O PMAQ-AB no Estado do Rio Grande do Norte: 2011 a 2017 GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria de Estado da Saúde Pública Coordenadoria de Promoção da Saúde Subcoordenadoria de Ações de Saúde Núcleo Estadual da Estratégia Saúde da Família O PMAQ-AB no Estado do Rio Grande do Norte: 2011 a 2017

2011

Contexto histórico Processo de valorização da Atenção Básica Aumento dos recursos destinados à Atenção Básica Novas equipes surgiam: NASF, Consultório na Rua, Equipes do SAD... Novas políticas e equipamentos: PROVAB, Telessaúde, Requalifica UBS... Novas conformações de equipes: equipes com médicos de 20h, 30h, 40h, equipes transitórias... Nova Política Nacional de Atenção Básica – PNAB: Publicação da Portaria 2488, de 21 de outubro de 2011.

Política Nacional de Atenção Básica Portaria n. 2488, de 21 de outubro de 2011. Das Funções na Rede de Atenção à Saúde Decreto 7508, de 26 de junho de 2011. Portaria 4279, de 30 de dezembro de 2010. I - Ser base: modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade; II - Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo III - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares e acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS. IV - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população, organizando as necessidades em relação aos outros pontos de atenção à saúde, para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários

Contexto em que o PMAQ se inseriu Necessidade de qualificação dos processos de trabalho das equipes de AB, caracterizados de maneira geral, pela sua baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas agudos de saúde; pela insuficiente integração dos membros das equipes; e pela falta de orientação do trabalho em função de prioridades, metas e resultados, definidos em comum acordo pela equipe, gestão municipal e comunidade. Compromisso do Governo Federal no desenvolvimento de ações voltadas para a melhoria do acesso e da qualidade no SUS!! OPORTUNIDADE DE AMPLIAÇÃO DA EFETIVIDADE (CONCRETO) E DA LEGITIMIDADE (POLÍTICA)!!

PMAQ-AB Portaria 1654, de 19 de julho de 2011 O principal objetivo do Programa é induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde.

Objetivos Induzir a ampliação do acesso Melhorar da qualidade da atenção básica Garantir padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente Transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à AB

Diretrizes do Programa I - Possuir parâmetro de comparação entre as equipes da atenção básica, considerando as diferentes realidades de saúde; II - Ser incremental, prevendo um processo contínuo e progressivo de melhoramento dos padrões e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestão, o processo de trabalho e os resultados alcançados pelas equipes de saúde da atenção básica; III – Ser transparente em todas as suas etapas, permitindo o permanente acompanhamento de suas ações e resultados, pela sociedade; IV - Envolver, mobilizar e responsabilizar o gestor federal, gestores estaduais, do Distrito Federal, municipais e locais, equipes e usuários num processo de mudança de cultura de gestão e qualificação da atenção básica; 9

Diretrizes do Programa V - Desenvolver cultura de negociação e contratualização, que implique na gestão dos recursos em função dos compromissos e resultados pactuados e alcançados; VI - Estimular a efetiva mudança do modelo de atenção, o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientação dos serviços em função das necessidades e da satisfação dos usuários; VII – Ter caráter voluntário para a adesão tanto das equipes de atenção básica quanto dos gestores municipais, partindo do pressuposto de que o seu êxito depende da motivação e proatividade dos atores envolvidos. 10

Fases do Programa FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 Contratualização Desenvolvimento Avaliação Externa Re-Contratualização Equipe declara adesão e Contratualiza c/ Município Aplicação de Instrumentos de Avaliação (Gestão, UBS, Equipe Usuários) Incluindo Visita da Equipe de Avaliação Externa Equipes e SMS aplicam instrumento de Auto-avaliação Sequencia no Monitoramento dos Indicadores Município Adere e Contratualiza Monitoramento Indicadores Compostos (SMS, CGR, SES e MS) Re-Contratualização Singular com Incremento de Qualidade Comunidade e Controle Social acompanham o processo Informa e Pactua Cooperação no CGR e na CIB com Definição de Competências Estaduais Pactuação nos CGR e na CIB da Estruturação e Lógica de Apoio Institucional e Educação Permanente (Apoio do CGR, COSEMS, Estado e MS) Nova Auto-avaliação considerando o pactuado no incremento da qualidade Certificação de cada Equipe Cadastramento no Programa Ofertas de Informação para Ação Nova visita de Certificação Ministério da Saúde TEMPOS - Ao Aderir receberá 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável - Período mínimo de 2 e máximo de 6 meses para solicitar Avaliação Externa Certificação Período de 1 ano para nova certificação 11

