PNEUMONIAS E BRONCOPNEUMONIAS

Conceito As Pneumonias e Broncopneumonias (BCP) são processos infecciosos, agudos, do parênquima pulmonar, comprometendo alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial. Têm características diferentes conforme o agente etiológico, a idade do paciente, a doença de base e o seu estado nutricional e imunitário. BCP: acometem mais pacientes imunodeprimidos: * fisiológicos (RN, prematuros, lactentes, idosos) * patológicos ou induzidos (HIV+, medicamentos) Pneumonias: atingem mais crianças > 2 anos de idade.

Classificação Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): fora do ambiente hospitalar (manifesta-se antes de 48 horas de internação). Pneumonia hospitalar ou Nosocomial: adquirida no ambiente hospitalar (manifesta-se após 48 horas de internação e até 48 horas da alta hospitalar).

Características Clínicas * Sintomas respiratórios (tosse seca ou produtiva com expectoração purulenta ou piosanguinolenta, dor torácica ventilatório-dependente, dispnéia). * Sintomas sistêmicos (calafrios, febre, confusão mental, mialgias, artralgia, cefaléia, distúrbios gastrointestinais, astenia e anorexia). *Febre ausente em 20% dos casos (+ em idosos) * Sinais de consolidação pulmonar ao exame físico. * Opacidade ao exame radiológico do tórax.

Características Clínicas Viral: Adenovírus, Influenzae, Parainfluenzae, Citomegalovírus Quadro clínico: Tosse seca → produtiva, estado subfebril, desconforto respiratório e secreção clara. Geralmente é comunitária.

Características Clínicas Bacteriana: Haemophilus influenzae, Streptococos pneumoniae, Pneumococos, Staphilococos aureus, Klebisiela. Quadro Clínico: Febre alta, tosse seca → para produtiva, vômito, dores generalizadas e pleural, secreção esverdeada e de cheiro forte, taquidispnéia.

Características Clínicas Fúngica: Criptococos, Pneumociste carini, Cândida albicans Ocorrem principalmente em pacientes imunodeprimidos, acamados, com uso prolongado de VM. É típica de contaminação hospitalar (aspiração, manuseio). Quadro Clínico: Dispnéia intensa, sem acúmulo de secreção.

Etiologia: Agentes etiológicos: Origem bacteriana ou viral (80%), fúngica, protozoótica, irritantes químicos, migração larvária ou parasitária, ou inalação de corpos estranhos

Fisiopatologia: Vias de contaminação: ⇒ Inalatória (microgotículas nas VAS) e aspirativa (mecônio e refluxo gastroesofágico). ⇒ Hematogênica: focos infecciosos em pele, vias urinárias, intestino, abdome, osso.

Fisiopatologia: Microorganismos ⇒ lesão da mucosa respiratória ⇒ descamação celular ⇒ exsudação alveolar e brônquica ⇒ afluxo de neutrófilos ⇒ ↑da atividade intra-alveolar (processo inflamatório) ⇒ edema intersticial ⇒ ↓ troca gasosa ⇒ hipoxemia

Fisiopatologia: Pneumonia lobar ou segmentar - o processo pode permanecer localizado dentro do segmento ou lobo Ou, dependendo da imunidade do paciente (fisiológica/ patológica): BCP - o processo se estende difusamente por meio do exdudato contaminado através dos bronquíolos, interstício ou por via hematogênica

Exame Físico: MV↓ nas regiões comprometidas com roncos, estertores e sibilos Percussão: macicez ou submacicez (derrame pleural e/ou consolidação)

Exame Radiológico: PNEUMONIA: (*) Apresenta opacificação homogênea do parênquima (*) Respeitando a segmentação pulmonar ou lobar (*) Presença de broncograma aéreo (contraste do ar no interior do brônquio, circundado por parênquima pulmonar cuja transparência usual foi alterada, pela substituição do seu conteúdo gasoso por um produto patológico qualquer, cuja densidade aos raios X é maior que a do ar).

Exame Radiológico: BCP: (*) Imagens de hipotransparência que não obedecem à segmentação pulmonar (*) Ocorre imagem única ou múltiplas, iniciando-se na região peri-hilar e espalhando para o parênquima, com aumento de trama vasobrônquica e broncograma aéreo.

