A dor em Pediatria e sua avaliação Instituto Politécnico de Setúbal – Escola Superior de Saúde Pós-Graduação em Enfermagem Perioperatória A dor em Pediatria e sua avaliação Unidade Temática: Criança e Família no Bloco Operatório Outubro, 2011

Estádio de desenvolvimento A dor é um fenómeno que deve ser compreendido no contexto do desenvolvimento humano Estádio de desenvolvimento na percepção da dor Idade Desenvolvimento cognitivo DOR Atitudes dos pais Atitudes dos técnicos Experiência passada Carácter da dor Estilo de confronto

Classificação da dor (www.min-saúde.pt) A dor “é um fenómeno complexo e com variantes multidimensionais (biofisiológicas, bioquímicas, psicossociais, comportamentais e morais). São inúmeras as causas que podem influenciar a existência e a intensidade da dor no decurso do tempo (…)”. (www.min-saúde.pt) “A experiência de dor na criança envolve a interacção de factores físicos, psicológicos, comportamentais; depende do seu grau de desenvolvimento e do ambiente” (Neves, 2006, p.141).

Classificação da dor Dor aguda “(…) dor de início recente e de duração provavelmente limitada. Normalmente há uma definição temporal e/ou causal para a dor aguda. A dor peri-operatória (…) insere-se no conceito de dor aguda”. (Direcção-Geral de Saúde, 2003)

Dor Perioperatória “Dor presente num doente cirúrgico, de qualquer idade, e em regime de internamento ou ambulatório, causada por doença preexistente, devida à intervenção cirúrgica ou à conjugação de ambas. (…) (Direcção-Geral de Saúde, 2001, p.27)

Orientações para controlo da dor péri-operatória Informar a pessoa que a comunicação da dor aos profissionais de saúde é essencial, para uma resposta rápida, ponderada e adequada à sua situação. A intensidade da dor, no período pós-operatório, pode ser máxima entre as 24 e as 48h; Em alguns casos, pode estar presente até às 72h após a cirurgia. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat6.section.32380)

“Reconhece-se (…) ser uma prioridade que, durante o período peri-operatório, principalmente no pós-operatório, os doentes tenham acesso a um maior alívio da dor”. “(…) do ponto de vista ético, (…) quando a actuação médica provoca dor ou sofrimento superiores aos necessários, para alcançar um benefício terapêutico, se está a “lesar” o doente” (Direcção-Geral de Saúde, 2001, p.26)

Vantagens do controlo da dor no período peri-operatório: Proporciona maior conforto ao doente. Ajuda a prevenir potenciais complicações. Favorece a precocidade da alta. Contribui para a humanização dos cuidados. (Direcção-Geral de Saúde, 2001, p.27) “O objectivo do tratamento da dor é eliminar as experiências dolorosas associadas ao sofrimento” . (Lacussan e Barbosa, 2006, p.17)

Avaliação da dor (finalidade) Aumentar o conforto Promover a recuperação Melhorar o nível funcional Prevenir os efeitos prejudiciais da dor não aliviada.

Escalas de heteroavaliação Avaliação da dor Escalas de heteroavaliação NIPS (1993) FLACC (Merkel et al, 1997) OPS (Hannallah et al, 1988) CHEOPS (McGrath et al,1985) EDEGR (Gauvain-Piquard et Fournier 1987)

NIPS - Escala de avaliação da dor para recém-nascidos (1993) Categorias Pontuação 1 2 Expressão Facial Músculos relaxados, expressão neutra Músculos faciais contraídos, sulco entre as sobrancelhas, maxilar cerrado   Choro Calmo, não chora Gemido, choro intermitente Grita, tom agudo, estridente contínuo Choro silencioso (se entubado)evidenciado pelos movimentos faciais Características da Respiração Calma Mudança na frequência, irregular, mais rápida, pausas respiratórias Braços Relaxadas Sem rigidez muscular Movimentos ocasionais dos braços Tensos, esticados, ou em extensão/flexão rápidas Pernas Movimentos ocasionais das pernas Tensas, esticadas, ou em extensão/flexão rápidas Estado de sono/ repouso Dorme Acordado calmo/tranquilo Irrequieto Alerta desassossegado/ /agitado Pontuação total entre 0 e 7. A partir de 3 é considerada dor significativa Usada com bebés com idade gestacional  28 semanas, até à 6ª semana de vida

