"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA". (Píndaro- poeta grego) Protocolo de Morte encefálica Eduardo Hecht Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 10 de agosto de 2011

Caso clínico Verdade ou Caô? Você é médico assistente de uma criança de 10 anos, vítima de acidente automobilístico, com TCE grave, admitido na UTI,mantido SV às custas de VM e DVA. Apnéico, arreatividade, ECG =3.Inicia protocolo onde acaba sendo confirmado o diagnóstico de Morte encefálica após dois exames clínicos e um exame complementar com 6 horas de intervalo entre eles Os pais não aceitam que os aparelhos sejam desligados ou sejam feitas doação de órgãos e o seu colega de plantão acha que ainda tem pouco tempo de evolução e que é necessário realização de mais um exame complementar após 12 h, neste caso a Criança deve ser mantida em VM. CAÔ

Caso clínico Verdade ou Caô? Você vai dar início ao protocolo de ME e no seu primeiro exame clínico constata presença de Reflexos tendinosos (patelar), cutâneo abdominal, cutâneo-plantar em flexão ou extensão. (Babinski) e cremastérico superficial e profundo Estes dados são suficientes para ainda não caracterizar ME, devendo o protocolo ser interrompido no momento com uma nova avaliação em 24 h CAÔ

Caso clínico. Verdade ou Caô? Após fechar o diagnóstico de ME seguindo corretamente o protocolo de um paciente doador de órgãos, você como médico assistente é o profissional responsável por manter o paciente ainda em VM e para discutir com a família a doação de órgãos ½ VERDADE ½ CAÔ.

Verdade ou Caô No teste da prova calórica, o paciente em ME terá a seguinte resposta: com uso de água gelada, perto de zero grau, vai ocorrer desvio dos olhos para o mesmo lado da infusão e com água quente ele vai desviar os olhos para o lado contra-lateral CAÔ

Verdade ou Caô? No paciente comatoso que vai dar início ao protocolo de ME podemos manter o uso de drogas vasoativas, antibióticos, mas é obrigatório a suspensão de uso de drogas neuroprotetoras ou depressoras do SNC como os barbitúricos VERDADE

É TUDO VERDADE Verdade ou Caô O exame clínico deve ser realizado por dois médicos diferentes sendo um neurologista ou neurocirurgião não membro da equipe assistente e: Um médico clínico, intensivista de preferência . Nenhum deles podem participar da equipe de transplante e antes de iniciar o protocolo o médico assistente deve comunicar o resposável legal da suspeita diagnóstica e do seu signficado, bem como das etapas a serem seguidas. Nenhuma pessoa do hospital pode falar sobre transplante de órgãos com nenhum familiar do paciente É TUDO VERDADE

MORTE Conceitos anteriores: “Cessação irreversível das funções cardíacas e respiratórias” Anos 60 : advento das Unidades de terapia intensiva e uso de VM . Pacientes com nenhuma atividade cerebral mas que mantinham batimentos cardíacos por período variável que leva inexoravelmente à morte em semanas ou meses Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994

Repercussões Sofrimento psicológico e financeiro familiares e/ou para o estado Necessidade de racionalização de recursos humanos e materiais. Evitar a manutenção artificial da vida em paciente já mortos Possibilidade de doação de órgãos Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994

Conceito atual Comissão presidencial para o estudo de problemas éticos em medicina e pesquisa biomédica e comportamental “ Indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções cardíacas e respiratórias OU cessação irreversível de todas as funções de TODO o encéfalo , incluindo o tronco cerebral” impossibilitando a manutenção da vida sem auxilio de meios artificiais Havendo qualquer sinal de atividade em tronco encefálico não existe morte encefálica, portanto o indivíduo não pode ser considerado morto (anencéfalos e fase final de pacientes com Alzheimer) Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994

Conceitos A ME deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida que demonstrem, durante um intervalo de tempo, de forma inequívoca, ausência da perfusão sanguínea cerebral ou da atividade elétrica ou metabólica Bittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre ME Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007

Critérios diagnósticos Conhecimento do agente causal do coma Hipotermia: o exame clínico geral e neurológico deve ser realizado com o paciente com temperatura maior ou igual a 32 graus, mesmo que para isto seja necessário pré-aquecimento com colchões térmicos O paciente deve estar estabilizado do ponto de vista hemodinâmico mesmo que para isto seja necessário o uso de drogas vasoativas ou fluidos. Evitar o uso de paralisantes neuromusculares Deve ser afastada a hipótese de intoxicação exógena Não deve haver uso de barbitúricos Bittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre ME Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007

Critérios diagnósticos Tempo necessário de observação do paciente? Quais etapas do exame devem ser realizadas? Quais exames complementares?

Critérios diagnósticos - Histórico Critério de Harvard (1968) Considerado muito específico mas pouco sensível levando a diagnóstico mais tardio Royal College (1976) Não levava em consideração exames complementares Grupo Tarefa Especial (1987)- EUA Precurssor dos protocolos modernos e do protocolo brasileiro

ME no Brasil Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

Protocolo de ME (Brasil) Causa do coma deve ser conhecida. Se Hipotermia e uso de drogas depressoras do SNC presentes, interromper o protocolo Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

Protocolo de ME (Brasil) Elementos do exame neurológico- Resultados Protocolo de Urgência e Emergência da SES-DF, 1 ed 2006 PRIMEIRO EXAME SEGUNDO EXAME Coma aperceptivo SIM ( ) NÃO ( ) Pupilas fixas e arreativas Ausência de reflexo córneo palpebral Ausência de reflexo óculo cefálico Ausência de resposta a PC Ausência de reflexo de tosse Apnéia

