A Dependência Química na Atenção Básica Antonio Sergio Almeida Fonseca Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria ENSP/Fiocruz Julho 2008

Conceitos O que é Atenção Básica? Função central e núcleo principal do Sistema Nacional de Saúde; Primeiro nível de contato com o sistema → “Porta de Entrada” responsável pela continuidade do cuidado e pela integralidade. Engloba um conjunto de ações de promoção, prevenção, diagnóstico, {...}, dirigida à população de territórios delimitados, pela qual assumem responsabilidade (Brasil, 2007) Constitui “local responsável pela organização do cuidado à saúde [...] ao longo do tempo” (Starfield, 2002)

O que é dependência a uma droga? Conceitos O que é dependência a uma droga? O uso e a necessidade, tanto física quanto psicológica, de uma substância psicoativa, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais à saúde. Existência de um padrão de auto-administração que, geralmente, resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo para consumir a droga”. Fonte: OMS e Associação Americana de Psiquiatria

Dependência a uma Droga Classificado e abordado como agravo; Grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa da CID 10ª revisão, OMS 1997.

O que são drogas psicoativas ? Conceitos O que são drogas psicoativas ? São substâncias naturais ou sintetizadas que ao serem ingeridas produzem alterações no SNC, modificando, assim, estado emocional e comportamental; Por serem psicoativas produzem prazer, o que pode induzir ao abuso e dependência.

Diagnóstico de Dependência Presença de 3 ou mais sintomas no último ano. Forte desejo para consumir (compulsão); Dificuldade de controlar o uso em termos de início, término ou nível de consumo(falta de controle); Reações físicas com a retirada como: ansiedade, distúrbio do sono, depressão e convulsões (abstinência); Necessidade de doses maiores (tolerância); Abandono progressivo de outros prazeres e interesses e aumento de tempo para uso e/ou se recuperar dos efeitos (relevância); Persistência no uso apesar das conseqüências (perda da crítica).

Ação das Drogas no S.N.C. DROGAS DEPRESSORAS - diminuem a atividade mental. Afetam o cérebro, fazendo com que funcione de forma mais lenta. Essas drogas diminuem a atenção, a concentração, a tensão emocional e a capacidade intelectual. Ex. tranqüilizantes, álcool, cola, morfina, heroína. DROGAS ESTIMULANTES - aumentam a atividade mental. Afetam o cérebro, fazendo com que funcione de forma mais acelerada. Ex. nicotina, cafeína, anfetamina, cocaína, crack DROGAS ALUCINÓGENAS - alteram a percepção, provocando distúrbios no funcionamento do cérebro, fazendo com que ele passe a trabalhar de forma desordenada, numa espécie de delírio. Ex. LSD, ecstasy, maconha.

O Cuidado na Atenção Básica Promoção da Saúde; Prevenção; Diagnóstico Precoce e Tratamento; Reabilitação.

Promoção da Saúde Contrabalançar Autonomia x Proteção; Risco Coletivo x Direito Individual; Intersetorialidade e os múltiplos saberes; Hábitos de Vida, a cultura local e seus valores; A interferência da propaganda; A questão lúdica da droga.

Prevenção Conceito de risco, fatores de risco e população de risco; Dimensionamento do problema na área de atuação e as prioridades para intervenção, planejamento; Atividades nos domicílios, na comunidade e seus aparelhos, nas escolas, nos ambientes de trabalho e nas unidades de saúde; A questão legal e os limites de uso; Uso / Abuso / Dependência.

Diagnóstico e Tratamento Utilização de protocolos testados e/ou roteiros adaptados, pela alta prevalência, sempre pesquisar; Estratégias para os principais problemas: Tabagismo; Alcoolismo; Benzodiazepínicos; Drogas Ilícitas.

Tabagismo A nicotina como droga Propriedades psicoativas; Padrão de auto administração; Compulsão; Tolerância farmacológica; Síndrome de abstinência.