Adesão ao PMAQ-AB 1º Ciclo (2011) Região de Saúde Equipes Municípios ABS % 1a. S. J. Mipibu 113 81,88 23 85,19 2a.Mossoró 57 48,31 10 71,43 3a. João Câmara 28 22,22 38,46 4a. Caicó 27 26,21 12 48,00 5a. Santa Cruz 40 53,33 16 76,19 6a. Pau dos Ferros 55 54,46 31 83,78 7a. Natal 64 42,38 5 100,00 8a. Assu 52,83 9 75,00 Estado 412 47,63 116 69,46 Tibau Grossos Areia Branca Porto do Mangue Baraúna Mossoró Pedra Grande Galinhos Caiçara do Norte São Bento do Norte São Miguel de Gostoso Serra do Mel Macau Guamaré Carnaubais Pendências Parazinho Touros Alto do Rodrigues Rio do Fogo Governador Dix-Sept Rosado Jandaíra Afonso Bezerra João Câmara Pureza Pedro Avelino Maxaranguape Felipe Guerra Assú Ipanguaçú Pedra Preta Apodi Upanema Angicos Jardim de Angicos Poço Branco Taipu Ceará-Mirim Itajá Bento Fernandes Extremoz Lajes Caiçara do Rio dos ventos Severiano Melo Parau Fernando Pedrosa Riachuelo Ielmo Marinho São Gonçalo do Amarante Santa Maria Itaú Caraúbas São Rafael Natal Rodolfo Fernandes Augusto Severo Tabuleiro Grande Riacho da Cruz Triunfo Potiguar Ruy Barbosa Santana do Matos Parnamirm São Francisco do Oeste Olhos D’água dos Borges São Paulo do Potengi São Pedro Macaíba Viçosa Umarizal Bodó São Tomé Barcelona Bom Jesus São José do Mipibu Francisco Dantas Portalegre Janduís Cerro-Corá Lagoa de Velhos Vera Cruz Nísia Floresta Rafael Godeiro Jucurutu Sem. Elói de Souza Dr. Severiano Pau dos Ferros Martins Patú Messias Targino Serrinha dos Pintos Lucrécia Florânia Lagoa Nova Sítio Novo Serra Caiada Lagoa Salgada Monte Alegre Encanto Frutoso Gomes Almino Afonso Ten Laurentino Cruz Lajes Pintadas Boa Saúde Lagoa de Pedras Sen. Georgino Avelino São Miguel Água Nova Rafael Fernandes São Vicente Tangará Antônio Martins Currais Novos Campo Redondo Brejinho Arês Cel João Pessoa Jundiá Riacho de Santana Marcelino Vieira Santa Cruz São José do Campestre Serrinha Tibau do Sul José da Penha Pilões João Dias Passagem Goianinha Vila Flor Venha Ver Jardim de Piranhas Luís Gomes São Fernando Cruzeta Cel Ezequiel São Bento do Trairí Santo Antônio Espírito Santo Alexandria Lagoa d’Anta Várzea Major Sales Acarí Ten Ananias Timbaúba dos Batistas jaçanã Monte das Gameleiras Serra do S. Bento Passa e Fica Nova cruz Canguaretama Paraná Caicó São José do Seridó Japi Pedro Velho Baía Formosa Caraúba dos Dantas Montanhas Serra Negra do Norte Jardim do Seridó São João do Sabugi Ouro Branco Santana do Seridó Parelhas Ipueira Equador

