OTONEUROLOGIA Esther Araujo

OTONEUROLOGIA É UMA ÁREA DA OTORRINOLARINGOLOGIA QUE SE DEDICA AO ESTUDO DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO E DA AUDIÇÃO. Equilíbrio: O equilíbrio estático e dinâmico é mantido pelo reconhecimento inconsciente da posição do próprio corpo em relação ao meio circundante e adoção de medidas compensatórias a cada alteração de posição, seja do corpo seja só da cabeça.

Ponto em comum: sensação de instabilidade Tontura - Vertigem - Queixa muito comum, como principal ou secundária; - Aumenta com a idade - Diversas formas de enunciado (tontura, vertigem,desequilíbrio, náuseas...) - Múltiplas etiologias e tratamentos distintos Ponto em comum: sensação de instabilidade

O EQUILÍBRIO DO CORPO É uma função complexa que envolve informações provenientes de diversos órgãos e sistemas: Labirinto: deslocamento do corpo; Olhos: posição do corpo no espaço; Pele: região do corpo que está em contato com a superfície; Músculos e articulações: posição e movimentos corporais.

4 manifestações principais relacionáveis com a queixa: 1 - VERTIGEM: sensação rotatória frequentemente com sintomas vegetativos- náuseas,vômitos,sudorese- desequilíbrio estático e dinâmico e nistagmo disfunção central ou periférica de vias vestibulares 2 - TONTURA: sensação de cabeça leve ou vazia, quase contínua, não caracterizável como vertigem, síncope ou desequilíbrio. distúrbio de percepção sensorial

3 - SÍNCOPE e PRÉ-SÍNCOPE: perda súbita da consciência, geralmente precedida de sensação de “escurecimento de vistas”, com sintomas vegetativos, náuseas, palidez, sudorese e zumbidos. Relacionada com mudança brusca de posição, calor, estresse. Distúrbio relacionado à falência de perfusão cerebral levando a hipóxia difusa do SNC. 4 - DESEQUILÍBRIO: perda do equilíbrio sem qualquer sensação anormal na cabeça. Pode ocorrer ao deambular ( mais comum ) ou sentado. Déficit do controle motor principalmente por comprometimento cerebelar e da propriocepção.

AVALIAÇÃO DE PACIENTE COM QUEIXA DE “TONTURA” - Anamnese Detalhada: definir a “tontura”, curso temporal e duração dos episódios, sintomas associados e precipitantes, doenças prévias ou atuais, uso de drogas e suas doses. - Exame Físico Geral, Neurológico e Otológico - O enquadramento em 1 dos 4 principais grupos definirá a conduta investigativa e terapêutica.

1- Agentes que atuam no S.N.C. DROGAS QUE PODEM CAUSAR TONTURA, VERTIGEM, SÍNCOPE OU DESEQUILÍBRIO * abstinência ou uso 1- Agentes que atuam no S.N.C. álcool etílico e metílico ansiolíticos antidepressivos tricíclicos e IMAO anticonvulsivantes: fenitoína, barbitúricos, carbamazepina antiparkinsonianos antipsicótico: fenotiazínicos antihistamínicos antibióticos: estreptomicina, gentamicina, amicacina, tobramicina, kanamicina, neomicina, minociclina, polimixina B, colistina narcóticos e tóxicos em geral salicilatos

2- Agentes que atuam no Sistema Cardiovascular Betabloqueadores Vasodilatadores e correlatos: alfabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, nitratos, hidralazina, inibidores da E.C.A. Antiarrítmicos Diuréticos Metildopa, clonidina, guanetidina

VERTIGEM Sensação rotatória, com desequilíbrio, náuseas ⁄ vômitos, nistagmo. Situação aguda ou crônica, relacionada com alterações em núcleos ou vias vestibulares ou vestíbulos. * Causas Centrais: Doenças Vasculares, AVC , Doenças Desmielinizantes - (Esclerose Múltipla), Tumores de fossa posterior, Má-formações, Dentre outras.