Assinatura dos exames clínicos Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante Após constatação de ME deve-se fazer notificação compulsória ao órgão controlador estadual Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

Protocolo IDADE AVALIAÇÃO PERÍODO OBSERVAÇÃO 7 dias-2 meses 2 exames clínicos e 2 exames complementares 48 horas 2 meses-1 ano 24 horas 1-2anos incompletos 2 exames clínicos 2 exames complementares 12 horas > 2 anos 2 exames clínicos e 1 exame complementar 6 horas Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

Pacientes candidatos ao protocolo de ME Coma de causa conhecida ECG < ou =3 Sem reflexos de tronco Apnéia Ainda não há consenso sobre a aplicabilidade deste protocolo em crianças menores de sete dias e prematuros

Abordagem clínica da ME Coma e apnéia Ausência de atividade do tronco cerebral Pupilas médio fixas ou midriáticas sem RFM Ausência de movimentos oculares espontâneos Ausência de movimentos oculares induzidos Óculo-cefálico(Doll’s eyes) e óculo-vestibular Ausência de movimentos musculares bulbares incluindo faciais e orofaríngeos Movimentos respiratórios ausentes fora da VM

Não deve haver hipotermia e hipotensão Tônus flácido com ausência de movimentos espontâneos ou induzidos, excluindo reflexos medulares O período de observação varia com a idade

Abordagem clínica da ME Não afasta o diagnóstico de ME a presença de atividade infraespinal(atividade reflexa medular) Reflexos osteotendinosos (patelares) Cutâneo-abdominal Cutâneo-plantar em flexão ou extensão. Babinski Cremastérico superficial ou profundo Ereção peniana reflexa Arrepio Reflexos reflexores da retirada dos MMII ou MMSS Reflexo tônico-cervical

Teste da apnéia Pré-requisitos: T> 32 graus, euvolêmico, PaCO² normal ou > 40 mmHg, PaO² normal ou > 100 mmHg De preferência colher gasometria arterial antes Ventilar o paciente com FiO2 de 100% por 10 minutos Desconectar o ventilador do paciente Instalar cateter ou sonda traqueal de oxigênio dentro do TOT com fluxo de 6 l/min Observar se aparecem movimentos respiratórios( que descarta ME) por 10 minutos ou até quando a pCO² atingir 55 mmHg Caso não ocorra movimentos respiratórios e a PaCO² final seja maior que 60 mmHg ou um aumento superior a 20 mmHg em relação a primeira gasometria, o teste é dito positivo Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

Prova calórica Observação de movimentos oculares após uso de agentes térmicos (água gelada perto de zero grau ou quente) através do conduto auditivo externo No paciente comatoso e com tronco cerebral íntegro existe desvio de ambos os olhos para o lado do estímulo com água gelada e contralateral com água quente. No paciente com ME não existe resposta a qualquer estímulo Conduto auditivo deve estar íntegro, sem tampão de cerúmen Colocar o paciente semi-sentado (30-45 graus) e injetar cerca de 50 ml de solução salina, aguardando-se até 20 minutos da resposta ocular. Protocolo da SES – resposta imediata Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

Exames subsidiários EEG Dopler transcraniano Angiografia cerebral Mapeamento cerebral com tecnécio Potencial evocado somatossensitivo(PESS) Tomografia por emissão de fóton único(SPECT) Tomografia por emissão de próton(PET) Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

EEG Uso limitado se paciente em uso de drogas depressoras do SNC, hipotermia ou hipotensão Aproximadamente 20% dos pacientes que apresentam critérios clínicos compatíveis com ME podem ter alguma atividade ao EEG

Condutas entre o primeiro e o segundo exame clínico Acionar o neurologista para o segundo exame Manutenção do SAV Comunicar a família sobre a possibilidade do diagnóstico de ME Confirmar para a Central de Captação de órgãos a positividade (ou não) do primeiro exame clínico e confirmar a hora prevista para a realização do segundo exame Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

Condutas após realizado o diagnóstico de ME Comunicar o médico assistente Comunicar a família Se paciente é candidato a doação, mantê-lo em VM Comunicar a central de doação de órgãos. Deverá o profissional de saúde deste órgão a responsabilidade de conversar com a família sobre doação de órgãos. Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

Recomendações finais Manter os familiares informados dos testes, do seu resultado, significado e prognóstico JAMAIS FALE SOBRE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS Procure ser um facilitador do processo que é longo, difícil, que precisa de discrição, seriedade e humanidade Registre tudo e todos os passos do protocolo na evolução médica e na folha padronizada

Transplante de órgãos no Brasil Número relativamente baixo Subnotificação Recusa familiar Despreparo e desconhecimento do médico em lidar com a questão.

Outras considerações Após contato com a Central de Captação solicitar: HC, TS e fator Rh,CPK e CKMb, Eletrólitos, Uréia e Creatinina, TAP E TTPA, TGO e TGP, Bbs, Gama GT e FA, Glicemia

Outras considerações Após constatada a ME ainda existem diversas dificuldades, principalmente de alguns intensivistas em retirar DVA, ATB, NPT Retirar também a VM?? (Eutanásia?). Mais difícil Crenças religiosas, amadurecimento profissional, desconhecimento de protocolos, falta de legislação mais clara Lembrar que Eutanásia é prover de meios para abreviar a vida do paciente. Em ME não existe mais vida

Nota do Editor, Dr.Paulo R.Margotto Consultem: www.paulomargotto.com.br Distúrbios Neurológicos Titulo Autor Link COMA / MORTE ENCEFÁLICA EM RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES Antônio Carlos de Farias (PR) e Navantino Alves Filho (MG). Realizado por Paulo R.Margotto