Características 50% das equipes poderiam aderir Equipes de Atenção Básica e de Saúde Bucal juntas Realizado conjuntamente um Censo das UBS Parametrização das Equipes de Atenção Básica pela carga horária dos médicos e enfermeiros Instituído a AMAQ e a Matriz de Intervenção Avaliação Externa com 4 Dimensões e 12 Subdimensões Divisão em extratos 47 indicadores (24 Desempenho e 23 Monitoramento) Adesão ao Programa Nacional de Banda Larga

Indicadores para Contratualização Quadro síntese do conjunto de indicadores selecionados Área Uso Total Desempenho Monitoramento 1. Saúde da Mulher 6 1 7 2. Saúde da Criança 3 9 3. Controle de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica 4 2 4. Saúde Bucal 5. Produção Geral 8 12 6. Tuberculose e Hanseníase 7. Saúde Mental 24 23 47 14

Certificação de Desempenho das EAB Cada Equipe da UBS será Classificada da seguinte maneira: Desempenho Insatisfatório: Resultado < -1 desvio padrão (DP) da média Perde os 20% do Componente de Qualidade e Assume Termo de Ajustamento Desempenho Regular: -1DP < Resultado < média Mantém os 20% do Componente Desempenho Bom: média < Resultado < +1DP Amplia de 20% para 60% do Componente de Qualidade Desempenho Ótimo: Resultado > +1DP Amplia de 20% para 100% do Componente de Qualidade 15

Avaliação do 1º Ciclo Não houve equipes com classificação “Insatisfatório” neste momento; As equipes de Saúde Bucal foram as que apresentaram maior fragilidade; Dúvidas dos gestores quanto à aplicação dos recursos; Equipes insatisfeitas ao não se sentirem valorizadas após a certificação; Geração de um enorme volume de dados que foi difícil de tabular e transformar em informação; A Internet de Banda Larga não se viabilizou;

Avaliação do 1º Ciclo Alguns objetivos não foram alcançados: A cultura de Contratualização ainda não conseguiu de viabilizar por completo; A divisão por extratos e a não divulgação da nota da equipe não viabilizaram a comparação local, regional e nacional; A transparência foi prejudicada pelo acesso aos dados pelos estados ter sido protelado e não estavam desagregados por equipe; Houve uma quebra do medo da avaliação e uma adesão massiva no 2º Ciclo; Ainda que com algumas imprecisões, se teve um panorama das equipes de saúde e das Unidades Básicas de Saúde. Concomitante o Programa Requalifica UBS

A Avaliação Externa em 2012 Avaliadas 363 de um total de 367 UBS (98,9%)

A Avaliação Externa em 2012

A Avaliação Externa em 2012

A Avaliação Externa em 2012

A Avaliação Externa em 2012 Serviços Realizados UBS % Ações de Saúde Bucal 351 96,7 Acolhimento 270 74,4 Drenagem Abscesso 89 24,5 Sutura 98 27,0 Excisão de sutura 219 60,3 Lavagem de ouvido 96 26,4 Extração de unha 78 21,5 Medicações injetáveis 217 59,8 Curativo Nebulização 201 55,4 Vacinação 257 70,8 Coleta de exames 144 39,7 Visita domiciliar 363 100,0 Papanicolau Urgências e emergências 214 59,0 Práticas Integrativas e Complementares 10 2,8 Sala de Observação 32 8,8

2013

O 2º Ciclo: 2013-2014 Todas as equipes puderam aderir; A adesão e avaliação das equipes de Atenção Básica e equipes de Saúde Bucal foram separadas neste ciclo para melhor diagnóstico da Saúde Bucal; Acrescentados NASF e CEO; Período de transição SIAB/SISAB (e-SUS); Equipes com SIAB: 40 indicadores AB e 7 SB; Equipes com SISAB: 8 indicadores AB, 4 SB e 5 NASF

