jarvis. ICHE, 1996, 17:47 Greene. ICHE 1996, 17:114 Bonten & Weinstein. ICHE 1996, 17:193

Circulação de Microorganismos

Ecologia da Colonização Pacientes graves Interferência quantitativa Procedimentos invasivos Interferência qualitativa Uso de antimicrobianos

Fatores que aumentam a transmissão cruzada Gravidade do paciente Procedimentos invasivos “Understaffing” Uso de antimicrobianos Muto et al. ICHE 2003,24:362 Halwani et al. JHI 2005, 63:39

População sob risco Pacientes de UTI Idade avançada Infecções recorrentes Exposição hospitalar prolongada ou repetitiva Uso de drogas injetáveis Grandes queimados Aids

Germes multi-resistentes Possuem resistência a dois ou mais grupos de antimicrobianos S. aureus (MRSA) Enterococcus (VRE) Bacilos gram-negativos Pseudomonas Acinetobacter Enterobacter Klebsiella Shigella Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis

Staphylococus aureus

Staphylococcus aureus Infecções cirúrgicas Infecções de pele endocardites SEPSES Choque tóxico pneumonias

Estimativa para a população americana: 86.906.811 carreadores. Dormindo com o inimigo… Estudo NHANES (2001-2002) Resultado: 32,4% dos americanos estudados carreavam S. aureus Estimativa para a população americana: 86.906.811 carreadores. Kuenhert MJ et al. J Infect Dis, 2006; 193: 172-9.

… desde o começo!!! Payne MC et al. Am J Epidemiol 1966; 82: 305-16. A colonização começa logo após o nascimento e recorre várias vezes ao longo da vida. Payne MC et al. Am J Epidemiol 1966; 82: 305-16.

Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. MRSA Alteração do receptor celular: PBP. Surgiu na Europa em 1961. Disseminação global nas décadas posteriores. Até os 1990s era um problema apenas nos hospitais. Após isso…Community-Acquired MRSA!!! Chambers HF. Emerg Infect Dis, 2001; 7: 179-82.

Proporção de MRSA em Isolados de Hospitais nos EUA (NNIS) Hospital-acquired (HA)-MRSA Proporção de MRSA em Isolados de Hospitais nos EUA (NNIS) Klevens RM et al. Clin Infect Dis 2006; 389-91.

A evolução VISA VRSA Redução da suscetibilidade a Vancomicina. Alterações na parede celular. VRSA Resistência à Vancomicina. Gene de resistência dos Enterococcos (VanA).

Doença por MRSA EUA, 2007 Klevens et al. JAMA; 298: 1763-71.

Características do CA-MRSA Infecção de pele em indivíduos saudáveis. Gravidade Leucocidina de Panton-Valentine. Origem genética distinta: Cassete cromossômico mec IV. Harbarth S et al Emerg Infect Dis 2005, 11: 962- 65.

Características do CA-MRSA Grupos afetados Esportistas Sistema prisional Homens que fazem sexo com homens Índios no Alaska Harbarth S et al Emerg Infect Dis 2005, 11: 962- 65.

Transmissão Cruzada A partir de colonizados/infectados. Mãos dos profissionais da saúde. Sobrevivência no ambiente (???)

Impacto na saúde pública Shigella, na África: resistente a todos os antimicrobianos orais. Pneumococo, na França: resistência de 36% a penicilina Pneumococo, no Brasil: resistência de 22% a partir de 1999, com tendência crescente. M. tuberculosis em diversos países: resistência de 20% Ocorrência de MRSA na comunidade, com alta virulência, no Reino Unido e EUA. E. coli, em Portugal: resistência de 29% às fluoroquinolonas

Impacto na saúde pública Aumento da morbidade e mortalidade Redução das possibilidades terapêuticas Aumento da necessidade de internação Prolongamento da permanência hospitalar Aumento da complexidade diagnóstica laboratorial Aumento nos custos de tratamento

Programas de prevenção Prevenção da disseminação cruzada Vigilância epidemiológica Uso racional de antimicrobianos

Uso racional de antimicrobianos Educação dos profissionais Restrições de estratégias de marketing para a indústria Divulgação restritiva para profissionais da saúde Controle hospitalar da CCIH Restrições no sistema de comercialização Exigência de receita Sistemas de controle de comercialização Controle de agentes específicos para uso hospitalar ou monitorado Proibição de venda a pessoa física para agentes específicos Restrição do uso em agropecuária e veterinária

Vigilância epidemiológica Sistemas de vigilância para agentes específicos Em humanos Em animais Controle imediato de surtos Medidas punitivas para não notificação de surtos hospitalares Monitoramento de surtos controlados Vigilância laboratorial Educação para diagnóstico correto Sistemas de avaliação independente periódica (validação) Pesquisas de prevalência de colonizados para agentes específicos em regiões de risco. Notificação compulsória de casos especiais Ex: resistência a todos os antimicrobianos

Prevenção da disseminação cruzada Educação profissional Avaliação sanitária de hospitais Controle de comunicantes na comunidade para agentes específicos Ex.: MRSA, VRE

Papel do enfermeiro Orientação dos pacientes, familiares e comunidade Administração correta do medicamento Vigilância epidemiológica Coleta apropriada de amostras Introdução de precauções especiais, quando indicado Supervisão da aplicação de medidas de precauções Educação da equipe multi-profissional Participação nas políticas públicas

Bibliografia indicada Ribeiro Filho, N. Resistência bacteriana aos antibióticos. In: Fernandes AT et al. Infecção Hospitalar e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Ed. Atheneu, 2000. cap 85. p. 1550-1557 Martino, MDV et al. Germes Multirresistentes. In: Fernandes AT et al. Infecção Hospitalar e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Ed. Atheneu,2000. cap 89. p. 1586-1599.

Bibliografia sugerida Sande-Bruinsma, N et al. Antimicrobial drug use and resistance in Europe. EID 2008; 14(11): 1722-30. Brandileone MCC et al. Increase in penicillin resistance of invasive S. pneumoniae in Brazil after 1999. J Antimicrobial Chem 2005; 56(2): 437-39. Carvalhanas TRMP et al. Meningites bacterianas. Bepa 2005; maio: 15-26.