* Causas periféricas: - Síndrome de Menière - Isquemia labiríntica crônica - Neuronite vestibular - Neurinoma do VIII par - Oto ⁄ vestíbulo toxicidade - Oto ⁄ vestíbulo esclerose - Traumatismos e fratura da base do crâneo - Barotrauma e fonotrauma - Fístula perilinfática - Hipertensão endolinfática

DIFERENCIAÇÃO ENTRE VERTIGEM CENTRAL E PERIFÉRICA NÁUSEAS E VÔMITOS DESEQUI- LÍBRIO PERDA AUDITIVA NISTAGMO SINTOMAS NEUROLÓ- GICOS COMPEN- SAÇÃO CENTRAL MODERADOS SEVERO RARO COMUNS LENTA PERIFÉ- RICA SEVEROS LEVE COMUM RAROS RÁPIDA

SÍNDROMES VESTIBULARES De Origem Periférica - endolabirínticas - retrolabirínticas - não localizadas De Origem Central - de cerebelo - de tronco cerebral - outras

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Anamnese Exame Físico * otorrinolaringológico * pares cranianos * pesquisa do nistagmo * equilíbrio estático e dinâmico * provas de coordenação motora Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol. Eletronistagmografia Exames Complementares

Siglas Usuais NE (nistagmo espontâneo). NEOA (nistagmo espontâneo de olhos abertos). NSE (nistagmo semi-espontâneo). NVP (nistagmo e vertigem de posição). RO (rastreio ocular). PC (prova calórica).

Eletronistagmografia - Pesquisa de NE e NSE - Pesquisa de Nistagmos provocados - Prova calórica

Avaliação Otoneurológica

Avaliação Otoneurológica Árvore Diagnóstica da vertigem Vertigem de esforço, Labirintite e Afecções vasculares de orelha interna. B) Otite, Mastoidite, Doença de Menièré. C) Vertigem posicional benigna, Osteolitos da coluna vertebral. D) Medicamentos, Hiperventilação, Traumatismo Cervical, Menopausa, Enxaqueca. E) Neurinoma Acústico, Tumor do ângulo ponto cerebeloso. F) Insuficiência da artéria vértebro-basilar, doença cardíaca, arteriosclerose, hipersensibilidade do seio carotídeo. G) Psiconeurose, Hipertensão, Anemia, Diabetes, Tireotoxicose, Discrasia sanguínea.

TRATAMENTO - antivertiginosos, vasodilatadores * Clínico - antivertiginosos, vasodilatadores dimenidrinato, cinarizina, flunarizina, betaistina - ansiolíticos, anticonvulsivantes diazepam, clonazepam - antiagregante plaquetário pentoxifilina * Cirúrgico - labirintectomia, neurectomia vestibular

Etapas da Equilibriometria com Nistagmografia Estudo do equilíbrio de pé e à marcha. Pesquisa de vertigem e nistagmo à mudança da posição cefálica. Avaliação de nistagmo espontâneo e semi-espontâneo. Estudo dos movimentos sacádicos. Pesquisa de rastreio pendular. Auto-rotação cefálica. Prova calórica com ar.

Estudo do Equilíbrio de Pé e à Marcha O equilíbrio estático é avaliado com o indivíduo de pé, parado, com os olhos abertos e fechados. O equilíbrio dinâmico é investigado com o indivíduo andando para a frente e para trás, de olhos abertos e fechado.

Resultado Na crise vertigionosa, o indivíduo não consegue ficar de pé ou andar. Nas vestibulopatias periféricas crônicas, fora da crise vertiginosa, verifica-se instabilidade e tendência a quedas ou ausência de alterações do equilíbrio estático e dinâmico. Nas vestibulopatias centrais, são observadas alterações marcantes da marcha, mesmo quando não há relato de tontura.

Pesquisa de Vertigem e Nistagmo à Mudança de Posição Cefálica O nistagmo é avaliado de olho aberto, por meio de manobras. Difícil de ser avaliado com observação visual pois a tendência do avaliado é fechar os olhos ao perceber a vertigem.