Diagnóstico Complementar: Hemograma: Critério de gravidade e resposta terapêutica Baixa sensibilidade e especificidade Leucopenia: mau prognóstico Bioquímica: Dosagem de uréia, creatinina, glicemia, eletrólitos, transaminases e gases sanguíneos _ Pouco valor diagnóstico Avaliar gravidade, co-morbidades e sugestão de agente causal

Diagnóstico Complementar: Microbiologia do escarro Detecção de antígenos Testes sorológicos Métodos invasivos Aspirado transtraqueal, broncoscopia, aspirado pulmonar transcutâneo com agulha, toracocentese, biópsia pulmonar

Complicações: Atelectasia - colapso de um segmento, lobo ou todo o pulmão, alterando a relação ventilação/perfusão. Os sinais clássicos de uma atelectasia são: - deslocamento da traquéia ou mediastino para o lado da atelectasia - elevação do diafragma do lado da atelectasia Pneumatocele (BCP) - estrutura tumoral ou herniária que contém gás no seu interior.

Complicações: Derrame pleural (Pneumonia) - acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, uni ou bilateral. Pneumotórax - acúmulo anormal de ar entre o pulmão e a pleura (espaço pleural é virtual) Encarceramento pulmonar (fibrose).

Tratamento: - Antibioticoterapia; - Repouso (para poupar gasto energético) - Hidratação e suporte calórico adequados; - Inaloterapia - Oxigenioterapia

Epidemiologia Incidência anual 5 - 11/1000 pop. adulta Hospitalização: 16-59 anos: 6/1000  60 anos: 20/1000  75 anos: 34/1000 Causa comum de morbidade Maior em menores de 1 ano Baixo na idade escolar e adulto jovem Cresce novamente após os 60 anos Hospitalização: 1,1/1000/ano - Canadá 2.6/1000/ano - Espanha 2.7-4/1000/ano - Ohio - Pensylvania 50% internados no Brasil (DATASUS)

Incidência 7 6 5 4 3 2 1 15-39 > 64 HOMENS 40-64 MULHERES TAXA DE TAXA DE INCIDÊNCIA por 1.000 hab. HOMENS MULHERES 15-39 40-64 > 64

Incidência 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 1995 1994 Inverno Verão Outono TAXA DE INCIDÊNCIA POR 1.000 HAB 1995 TOTAL 1994 Inverno Primavera Verão Outono

Mortalidade 25 20 15 10 5 % MORTALIDADE No. de casos Faixa etária

Mortalidade no Idoso -  75a Idade não se associou a maior risco de óbito Fatores associados a maior risco de morte: ausência de febre taquicardia > 95 Rx: doença bilateral derrame pleural

Etiologia – S. pneumoniae mais freqüente, independe do nível de gravidade; idade avançada; cardiopatia, doença aguda, febre alta, dor pleurítica. S. pneumoniae bacterêmica sexo feminino, alcoolismo, diabetes mellitus, DPOC, tosse seca, tabagismo Mycoplasma pneumoniae mais freqüente abaixo de 60 anos; jovens, antibiótico prévio, envolvimento sistêmico menor Chlamydia pneumoniae Sintomas de longa duração antes da admissão, cefaléia; 1/3 das Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC), com diversos níveis de gravidade.

Etiologia

Diagnóstico Radiológico

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Confirma a “suspeita” do acometimento Avalia a extensão da doença Identifica derrame pleural Pode sugerir o diagnóstico diferencial neoplasias, hemorragia, edema pulmonar, ICC, processos não-infecciosos (vasculites e reações a drogas) Porém são insuficientes para o diagnóstico etiológico

Fatores Prognósticos Idade igual ou superior a 50 anos Presença de doença crônica associada Confusão mental Freqüência Respiratória  30 / min Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg) Hipoxemia Envolvimento radiológico bilateral ou multilobar

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

Proposta de conduta para local de tratamento Fatores pré-existentes: Idade  50 a Doença crônica ? NÃO NÃO Considerar tratamento ambulatorial - Confusão mental - Uréia > 7mmol/l - FR  30 - PAS < 90 e/ou PAD  60 mmHg SIM Fatores adicionais: Rx: opacidade bilateral/ multilobar Um presente Julgamento clínico Tratamento Hospitalar como PAC não-grave Dois ou + presentes Tratamento Hospitalar como PAC grave

INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA Propedêutica INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA VANTAGENS - Identificação de patógenos resistentes ao tratamento - Permite adequar o tratamento, reduzir custos e emergência de resistência - Permite protocolos adequados de tratamento DESVANTAGENS - Sensibilidade insuficiente dos testes - Influência duvidosa sobre o tratamento inicial - Necessidade de recursos técnicos e humanos adequados

Antibioticoterapia Tempo de Inicio x Mortalidade Registros de Medicare, 14069 pacientes > 65, 3555 hospitais EUA. Mortalidade hospitalar: 10,3%; ao dia 30: 15,3%. A mortalidade em 30 dias foi reduzida significativamente se: ATBS administrados dentro das primeiras 8 hs de internação se realizou oximetria e hemoculturas dentro das primeiras 24h % of totals