OPS - Escala Objectiva da dor (1988) Categorias   Pontuação Tensão Arterial (mmHg)  10% pré-operatório  10 - 20% pré-operatório  20% pré-operatório 1 2 Choro Não Sim, mas cala-se com um brinquedo/distracção (TLC) Sim e não se cala com um brinquedo/distracção Movimentos Nenhuns Impaciente. Incapaz de estar quieto. Muda frequentemente de posição. Não há perigo de se auto magoar. Não fica quieto. Dá pontapés, contorce-se. Pode-se auto magoar, é preciso proteger. Agitação Criança a dormir ou acordada calma Levemente agitado Muito agitado Verbalização da dor ou Linguagem Corporal (Crianças pré-verbais) Sem verbalização da dor ou diz que não tem dor Postura indiferente Queixa-se de dor mas não a localiza Postura antiálgica com extremidades flectidas Queixa-se de dor, localiza - a e é capaz de a avaliar/pontuar Postura antiálgica e com a mão protegendo o penso.  1  2 Cada uma das 5 categorias é pontuada de 0 a 2, o que resulta numa pontuação total entre 0 e 10. Administração de analgésicos opióides em pontuações 6. Usada em crianças dos 0 aos 18 anos. Comportamentos observados

FLACC - Escala de Avaliação da Dor pós-operatória (1997) Categorias Pontuação 1 2 Face Sem expressão particular ou com sorriso De vez em quando faz caretas ou franze as sobrancelhas, esconde a face (isola-se) ou mostra expressão de desinteresse Frequente ou constante tremor do queixo, maxilares cerrados Pernas Posição normal ou descontraído Desconfortável, inquietas, rígidas Pontapeia ou tem as pernas encolhidas Actividade Permanece calmo, posicionamento normal, move-se facilmente Retorce-se, muda-se de costas para frente, rígido Arqueado, rígido ou movimentos bruscos/sacudidelas Choro Não chora (acordado ou adormecido) Queixa-se ou choraminga, soluça, lamúria; queixa-se de vez em quando Choro constante, gritos ou soluços, queixas frequentes Consolação Satisfeito, descontraído Tranquiliza-se com toque de vez em quando, abraçando-o ou falando com ele, distrai-se Difícil de consolar ou confortar. Cada uma das 5 categorias é pontuada de 0 a 2, o que resulta numa pontuação total entre 0 e 10. Usada em crianças dos 2 meses aos 7 anos

CHEOPS – Escala de Avaliação da Dor das Crianças do Hospital Este do Ontário (1985) Critérios Comportamentos observados pontuação Definição Choro Ausente Gemidos, lamentos   Chora Gritos fortes estridentes, soluços 1 2 3 A criança não chora A criança geme ou tem choro silencioso A criança está a chorar, mas o choro é suave ou choraminga A criança que chora fortemente, soluça Expressão facial Sorriso, fácies claramente positivo Calmo, expressividade nula Caretas, fácies claramente negativo Pontuar 0 apenas se tiver uma expressão facial positiva Expressão facial neutra Pontuar 2 apenas se tiver uma expressão facial negativa Verbalização Positiva Nula Outras queixas Queixas de dor Ambas as queixas    Faz qualquer comentário positivo ou fala de outras coisas sem queixas A criança não fala Queixa-se, mas não de dor ex. "quero ver a minha mãe" ou "estou com sede" A criança queixa-se de dor Queixa-se de dor, e de outras coisas, ex. dói-me; quero a minha mãe"

CHEOPS – Escala de Avaliação da Dor da Dor das Crianças do Hospital Este do Ontário (1985)(Continuação) Critérios Comportamentos observados Pontuação Definição Atitude corporal Neutro   Agitação, mudança frequente de posição Tenso Trémulo Na posição vertical Contido 1 2  2 Corpo ( e não os membros) em repouso; tronco inactivo Muda de posição constantemente, movimentos descoordenados Corpo arqueado ou rígido Tremores ou sacudidelas involuntárias do tronco A criança eleva o tronco à posição vertical. Precisa de contenção externa Tocar a ferida Não toca Procura alcançar Toca Palpa A criança não toca na ferida Tenta alcançar a ferida, mas não lhe toca Toca suavemente na ferida ou na área circundante Palpar/mexe vigorosamente na ferida. Precisa de contenção dos braços Membros inferiores Contorção/pontapeação Encolhidas / tensos Em pé Contidos As pernas podem estar em qualquer posição mas estão relaxadas; movimentos suaves Movimentos constantes das pernas, dá pontapés Pernas tensas/encolhidas, mantendo essa posição De pé, de cócoras ou ajoelhado Precisa de contenção das pernas Pontuação total entre 4 e 13. Usada em crianças de 1 aos 12 anos