Equipes participantes do PMAQ no RN AB AB SB 2º ciclo 2013/2014 1º ciclo 2011/2012 NASF SB CEO Fonte: Descritivo da AB/MS

Indicadores para contratualização Modalidade Uso do SIAB Uso do e-SUS AB/SISAB Desempenho Monitoramento eSF/AB Parametrizada 20 8 - Saúde Bucal 4 3 NASF 5

Marcos jurídicos PT nº 576 de 19_09_11 Cadastro_de_equipes_Parametrizadas_CNES; PT nº 2.812 de 29_11_2011_homologa_Adesao_1ºciclo; PT nº 225 de 10_02_2012_Homologa_Adesão_1ºciclo; PT nº 644 de 10_04_2012_Homologa_Adesão_1ºciclo; Port. PMAQ CEO-261 de 21 de Fevereiro 2013 PT nº 283 de 28_02_2013_autoriza_repasse_PMAQ_competência_abril_2012; PT nº 562 de 04_04_2013_financiamento_PAB_Qualidade; PT nº 635 de 17_04_2013_homologa_Adesao_2ºciclo_EAB_ ESB_ NASF_CEO; PT nº 1.234 de 20_06_2013_financiamento_CEO; PT nº 1.383 de 09_07_2013_homologa_adesão_2ºciclo;

Adesão ao PMAQ-AB 2º Ciclo (2013) Região de Saúde Equipes AB Equipes SB Equipes NASF CEO Municípios ABS % 1a. S. J. Mipibu 144 98,63 142 99,30 10 90,91 4 100,00 26 96,30 2a.Mossoró 105 88,98 101 88,60 6 75,00 3 14 3a. João Câmara 104 86,67 96 79,34 8 80,00 2 66,67 25 96,15 4a. Caicó 86 82,69 75 73,53 42,86 24 96,00 5a. Santa Cruz 72 94,74 20 95,24 6a. Pau dos Ferros 96,97 84 84,85 9 60,00 35 94,59 7a. Natal 205 94,91 178 94,68 13 33,33 5 8a. Assu 52 46 95,83 1 11 91,67 Estado 864 92,60 794 89,11 57 77,03 18 160 95,81 Tibau Grossos Areia Branca Porto do Mangue Baraúna Mossoró São Bento do Norte Pedra Grande Macau Guamaré Galinhos Caiçara do Norte São Miguel de Gostoso Serra do Mel Carnaubais Pendências Parazinho Touros Alto do Rodrigues Rio do Fogo Governador Dix-Sept Rosado Jandaíra Afonso Bezerra João Câmara Pureza Pedro Avelino Maxaranguape Felipe Guerra Assú Ipanguaçú Pedra Preta Apodi Upanema Angicos Jardim de Angicos Poço Branco Taipu Ceará-Mirim Itajá Bento Fernandes Extremoz Lajes Caiçara do Rio dos ventos Severiano Melo Parau Fernando Pedrosa Riachuelo Ielmo Marinho São Gonçalo do Amarante Itaú Caraúbas São Rafael Santa Maria Natal Rodolfo Fernandes Augusto Severo Tabuleiro Grande Triunfo Potiguar Ruy Barbosa Riacho da Cruz Santana do Matos Parnamirm São Francisco do Oeste Olhos D’água dos Borges São Paulo do Potengi São Pedro Macaíba Viçosa Umarizal Bodó Cerro-Corá São Tomé Barcelona Portalegre Janduís Lagoa de Velhos Bom Jesus São José do Mipibu Francisco Dantas Rafael Godeiro Jucurutu Sem. Elói de Souza Vera Cruz Nísia Floresta Dr. Severiano Pau dos Ferros Martins Patú Messias Targino Lagoa Nova Sítio Novo Serra Caiada Lagoa Salgada Monte Alegre Encanto Serrinha dos Pintos Lucrécia Florânia Frutoso Gomes Almino Afonso Ten Laurentino Cruz Lajes Pintadas Boa Saúde Lagoa de Pedras Sen. Georgino Avelino São Miguel Água Nova Rafael Fernandes São Vicente Tangará Currais Novos Campo Redondo Brejinho Arês Cel João Pessoa Riacho de Santana Marcelino Vieira Antônio Martins Jundiá Santa Cruz São José do Campestre Serrinha Tibau do Sul José da Penha Pilões João Dias Passagem Goianinha Vila Flor Venha Ver Jardim de Piranhas Luís Gomes Cruzeta Alexandria São Fernando Cel Ezequiel São Bento do Trairí Santo Antônio Espírito Santo Lagoa d’Anta Várzea Major Sales Acarí Ten Ananias jaçanã Monte das Gameleiras Passa e Fica Nova cruz Canguaretama Paraná Timbaúba dos Batistas Serra do S. Bento Caicó São José do Seridó Japi Pedro Velho Baía Formosa Caraúba dos Dantas Montanhas Serra Negra do Norte Jardim do Seridó São João do Sabugi Ouro Branco Santana do Seridó Parelhas Ipueira CEO que não aderiam Equador CEO que aderiam

