O tratamento anti-retroviral em Portugal Ricardo Camacho Laboratório de Biologia Molecular, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Centro de Malária e outras Doenças Tropicais (CMDT, IHMT) Consultor do GAT INFARMED - 20 de Março de 2007

Infecção HIV em Portugal ~ doentes diagnosticados ~ doentes sob terapêutica (CNSIDA) Estimativa do total de doentes infectados: ~ (EuroHIV): importância de mobilizar os médicos de família para proporem o teste de rastreio ~ 1000 doentes infectados com o HIV-2 (necessidade urgente de elaboração de guidelines terapêuticas específicas baseadas em resultados de investigação)

Percepções acerca da infecção HIV em Portugal Incidência e prevalência elevadas Mortalidade estabilizada desde 1996 em vez de dimunuir, como aconteceu noutros países Baixa adesão a terapêutica por parte dos doentes Elevado número de casos de resistência aos fármacos

Percepções acerca da infecção HIV em Portugal Número de Centros de Tratamento demasiado elevado - Deficit de qualidade e falta de abordagem multidisciplinar - Qualificação médica insuficiente (riscos para o doente) Demasiados laboratórios a prestar serviços nesta área - Deficit de qualidade e desperdício de verbas necessárias para outros fins

Baixa adesão a terapêutica por parte dos doentes Elevado número de casos de resistência aos fármacos

% de doentes com carga viral <50 cópias/ml: evolução

Doentes com carga viral indetectável Tendência crescente desde 2000 Hospital de Cascais: 85% Hospital Garcia de Orta: 91% Hospital dos Capuchos: 90% Royal Free Hospital (Londres): 82%

Resistência aos antiretrovirais

Alguns números Estimativa do número de doentes com multirresistência em Portugal (antes do aparecimento do tipranavir, darunavir e enfuvirtide): 300 – 400 Após disponibilização destes fármacos + raltegravir e maraviroc: potencialmente zero Duração média do primeiro regime terapêutico em 2000: 18 meses Duração média do primeiro regime terapêutico em 2005: 39 meses.

Justificação? Novos fármacos Mais potentes: inibidores da protease ‘boosted’ com ritonavir, tenofovir, entricitabina Menos tóxicos: terapêutica sem análogos da timidina, exclusão da associação d4T+ddI (lipoatrofia, neuropatia periférica) Melhor comodidade posológica: diminuição acentuada do número de comprimidos/dia, bem como da frequência das tomas (OD em vez de BID) Activos contra virus multirresistentes: tipranavir, darunavir, enfuvirtide; etravirina, raltegravir e maraviroc

Outras justificações Melhor qualificação médica Melhor utilização dos anti-retrovirais (orientada por testes de resistência, maior experiência do médico) Alguma (tímida) concentração do acompanhamento dos doentes em grandes centros com equipas multidisciplinares Maior atenção dada a promoção da adesão a terapêutica

Problemas a espera de solução Continua a haver um excesso de Centros onde são seguidos doentes infectados pelo HIV - Plano Nacional deve defini-los Não há uma definição do que deve ser um Centro de Tratamento - Plano Nacional Ausência de informatização dos Serviços (impede a colheita de dados credíveis) - Informatização urgente dos Centros de Tratamento aprovados A qualificação de alguns médicos continua a ser sub-standard - Ordem dos Médicos, definição de Competência Há doentes que continuam a fazer terapêuticas não-recomendadas e, nalguns casos, contraindicadas - Inibidores da protease sem ‘boosting’ de ritonavir, associação d4T + ddI Os Centros não têm protocolos escritos estabelecendo modelos para o acompanhamento dos doentes - Obrigatoriedade de apresentação de protocolos escritos, actualizados no mínimo anualmente Continua a haver um excesso de laboratórios - Definição urgente dos Laboratórios de Referência

Outros problemas (mais graves?) Regime de financiamento dos Serviços e Laboratórios desajustado - Redefinição do financiamento destas estruturas tendo em conta a produtividade Interferência inaceitável das administrações na prescrição médica - Aprovação de terapêuticas caso a caso, com meses de atraso após a prescrição - Riscos para o doente (inclusivamente de vida) - Risco assegurado para o eventual sucesso da terapêutica Anti-retrovirais nas farmácias de oficina - Estabelecimento de circuitos de dispensa de fármacos fora de um esquema integrador das várias componentes do tratamento - Aumento de custos para o Sistema de Saúde sem retorno visível (encargos de distribuição, margem de lucro das farmácias). - Favorecimento da multiplicação de médicos sem qualificações a seguir doentes infectados pelo HIV em regime privado.