Internato 6º ano – Pediatria –2009 Ensaio clínico randomizado avaliando plugs de silicone no ouvido Para recém-nascidos de baixo peso na Unidade de Cuidado Intensivo C Abou Turk, AL Williams and RE Lasky Journal of Perinatology 2009; 29: 358–363 Internato 6º ano – Pediatria –2009 Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS/SES/DF) Alexandre Paz Ferreira Ana Carolina de Souza Moreira Merenciana Polyenne Duarte Orientador: Dr. Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br 18/6/2009

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAUDE (ESCS) Dda Ana carolina e Ddo Alexandre Dda Merenciana e Ddo Alexandre

Durante décadas os cuidadores de saúde buscaram uma causa para explicar porque os alto níveis de barulho em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) contribuíam para baixo desenvolvimento de RN’s (recém- nascidos). O advento de novas tecnologias contribuíram para que esses ruídos aumentassem.A Sociedade Americana de Pediatria recomenda 40dB, porém esse valor raramente é alcançado. Alguns estudos avaliam a redução de ruídos como uma intervenção isolada e avaliando apenas a resposta fisiológica dos RN’s, nunca avaliaram este cuidado associado ao crescimento e desenvolvimento dos RN’s. O uso individual de plugs de ouvido é relativamente barato e tem aplicação imediata.

Métodos Participantes: 34 RN’s de muito baixo peso (<1.500g) foram avaliados entre Junho de 2002 e Março de 2003, na UTIN do Children´s Memorial Hermann in Boston, TX, USA. Critérios de inclusão para o estudo foram: peso entre 401g e 1500g, < de 1semana de idade e consentimento dos pais. Critérios de exclusão: doença terminal, anomalias congênitas e síndromes associadas com perda auditiva. Quinze crianças foram consideradas sub-amostras, com extremo baixo peso (<1000g) foram acompanhadas entre Abril de 2004 e Agosto de 2005 na clínica de follow-up da Universidade do Texas encaminhadas do Children´s Memorial Hermann

Métodos A clínica de follow-up é formada por profissionais que não sabiam do uso de plugs por estas crianças. Eles foram treinados e certificados na UTIN do Children´s Memorial Hermann. Só os RN’s incluídos nos critérios foram avaliados em 18 a 22 meses 33 enfermeiros foram treinados para cuidar destes RN’s

Métodos Intervenção: Os plugs eram posicionados aleatoriamente e usados continuamente em RN’s que nasceram acima de 35 semanas. Os plugs eram retirados por razões médicas ou sociais (ex:visita dos pais). Os RN’s do grupo controle recebiam cuidados padrão. Os enfermeiros eram instruídos sobre a forma dos plugs e como inserí-lo na concha acústica para manter um vedamento acústico.

Métodos Objetivos: Avaliar os benefícios e prejuízos do uso de plugs de silicone Avaliar a viabilidade do uso de plugs de silicone em UTIN Mensurar a atenuação do som em RN’s de alto-risco

Métodos Efeitos: Primeiro foi o peso: crianças com até 34sem, já apresentavam peso suficiente para saírem do hospital Segundo: crianças com medidas de morte incluindo tempo de estada na UTIN, hora de ventilador e irritação de orelha. Nossa hipótese é que o uso de plugs nesta estada no hospital teria efeitos mais favoráveis no controle destes RN’s. Imaginamos também que o uso de plugs não irritariam as orelhas dos RN’s. Os RN avaliados como sub-grupos, por 18 a 22m de idade apresentaram desenvolvimento (peso, estatura, PC) neuropsicomotor diferentes dos que usaram os plugs. O desenvolvimento neuropsicomotor foi evidente nos RN que usaram o plug. A atenuação do som com o uso do plug foram medidos pela diferença do potencial evocado do tronco cerebral.que era de 100 micro nos RN que não usaram o plug.

Métodos O uso do plug promoveu uma atenuação no som >7dB, relatando como sendo uma proteção crucial para os RN pré-termos. Tamanho da amostra: 34 RN’s (18 usaram o plug e 16 eram controle), foram avaliados, e 24 sobreviveram. 15 sobreviventes com <1000g eram elegidos para serem acompanhados clinicamente por 18 a 22sem. Os RN foram avaliados por Bayley II performance.