Por que as pessoas continuam a fumar? “ Para relaxar, pelo sabor, para preencher o tempo, para fazer alguma coisa com as mãos. Mas na maioria dos casos, as pessoas fumam porque sentem que deixar de fumar é muito difícil. ” Phillip Morris:apresentação interna, 1984 “Nicotina causa dependência. Portanto nosso negócio é vender nicotina, uma droga que causa dependência e é efetiva no alívio do estresse.” Addison Yeaman, Brown & Williamson, 17 de julho de 1963

Ciclo da dependência da nicotina Uso para prazer, melhora da performance e regulação do humor Tolerância e dependência física Uso para auto- medicação de sintomas de abstinência Abstinência de nicotina produz sintomas Benowitz NL. Med Clin North Am. 1992; 76: 423.

Dependência psicológica “Deixando de fumar privaria o espetáculo de seu interesse, a comida de seu sabor, o trabalho matinal de sua vivacidade e frescor. A vida se tornaria empobrecida.” “Para deixar de fumar seria necessário reduzir o cigarro a não mais do que ele mesmo: uma erva que se queima” Jean Paul Sartre

Tabagismo – Enfoques para o Tratamento na ABS Lugar que a droga ocupa na vida do tabagista (Crenças); A dependência do tabaco envolve riscos à vida do fumante, o que sugere uma intervenção breve; Na dependência do tabaco, o indivíduo não “se submete” ao tratamento, participa do processo; Deixar de fumar é o primeiro passo, o segundo é manter, e o que possibilita o alcance dessas metas é a mudança de comportamento.

Abordagem Cognitiva Comportamental Modelo de intervenção centrado na mudança de crenças e comportamentos que levam um indivíduo a lidar com uma determinada situação. É o eixo central do tratamento, com ou sem o apoio medicamentoso. Ministério da Saúde - MS Instituto Nacional de Câncer - INCA Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev Divisão de Programas de Controle do Tabagismo e outros Fatores de Risco de Câncer

Por Que Esta Abordagem No Tratamento Do Tabagista ? Participação ativa do paciente e do profissional de saúde; Orienta-se em metas que visam resolução do problema; Utilizada com eficácia no tratamento de outras dependências químicas; Visa ter um tempo limitado; As sessões são estruturadas; Ajuda o paciente identificar, avaliar e reestruturar os pensamentos; Não invalida que outros trabalhos sejam realizados em seguida, após intervenção na “crise”.

Postura na Abordagem do Fumante Empatia Respeito Acolhimento

Tratar Individualmente ou em Grupo? Optar por tratamento em grupo porque o Programa usa esta interação para incentivar e apoiar as mudanças, sem estimular a dependência. Optar por tratamento individual nas seguintes situações: Transtorno Psiquiátrico. Características de personalidade. Opção do paciente por individual.

Apoio Medicamentoso Objetivos Minimizar os sintomas da síndrome de abstinência. Deve ser sempre utilizado com a abordagem cognitivo-comportamental.

Teste de Fagerström 1) Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro? Dentro de 5 minutos = 3 Entre 6-30 minutos = 2 Entre 31-60 minutos = 1 Após 60 minutos = 0 2) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, cinemas, ônibus, etc? Sim = 1 Não = 0

Teste de Fagerström 3) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação? O primeiro da manhã = 1 Outros = 0 4) Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de 10 = 0 De 11 a 20 = 1 De 21 a 30 = 2 Mais de 31 = 3 5) Você fuma mais freqüentemente pela manhã? Sim = 1 Não = 0

Teste de Fagerström 6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama? Sim = 1 Não = 0 Grau de Dependência: 0 - 2 pontos = muito baixo 3 - 4 pontos = baixo 5 pontos = médio 6 - 7 pontos = elevado 8 - 10 pontos= muito elevado

Situações Potenciais para o Uso do Apoio Medicamentoso Fumantes de 20 ou mais cigarros por dia; Quem fuma o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e fuma, no mínimo 10 cigarros por dia; Teste de Fagerström igual ou maior do que “score” 5; Quem tentou parar com abordagem cognitivo-comportamental, e não conseguiu devido aos sintomas de abstinência insuportáveis;

Alcoolismo Estatísticas no Brasil e no mundo sugerem uma prevalência de 5-10% da população adulta; 9 - 32% dos leitos ocupados em hospitais gerais no Brasil apresentam padrão de consumo abusivo de álcool; Alta prevalência X Baixo registro diagnóstico.