Desempenho das EAB do RN no PMAQ - 1º e 2º Ciclos Fonte: Descritivo da AB/MS

Desempenho das ESB do RN no PMAQ - 1º e 2º Ciclos

Desempenho dos NASF/RN no PMAQ Fonte: Descritivo do NASF/MS

Desempenho dos CEO/RN no PMAQ Fonte: Portaria GM/MS Nº 677 de 03/06/2015

Avaliação do 2º Ciclo Apesar de apenas 1 município não ter aderido ao programa (por perda do prazo), outros 6 não conseguiram terminar a adesão; Dúvidas dos gestores quanto à aplicação dos recursos continuaram, mudança de gestores durante o processo; Equipes insatisfeitas ao não se sentirem valorizadas após a certificação; Poucos municípios com leis municipais para bonificação dos profissionais; Comparação de indicadores considerando 2 Sistemas de informação (SIAB/SISAB) Sistema de Relatório do PMAQ

2016

O 3º Ciclo: 2016-atual PT nº 1.599 de 30/09/2015: PMAQ CEO 3º ciclo regras PMAQ; PT nº 1.645 de 02/10/2015: PMAQ-AB 3ºciclo regras PMAQ Equipes de Atenção Básica e Saúde Bucal voltam a serem avaliadas conjuntamente Mudanças no cálculo do financiamento/certificação Mudanças no sistema de classificação Padrões Essenciais são condição para a classificação da equipe AMAQ eletrônico com criação automática da Matriz de Intervenção Fonte passa a ser o e-SUS-AB para cálculo dos indicadores Fim dos extratos de municípios Mudança nas fases do PMAQ e no tamanho do Ciclo.

Fase do Programa (3º Ciclo) Adesão e Contratualização Certificação Recontratualização Município – Adere e libera as EAB para a adesão e contratualização Verificação in loco de padrões de acesso e qualidade (gestão, UBS e equipe) Recontratualização com incremento de qualidade Equipe - Adere e contratualiza com o Gestor Municipal Certificação das Equipes Município – Contratualiza com Ministério da Saúde Ofertas de Informação para a ação de gestores e equipes Ministério da Saúde – Homologa as adesões de equipes e municípios Eixo Estratégico Transversal de Desenvolvimento Desenvolvimento do conjunto de ações para a qualificação da Atenção Básica envolvendo: Autoavaliação Apoio Institucional Monitoramento de Indicadores de Saúde Educação Permanente Cooperação Horizontal Ciclo com avaliações a cada 2 anos

