Modelo de atenção à saúde: necessidades de mudança V Seminário de Interação Ensino, Serviços e Comunidade Curso de Medicina, ESCS

MODELO E SISTEMA Sistema de Saúde (definição legal) Modelo de Atenção: forma de se conceber, gerir, organizar e controlar as ações e os serviços que visam implantar as políticas de saúde. Sistema de Saúde (definição legal) O Sistema Único de Saúde consiste no “conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. Estão incluídas as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados e de equipamentos para saúde”. (LEI 8080/90,  Art 4º. )     

Critérios Fundamentais de um Sistema Vivo padrão de organização a configuração de relações que determina as características essenciais do sistema estrutura a incorporação física do padrão de organização do sistema processo vital a atividade envolvida na incorporação contínua do padrão de organização do sistema Fonte: Capra, F.: A Teia da Vida (p. 135) Editora Pensamento Cultrix Ltda, 1996

Algumas características dos sistemas vivos -- Abertos, estáveis e longe do equilíbrio; No âmbito dos sistemas vivos ocorrem instabilidades que levam à criação de novas formas de organização; Constituídos por padrões de relações efetivas entre os componentes físicos, que formam uma teia inseparável e que se organizam para formar um todo, num processo circular causal, idêntico ao processo de cognição (evoluem mantendo a circularidade); Podem incluir a criação de fronteiras, que especificam o domínio das operações da rede e definem o sistema como uma unidade.

PARÂMETROS DE ANÁLISE DE ADEQUAÇÃO DO MODELO E DO SISTEMA Perfil Arcabouço Demográfico Jurídico- Institucional Perfil Modelo de Atenção, Epidemiológico sistema atual de saúde, e Nutricional a capacidade instalada de serviços e o impacto gerado sobre a saúde da população. MODELO SISTEMA

COMO ANALISAR OFERTA DE SERVIÇO DEANDA POR SAÚDE ARCABOUÇO JURÍDICO-INSTITUCIONAL A ESTRUTURA: VIGILÂNCIA EM SAÚDE (epidemiológica, ambiental, sanitária e do trabalho), a prestação de serviços. O PRINCÍPIO: AS NECESSIDADES SOCIAIS e OS RISCOS À SAÚDE DEVEM DETERMINAR AS POLÍTICAS DE SAÚDE, INCLUSIVE AS DEFINIDORAS DO MODELO DE ATENÇÃO E DO SISTEMA DE SAÚDE .

O modelo de atenção à saúde do DF deve mudar? Por que?

2. Porque o perfil demográfico exige. A população está envelhecendo, e com isso há um aumento no número de doenças crônicas e degenerativas que exigem do sistema de saúde respostas diferentes daquelas de populações com baixa longevidade O DF está se configurando como uma metrópole: aumento populacional, cidades do entorno demandando serviços públicos do centro urbano e com isso o modelo atual não consegue responder às demandas sociais. E desigualdades regionais.

3. Porque o perfil epidemiológico exige. Índices preocupantes de doenças infecciosas (tuberculose, hanseníase, AIDS, hepatites virais, sífilis congênita, dengue) e desnutrição e problemas de saúde reprodutiva (países subdesenvolvidos) Altos índices de condições crônicas que favorecem o adoecimento: sedentarismo, sobrepeso, estresse, tabagismo, alcoolismo; e altos índices de doenças crônicas: hipertensão arterial, diabetes, obesidade e degenerativas: câncer, etc. Altos índices de violência: acidentes de trânsito, homicídios (países desenvolvidos);. TRIPLA CARGA DE DOENÇA

4. Porque o modelo de atenção vigente está falido. Centrado no hospital = hospitalocêntrico; Pouco efeito sobre as condições e doenças crônicas, que necessitam de acompanhamento de longa duração; Centrado na atuação do médico Centrado na doença, especialmente de casos agudos, com o pronto socorro como principal porta de entrada. Centrada na concepção biomédica de saúde. Desconsideração da multifatorialidade de origem biopsicosssocial do adoecer . Atendimento desumanizado Desarticulação entre os níveis de atenção primária, secundária e terciária, com fragmentação do sistema e duplicidade de meios para fins idênticos; Desarticulação das ações de atenção e as de Vigilância à Saúde Capacidade instalada inadequada ao atendendo às necessidades da população. As ações e serviços para as necessidades individuais (curativas e reabilitadoras) são necessários mas há de haver ações de proteção e promoção da saúde. Gestão centralizada, excluindo do processo decisório e da responsabilização os agentes/gestores intermediários e de áreas – fins, com o consequente descompromisso com os resultados.