As Bebidas Alcoólicas O etanol (álcool etílico ) é uma substância psicoativa com capacidade de produzir alterações no SNC, modificando o comportamento de quem usa e por ter efeito prazeroso, induz à repetição; São obtidas a partir de dois processos : fermentação e destilação; O teor alcoólico é medido em graus Gay-Lussac (GL) que equivale ao volume em ml de etanol / 100 ml da bebida; CERVEJA : 4 - 5 graus GL VINHO : 8 - 14 graus GL DESTILADAS : 40 - 50 graus GL

Contra-indicação Absoluta ao Uso de Álcool Indivíduos que manejam veículos ou máquinas industriais; Gestantes principalmente no primeiro trimestre; Mulheres em fase de aleitamento; Crianças; Pacientes em uso de determinadas medicações com efeito sobre o SNC ou com comprovada reação adversa desta associação.

Diagnóstico de Alcoolismo Deve ser investigado em todos os indivíduos que procurem atendimento, em face da alta prevalência; Investigar quadros clínicos que possam estar associados ao alcoolismo; Utilizar as 4 perguntas abaixo - questionário Cage : Alguma vez sentiu que deveria diminuir ou parar de beber ? As pessoas o/a aborrecem porque criticam o seu modo de beber ? Você se sente culpado/a pela maneira com que bebe ? Costuma beber pela manhã para diminuir o “nervosismo” ou a ressaca ? Duas respostas afirmativas - altamente indicativo de alcoolismo.

Tratamento do Alcoolismo Três fases : Abordagem; Desintoxicação; Manutenção. Abordagem ao paciente e sua família : Postura do profissional de saúde abordando a questão como um real problema de saúde; Fazer correlações dos problemas do paciente como uso do álcool; Informação da reversibilidade do quadro.

A Desintoxicação – Onde Tratar? Fatores para tomada de decisão: Intensidade do quadro; Nível das complicações clínicas e psíquicas; Nível da aceitação do paciente a sua realidade; Nível da retaguarda familiar e assistencial existente.

Roteiro para o Tratamento do Alcoolismo na ABS Identificar se existe dependência; Identificar distúrbios de personalidade e “deficit”de inteligência; Identificar necessidades de tratamento de outros diagnósticos psiquiátricos associados; Avaliar a dinâmica familiar, apoio ou dificuldades; Identificar possibilidades de adaptação social e problemas ocupacionais; Identificar e tratar complicações clínicas.

Dependência aos Benzodiazepínicos (BZDs) Amplamente prescritos no tratamento dos transtornos ansiosos durante todos os anos 70, como uma opção segura e de baixa toxicidade. O consumo em larga escala ao final dos anos 70 permitiu a detecção de potencial risco de dependência entre os usuários. Hoje os BDZs possuem indicações precisas para controle da ansiedade e co-adjuvante dos principais transtornos psiquiátricos, mas continuam sendo prescritos de modo indiscriminado.2

Epidemiologia do Uso de BZD 50 milhões de pessoas fazem uso diário de BZDs, mais em mulheres > 50 anos, com problemas médicos e psiquiátricos crônicos. Os BZDs são responsáveis por cerca de 50% de toda a prescrição psicotrópicos. Atualmente 10% dos adultos recebem prescrições de BZDs, a maioria destas feitas por clínicos e estima-se que todo clínico tenha clientes dependentes de BZDs. 50% gostariam de parar o uso, e 30% pensam que o uso é estimulado pelos médicos. 