Avaliação da dor Escalas de auto-avaliação ... as crianças a partir dos 3 anos são capazes de indicar os vários níveis de dor se os adultos lhes proporcionarem a oportunidade e o meio ... Beyer e Wells (1989) As escalas precisam de ser fáceis de compreender, aprender, ensinar, usar e transportar

A DOR NA CRIANÇA ______________________ Não dói Dói pouco Dói muito A dor pior Localização e Intensidade Escala de cores (Eland, 1973) Usada a partir dos 5 anos

0 2 4 6 8 10 A DOR NA CRIANÇA ______________________  Intensidade 0 2 4 6 8 10 Não dói Dói um pouco Dói um pouco Dói ainda mais Dói muito Dói mais do mais mais que possas imaginar Escala de faces (Wong e Baker, 1988) Usada com crianças dos 3 aos 18 anos e adultos

A DOR NA CRIANÇA ______________________  Intensidade (cima) Escala de faces de Kuttner e LePage (1989); (baixo) Escala de faces de Bieri, Reeve, Champion e Addicoat (1990) Usada com crianças dos 2 aos 12 anos

A DOR NA CRIANÇA ______________________  Intensidade Escala de faces (McGrath, 1990) Usada com crianças dos 3 aos 12 anos

A DOR NA CRIANÇA ______________________  Intensidade Instrumento de Fichas de Poker (Hester, 1975) Usado a partir dos 4 anos

A DOR NA CRIANÇA ______________________  Intensidade 0 10 Sem dor Pior dor possível Escala Analógica visual (VAS) Usada a partir dos 8 anos

A DOR NA CRIANÇA ______________________  Intensidade A pior dor Sem dor possível Escala de dor analógica linear (LAPS) (Varni-Thompson, 1987) Usada a partir dos 8 anos

Escala numérica A DOR NA CRIANÇA ______________________  Intensidade Sem dor Pior dor Escala numérica Usada a partir dos 8 anos

A DOR NA CRIANÇA ______________________  Intensidade Escala das palavras (Tesler, Savedra, Holzemer e Wilkie,1991) Usada a partir dos 8 anos

A Dor em Pediatria A dor é parte integrante da experiência de vida de quase todas as criança!

Referências Bibliográficas DIAS, Natália – Anestesia e analgesia em pediatria. Unidade Curricular: Enfermagem Perioperatória II: Pós-graduação de Enfermagem Perioperatória: IPS, 2011. 114p. Hockenberry, M. J. (Ed.) Fundamentos de enfermagem pediátrica (7ª ed.). 2006. Rio de Janeiro: Elsevier. ISBN 85-352-1918-8. NEVES, M.ª Amélia – A Dor no Pós-operatório de Cirurgia Infantil. In SILVA, Yerkes; SILVA, Josefino – Dor em Pediatria. Rio de Janeiro, 2006. ISBN 85-277-1164-8. p.141-149. PIMENTEL, M.ª Helena – Mitos e ideias incorrectas da dor na criança. Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. – 13:154 (Abril 2001), p. 27-31. PORTAL DA SAÚDE – (2005, 1 de Novembro) – Dor. Acedido em 21 de Setembro de 2011, em http://www.min- saude.pt/portal/conteudos/apoio+ao+utente/cuidados+de+saude/cuidados+paliativos/dor.htm ROTHROCK, Jane – Alexander: Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. 13ªed. Lusodidacta. 2009. ISBN 978-989.8075- 07-9. SENDIN et al – Hospital sem Dor. In SILVA, Yerkes; SILVA, Josefino – Dor em Pediatria. Rio de Janeiro, 2006. ISBN 85-277-1164-8. p. 98-102. UNICEF (2004) – A Convenção sobre os direitos da criança. Acedido em 21 de Setembro de 2011, em: http://www.unicef.pt/docs/pdf_publicacoes/convencao_direitos_crianca2004.pdf WORLD HEALTH ORGANIZATION - Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common ilness with limited resources.[S.l.: s.n.], 2005. ISBN 924-115-467-100 WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO's pain ladder. Acedido em 21 de Setembro de 2011, em: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/

Trabalho Elaborado por: Daniela Filipa Freitas Dias