Adesão ao PMAQ-AB 3º Ciclo (2016) Região de Saúde Equipes AB Equipes AB/SB Equipes NASF Municípios ABS % 1a. S. J. Mipibu 1 100,00 165 97,06 28 96,55 25 92,59 2a.Mossoró 33,33 132 15 93,75 13 92,86 3a. João Câmara 137 99,28 22 95,65 96,15 4a. Caicó 10 111 97,37 23 95,83 5a. Santa Cruz - 85 18 21 6a. Pau dos Ferros 2 97 35 94,59 36 97,30 7a. Natal 45 187 5 8a. Assu 8 51 90,91 12 Estado 68 97,14 965 98,67 164 95,91 162 97,01 Tibau Grossos Areia Branca Porto do Mangue Baraúna Mossoró Pedra Grande Galinhos Caiçara do Norte São Bento do Norte São Miguel de Gostoso Serra do Mel Macau Guamaré Carnaubais Pendências Parazinho Touros Alto do Rodrigues Rio do Fogo Governador Dix-Sept Rosado Jandaíra Afonso Bezerra João Câmara Pureza Pedro Avelino Maxaranguape Felipe Guerra Assú Ipanguaçú Pedra Preta Apodi Upanema Angicos Jardim de Angicos Poço Branco Taipu Ceará-Mirim Itajá Bento Fernandes Extremoz Lajes Caiçara do Rio dos ventos Severiano Melo Parau Fernando Pedrosa Riachuelo Ielmo Marinho São Gonçalo do Amarante Santa Maria Itaú Caraúbas São Rafael Natal Rodolfo Fernandes Augusto Severo Tabuleiro Grande Riacho da Cruz Triunfo Potiguar Ruy Barbosa Santana do Matos Parnamirm São Francisco do Oeste Olhos D’água dos Borges São Paulo do Potengi São Pedro Macaíba Viçosa Umarizal Bodó São Tomé Barcelona Bom Jesus São José do Mipibu Francisco Dantas Portalegre Janduís Cerro-Corá Lagoa de Velhos Vera Cruz Nísia Floresta Rafael Godeiro Jucurutu Sem. Elói de Souza Dr. Severiano Pau dos Ferros Martins Patú Messias Targino Serrinha dos Pintos Lucrécia Florânia Lagoa Nova Sítio Novo Serra Caiada Lagoa Salgada Monte Alegre Encanto Frutoso Gomes Almino Afonso Ten Laurentino Cruz Lajes Pintadas Boa Saúde Lagoa de Pedras Sen. Georgino Avelino São Miguel Água Nova Rafael Fernandes São Vicente Tangará Antônio Martins Currais Novos Campo Redondo Brejinho Arês Cel João Pessoa Jundiá Riacho de Santana Marcelino Vieira Santa Cruz São José do Campestre Serrinha Tibau do Sul José da Penha Pilões João Dias Passagem Goianinha Vila Flor Venha Ver Jardim de Piranhas Luís Gomes São Fernando Cruzeta Cel Ezequiel São Bento do Trairí Santo Antônio Espírito Santo Alexandria Lagoa d’Anta Várzea Major Sales Acarí Ten Ananias Timbaúba dos Batistas jaçanã Monte das Gameleiras Serra do S. Bento Passa e Fica Nova cruz Canguaretama Paraná Caicó São José do Seridó Japi Pedro Velho Baía Formosa Caraúba dos Dantas Montanhas Serra Negra do Norte Jardim do Seridó São João do Sabugi Ouro Branco Santana do Seridó Parelhas Ipueira Equador

Programação da SESAP para 2017/2018 (3º Ciclo e Preparo para o 4º Ciclo) GT PMAQ-AB com MS, SESAP, COSEMS e Universidade para discussão de mecanismos de apoio Qualificação das Regionais de Saúde para se ter uma referência do PMAQ em cada Regional Oficinas regionais de qualificação das equipes para uso da AMAQ, Programação de Atividades e Apoio Institucional Mapeamento de Boas Experiências no PMAQ/Atenção Básica nos municípios / Estimular a Cooperação Horizontal Possibilidade de realização da Mostra de Experiências na Atenção Básica em conjunto com as Universidades Fóruns Temáticos Regionais da Atenção Básica

Secretaria de Estado da Saúde Pública Coordenadoria de Promoção da Saúde Subcoordenadoria de Ações de Saúde Núcleo Estadual da Estratégia Saúde da Família Tel: 3232-2571 e-Mail: siab@rn.gov.br Obrigado!