Técnica Inicia-se com o indivíduo sentado, mantendo a cabeça inclinada para um lado. Mantendo a mesma inclinação de cabeça o paciente é rapidamente deitado de costa e/ou de lado com a cabeça pendente. A mesma manobra se repete com a cabeça do lado oposto. Durante a manobra observa-se os olhos do paciente registrando-se o nistagmo.

Resultado A vertigem de posicionamento, mesmo sem nistagmo, sugere uma disfunção do sistema vestibular. Nas vestibulopatias periféricas, o nistagmo e/ou vertigem posicional ou de posicionamento podem ocorrer ou não, com latência e fatigável (desaparece com a repetição da manobra desencadeante). Nas vestibulopatias centrais, o nistagmo e/ou vertigem posicional podem ocorrer ou não, sem latência, constante e não fatigável (persiste com a repetição da monobra desencadeante.

Avaliação de Nistagmo Espontâneo e Semi-Espontâneo E efetuada no olhar de frente com olhos inicialmente abertos e depois fechados. Ocorre mais intensamente com olhos fechados. Nas vestibulopatias periféricas deficitárias, habitualmente bate para o lado oposto a orelha lesada. Nas vestibulopatias periféricas irritativas bate para o lado lesado.

Resultado Nas vestibulopatias periféricas deficitárias ou irritativas crônicas, fora da crise vertiginosa, não há nistagmo espontâneo com os olhos abertos. Pode ocorrer apenas com os olhos fechados, geralmente com baixa velocidade e não acompanhado de vertigem. Nas vestibulopatias centrais, o nistagmo espontâneo pode estar presente com os olhos abertos sem crise vertiginosa.

Estudo dos Movimentos Sacádicos O indivíduo é instruído a acompanhar com os olhos um estímulo representado por pontos luminosos móveis em barra eletrônica comandada pelo computador.

Resultado Nas vestibulopatias periféricas deficitárias ou irritativas crônicas, não há alterações ou são discretas. Nas vestibulopatias centrais, as alterações são moderadas.

Pesquisa de Rastreio Pendular O indivíduo acompanha visualmente um ponto luminosos com movimentação pendular. Nas vestibulopatias periféricas deficitárias ou irritativas crônicas, não há alterações ou são muito discretas. Nas centrais, elas estão presentes e de forma mais acentuada.

Pesquisa de Nistagmo Optocinético Ocorre ao acompanhamento de pontos luminosos que se movem para direita e esquerda, de forma fixa e alternada. Nas vestibulopatias periféricas deficitárias ou irritativas crônicas, não há alterações ou são muito discretas. Nas centrais, elas estão presentes e de forma mais acentuada.

Prova de Auto-Rotação Cefálica O indivíduo mantém o olhar fixo em um ponto luminoso e instruído a movimentar a cabeça de forma progressivamente mais rápida inicialmente no plano horizontal e depois no vertical, acompanhando estímulos sonoros. O paciente vertiginoso pode ter tontura e/ou enjôos, com presença de reflexo vestibular.

Prova Calórica É um método que avalia os labirintos separadamente, utilizando estimulação térmica. As estimulações tem duração de 40 segundos intercalando água e ar. O nistagmo pós-calórico é analisado com os olhos fechados e abertos.

Resultado Nas vestibulopatias periféricas ou centrais irritativas o nistagmo tem direção horizontal, horizontal rotatória ou oblíqua - normoreflexia. A hiporeflexia e a arreflexia são achados que caracterizam as vestibulopatias periféricas ou centrais deficitárias. As alterações irritativas tem prognóstico melhor que as deficitárias.

Relatório de Avaliação Otoneurológica Deve Conter: Cópia dos resultados de cada teste auditivo e vestibular, para fins diagnósticos, de orientação terapêutica e para monitoramento da evolução. descrição dos sinais de comprometimento auditivo e/ou vestibular encontrados em cada etapa da avaliação. Sinopse dos sinais auditivos e/ou vestibulares relevantes. Conclusão com base nos achados.