Métodos Randomizado e Cego: A universidade do Texas aprovou o protocolo do estudo. O consentimento dos pais foi obtido por todos os participantes e logo após a inscrição o número foi gerado aleatoriamente. A atribuição foi indicada em envelopes opacos seqüencialmente numerados. Os familiares e os cuidadores não foram cegos, devido a visualização fácil dos plugs. Os médicos que acompanhavam clinicamente não sabiam quem eram os casos.

Métodos Métodos estatísticos: O p=0,05 foi aceito como estatística significativa no primeiro acompanhamento, O p no acompanhamento secundário não foi ajustado devidas múltiplas comparações devido falsos negativos com os falso positivos. As análises foram feitas por STATA (Intercooled STATA version 9.2, College Station, TX, USA) e NCSS (2007, Kaysville, UT,USA) software.

Resultados

Resultados A randomização foi adequada, mesmo após as perdas. O grupo controle tinha uma tendência a apresentar maior peso de nascimento, mas sem significância estatística.

Resultados O peso à idade gestacional pós-concepção (IGPC) de 34 semanas, após ajustadas as diferenças de peso ao nascer, foi em média 225g maior no grupo dos tampões (p=0.0017; IC 95%= 45-405) Não houve diferença significativa em mortalidade, tempo de internação na UTI e tempo de ventilação mecânica.

Resultados Os níveis médios de ruídos foram de 56.7 dB. Em apenas 5.5% do tempo, os níveis de ruídos permaneceram abaixo de 45 dB, conforme recomendado pela Academia Americana de Pediatria. Não foram relatados efeitos adversos do uso dos tampões de ouvido.

Resultados

Resultados No acompanhamento dos bebês de baixo peso extremo, houve diferença significativa, aos 18 e 22 meses, no perímetro cefálico e no desempenho no índice de desenvolvimento mental.

Discussão Redução do barulho tem sido relacionado com redução da freqüência cardíaca, choro e com aumento do período de sono. D’Agati reportou mais sono com o uso de earmuffs (proteção auditiva externa) em 6 crianças testadas No segundo estudo não houve alteração nos padrões fisiológicos e apenas 1 dos 10 que usaram os earmuffs teve alteração no estado comportamental, comparado com 8 controles

Discussão Esses estudos citados tiveram pouca duração, intervenção modesta e focava resultados imediatos Apesar da pequena amostra do estudo, ele sugere que a redução de ruídos pode ter resultados a curto e longo prazos As enfermeiras relataram que o uso de tampões auditivos poderia ser integrado com suas rotinas

Discussão As limitações do trabalho foram: tamanho da amostra, múltiplas comparações, estudo não ser cego, e a necessidade de enfermeiras o que podem ter promovido atenção especial as crianças que usaram tampões A redução isolada de ruído pode ter sido responsável pelo crescimento de doentes, muito prematuros e baixo peso em UTI

Discussão O ganho de peso foi melhor em muito RN muito baixo peso ate 34 semanas usando tampões O ganho de peso com o uso de tampões com 34 semanas foi maior em RN com >1000g no nascimento As explicações para esse fato seriam que a redução dos fatores nos RN baixo peso extremos teriam menos efeito que nos maiores e mais saudáveis. Ou que RN baixo peso extremo tem crescimento mais lento sendo que os benefícios da redução de ruídos podem não ser aparentes com 34 semanas

Discussão Apenas baixo peso extremos foram avaliados com 18 a 22 semanas por causa dos recursos financeiros do trabalho Baixo peso extremos que usaram os tampões tiveram maior perímetro cefálico e maiores pontuações na escala de desenvolvimento mental O autor não sabe se os efeitos observados a longo termo também seriam observados em outros RN

Abstract Objective:   To determine whether very low birth weight (VLBW) newborns (<1500 g) wearing silicone earplugs grow larger and perform better on developmental exams than controls. Study Design:   VLBW newborns (n=34) were randomized to wearing earplugs or not. Hospital outcomes were abstracted from medical charts by research staff masked to intervention status. Fourteen extremely low birth weight (ELBW) newborns (<1000 g) were also evaluated at 18 to 22 months. Result:   After adjusting for birth weight, 11 surviving newborns in the earplug group were 225 g (95% CI: 45, 405) heavier at 34 weeks post menstrual age than the 13 controls. Six ELBW earplug infants scored 15.53 points (95% CI: 3.03, 28.02) higher than six controls on the Bayley Mental Development Index. Their head circumferences were 2.59 cm (95% CI: 0.97, 4.21) larger. Conclusion:   Earplugs may facilitate weight gain in VLBW newborns. Better outcomes may persist at 18 to 22 months at least in ELBW infants.