Problemas no Uso de BZDs Sonolência excessiva diurna (“ressaca”) Piora da coordenação motora fina; Piora da memória (amnésia); Tontura, zumbidos; Quedas e risco de acidentes no trânsito; Reação Paradoxal, excitação, agressividade e desinibição, mais freqüente em crianças, idosos e deficientes mentais; Anestesia Emocional, indiferença afetiva a eventos da vida; 50% de quem usa por mais de um ano, usam por 5 a 10 anos.  

Custos sócio-econômicos do uso por 1 ano ou mais Risco aumentado de acidentes: no tráfego, em casa, no trabalho; Risco aumentado de overdose em combinação com outras drogas; Risco aumentado de tentativas de suicídio, especialmente em depressão; Risco de atitudes anti-sociais e contribuição para problemas na interação interpessoal; Redução da capacidade de trabalho, desemprego; Custo com internações, consultas, exames.

Sinais Menores da Síndrome de Abstinência por BDZ Tremores, Sudorese e Palpitações; Letargia; Anorexia, Náuseas e  Vômitos; Sintomas gripais; Cefaléia e Dores musculares; Insônia, Irritabilidade e  Dificuldade de concentração; Inquietação, Agitação e Pesadelos; Prejuízo da memória; Despersonalização/desrealização.      

Sinais Maiores da Síndrome de Abstinência por BDZ Convulsões Alucinações Delirium

Tratamento da Dependência a BZD A melhor técnica é a retirada gradual da medicação; Reduzir um quarto da dose por semana até a retirada, em torno de 6 a 8 semanas; Retirar 50% da dose nas primeiras 2 semanas; Substituir por BZDs de meia-vida longa como o Diazepam ou Clonazepam; Medidas não-farmacológicas, suporte psicológico

Dependência de Drogas Ilícitas - Cocaína Ingerida ou aspirada, a cocaína age sobre o sistema nervoso periférico, inibindo a reabsorção, pelos nervos, da norepinefrina Assim, ela potencializa os efeitos da estimulação dos nervos. A cocaína é também um estimulante do sistema nervoso central, agindo sobre ele com efeito similar ao das anfetaminas. O efeito da cocaína pode levar a um aumento de excitabilidade, ansiedade, elevação da pressão sangüínea, náusea e até mesmo alucinações.

Por que a cocaína vicia? A dependência à cocaína está relacionada as suas propriedades psicoestimulantes e ação anestésica local. A dopamina e outros neurotransmissores “são as recompensas” do cérebro e o aumento gerado pelo bloqueio de recaptação feito pela cocaína, pode ser responsável pelo grande potencial de dependência da droga. A cocaína causa um excesso de neurotransmissor, fato biológico cuja correlação psicológica é uma sensação de magnificência, euforia, prazer, excitação sexual, a "Sindrome de Popeye.

Evolução para a Dependência Emagrecimento, insônia, sangramento do nariz e corisa persistente, lesão da mucosa nasal e tecidos nasais, podendo inclusive causar perfuração do septo podem surgir em alguns meses ou mesmo semanas. Doses elevadas consumidas regularmente causam palidez, suor frio, desmaios, convulsões e parada respiratória. Afeta especialmente as áreas motoras, produzindo agitação intensa. A ação no corpo é breve, durando cerca de meia hora, e a droga é rapidamente metabolizada pelo organismo.

Síndrome de Abstinência à Cocaína O uso prolongado da cocaína pode fazer com que o cérebro se adapte a ela, de forma que ele começa a depender da droga para funcionar normalmente diminuindo os níveis de dopamina no neurônio. Se o indivíduo parar de usar cocaína, já não existe dopamina suficiente nas sinapses e então ele experimenta o oposto do prazer - fadiga, depressão e humor alterado. 

Tratamento da Síndrome de Abstinência à Cocaína Ao contrário da gravidade do quadro, os sintomas de abstinência subseqüentes à interrupção do uso de cocaína em pacientes com dependência de cocaína não complicada, são relativamente leves e progressivamente reduzidos no primeiro mês, sem tratamento medicamentoso. Medidas não-farmacológicas, suporte psicológico.