Referências do artigo: Philbin MK, Lickliter R, Graven SN. Sensory experience and the developing organism: a history of ideas and view to the future. J Perinatol 2000; 20: S2–S5. | PubMed | ChemPort | Bremmer P, Byers JF, Kiehl E. Noise and the premature infant: physiological effects and practice implications. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2003; 32: 447–454. | Article | PubMed | Berens RJ, Weigle CG. Noise measurements during high-frequency oscillatory and conventional mechanical ventilation. Chest 1995; 108: 1026–1029. | Article | PubMed | ChemPort | Busch-Vishniac IJ, West JE, Barnhill C, Hunter T, Orellana D, Chivukula R. Noise levels in Johns Hopkins Hospital. J Acoust Soc Am 2005; 118: 3629–3645. | Article | PubMed | American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health. Noise: a hazard for the fetus and newborn. Pediatrics 1997; 100: 724–727. | PubMed | Williams AL, Van Drongelen W, Lasky RE. Noise in contemporary neonatal intensive care. J Acoust Soc Am 2007; 121: 2681–2690. | Article | PubMed |

Lasky RE, Williams AL. Noise and light exposures for ELBW newborns during their stay in the NICU. Pediatrics. (in press). D'Agati S, Adams JA, Zabaleta IA, Abreu SJ, Sackner MA. The effect of noise reduction on behavioral states in newborns. Pediatr Res 1994; 35: 221A. Zahr LK, Traversay J. Premature infant responses to noise reduction by earmuffs: effects on behavioral and physiologic measures. J Perinatol 1995; 15: 448–455. | PubMed | ChemPort | Symington A, Pinelli J. Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD001814. | PubMed | Ariagno RL, Thoman EB, Boeddiker MA, Kugener B, Constantinou JC, Mirmiran M et al. Developmental care does not alter sleep and development of premature infants. Pediatrics 1997; 100: 1–7e. | Article | PubMed | Fleisher BE, Vandenberg K, Constantinou J, Heller C, Benitz WE, Johnson A et al. Individualized developmental care for very-low-birth-weight premature infants. Clin Pediatr 1995; 10: 523–529. | Article |

Resnick MB, Eyler FD, Nelson RM, Eitzman DV, Bucciarelli RL Resnick MB, Eyler FD, Nelson RM, Eitzman DV, Bucciarelli RL. Developmental intervention for low birth weight infants: improved early developmental outcome. Pediatrics 1987; 80: 68–74. | PubMed | ChemPort | Resnick MB, Armstrong S, Carter RL. Developmental intervention program for high-risk premature infants: effects on development and parent-infant interactions. J Dev Behav Pediatr 1988; 9: 73–78. | Article | PubMed | ChemPort | Mann NP, Haddow R, Stokes L, Goodley S, Rutter N. Effect of night and Behav Dev 1990; 13: 287–303. | Article | day on preterm infants in a newborn nursery; randomized trial. Br Med J 1986; 293: 1265–1271. | Article | ChemPort | Fajardo B, Browning M, Fisher D, Paton J. Effect of nursery environment on state regulation in very low-birth infants. Infant Strauch C, Brandt S, Edwards-Beckett J. Implementation of a quiet hour: effect on noise levels and infant sleep states. Neonatal Netw 1993; 12: 31–35. | PubMed | ChemPort | Spiegelhalter DJ, Myles JP, Jones DR, Abrams KR. An introduction to Bayesian methods in health technology assessment. Br Med J 1999; 319: 508–512. | ChemPort |

Consultem também: Cuidado do desenvolvimento: Cuidado individualizado na UTI neonatal Autor(es): Enf. Eric Sullivan (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto      Impacto das práticas clinicas no cérebro em desenvolvimento Autor(es): Augusto Sola (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto          II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Repercussões das práticas clínicas na UTI Neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto            

Obrigado! Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Merenciana, Ana Carolina e Alexandre