Tratamento da Intoxicação Aguda Os pacientes com intoxicação aguda por cocaína devem ser observados e monitorados em um serviço de emergência até a remissão dos sintomas. Os principais objetivos do tratamento são a redução da irritabilidade do sistema nervoso simpático e dos sintomas psicóticos, enquanto acelera-se a excreção da droga. Diazepam ou haloperidol são preferíveis para o tratamento da agitação, mas pode haver necessidade de contenção física.

Dependência de Drogas Ilícitas - Maconha Os usuários de doses elevadas de canábis podem desenvolver uma dependência física caracterizada por sintomas de abstinência leve e tolerância. Entretanto, na prática clínica é mais fácil evidenciar o padrão de uso compulsivo entre os usuários “pesados” de canábis. Aliás, o padrão de uso compulsivo é mais comum nos usuários das preparações com maior concentração de delta-9-THC (por ex. “haxixe”).

Evidências para a dependência de maconha A crença a respeito de que a maconha não levava à tolerância e que não havia sintomas de abstinência foi mudado com um estudo em 1976. Doses de THC foram ministradas a voluntários por 4 semanas, ao fim destas relatavam que "a maconha era muito mais fraca." A síndrome de abstinência tem se apresentado com inquietude, ansiedade, disforia, irritabilidade, insônia, anorexia, tremores musculares, aumento dos reflexos, alterações de batimentos cardíacos, pressão sanguínea, suores e diarréia. A síndrome pode aparecer em torno de 10 horas de abstinência e atingir seu pico por volta das 48 horas e só diminuem após 3 semanas.

Tratamento do abuso de maconha O abuso da maconha deve ser tratado como o das outras drogas, com o suporte psicológico daqueles que os cercam (amigos, família, etc.) e de profissionais da área de saúde. Programas de prevenção auxiliam as pessoas a se tornarem mais seguras e não usarem as drogas como forma de escapar de seus problemas.

Ecstasy O metileno-dioxi-metanfetamina (MDMA), conhecido como ecstasy, é um tipo de anfetamina que, diferentemente das outras, pode produzir efeitos parecidos aos provocados pelos alucinógenos (tem dois componentes, um com efeito estimulante e outro alucinógeno). O comprimido pode conter efedrina, ketamina (um anestésico de uso veterinário), cafeína e cocaína, além do MDMA.

Efeitos do Ecstasy Os efeitos podem começar em até uma hora e durar até seis e alguns podem continuar por 32 horas. Em dose baixa, 1 comprimido, causa: Bem-estar e afetuosidade com outras pessoas; Ansiedade e paranóia (medo de ser machucada); Aumento na pressão sanguínea e da temperatura corporal; Sudorese intensa e desidratação; Náuseas; Ranger de dentes ou aperto da mandíbula.

Efeitos do Ecstasy em Altas Doses – mais de 2 comprimidos Alucinações (visual, olfativa, tátil ou auditiva); Sensação de que está flutuando; Falar ou fazer coisas inadequadas ao contexto; Vômitos; Perda do apetite; Depressão após cessar a intoxicação (pode ocorrer mesmo em pequenas quantidades); Sensação de dores musculares; Dificuldade de concentração, principalmente após cessar a intoxicação

Ecstasy e Dependência Não existe evidência científica de dependência por ecstasy. Os dois únicos casos descritos na literatura foram de usuários de múltiplas drogas. Algumas combinações podem ser perigosas, como consumir outras anfetaminas, ou cocaína, que potencializam os efeitos sobre o coração e também podem aumentar a ansiedade e a paranóia. Misturar com outros alucinógenos pode causar psicose.

Para refletirmos “A gente não se liberta de um hábito atirando-o pela janela: é preciso fazê-lo descer a escada, degrau por degrau” Mark Twain