1. Por que o arcabouço jurídico-institucional exige: Conceito de saúde A CONSTITUIÇÃO BRASILEIRA, no seu Art. 196: A SAÚDE é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas, que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Lei 8080/90: Direito fundamental, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. O dever do Estado consiste na formulação e execução de políticas que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Constituição Federal Art. 198. As ações e serviços integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade. Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, entre outros: executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica e de saúde do trabalhador; ordenar a formação de recursos humanos; colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Lei Orgânica da Saúde(8080/90) Objetivos do Sistema Único de Saúde SUS: I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; II - a formulação de política de saúde; III - a assistência às pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas Ações incluídas no campo de atuação do SUS, dentre outras: Execução de ações de vigilância sanitária; epidemiológica; saúde do trabalhador; e assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica; Participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico; Ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde; Vigilância nutricional e a orientação alimentar; Colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho;

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Lei 8080/90 As ações e serviços públicos são desenvolvidos obedecendo, dentre outros, aos seguintes princípios: Universalidade de acesso aos serviços em todos os níveis de assistência; Integralidade de assistência: conjunto articulado e contínuo das ações e serviços exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; Participação da comunidade; Descentralização político-administrativa; Integração das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Lei 8080/90 As ações e serviços de saúde, executados pelo SUS serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente; A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, sendo exercida no âmbito do Distrito Federal, pela Secretaria de Saúde; O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal.            

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Lei 8080/90 Ao Distrito Federal compete, dentre outras, as seguintes atribuições : Planejar, organizar, normatizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde; Promover a descentralização dos serviços e das ações; Planejar, programar, organizar, acompanhar, controlar e avaliar a rede regionalizada e hierarquizada, Coordenar e executar serviços de vigilância epidemiológica; sanitária; alimentação e nutrição; saneamento básico e de saúde do trabalhador; Colaborar na fiscalização e participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente com repercussão na saúde humana; Identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência regional.      

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Lei Nº 8.142/1990 O Sistema Único de Saúde – SUS contará, em cada esfera de governocom as seguintes instâncias colegiadas: I - a Conferência de Saúde, e II - o Conselho de Saúde. A Conferência de Saúde reunir-se-á cada 4 anos para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes; O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: NOB/96 CAMPOS DA ATENÇÃO À SAÚDE A atenção à saúde, compreende três grandes campos: a) o da assistência, em que as atividades são dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, e que é prestada no âmbito ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaços, especialmente no domiciliar; b) o das intervenções ambientais, no seu sentido mais amplo, incluindo as relações e as condições sanitárias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de vetores e hospedeiros e a operação de sistemas de saneamento ambiental (mediante o pacto de interesses, as normalizações, as fiscalizações e outros); e c) o das políticas externas ao setor saúde, que interferem nos determinantes sociais do processo saúde-doença das coletividades, de que são partes importantes questões relativas às políticas macroeconômicas, ao emprego, à habitação, à educação, ao lazer e à disponibilidade e qualidade dos alimentos. As ações de política e de planejamento, comando e controle; de comunicação e de educação também compõem, obrigatória e permanentemente, a atenção à saúde. Nos três campos referidos, enquadra-se, então, todo o espectro de ações compreendidas nos chamados níveis de atenção à saúde, representados pela promoção, proteção e recuperação, nos quais deve ser sempre priorizado o caráter preventivo.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Portaria nº 648/GM de março de 2006 - PNAB Atenção Básica = conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade e coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Portaria nº 648/GM de março de 2006 - PNAB Consideração do sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sócio-cultural Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização. Fundamentos: possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema, com território adscrito com planejamento e programação descentralizada, consonante com o princípio da eqüidade; efetivar a integralidade: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção e vigilância à saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede; desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita; valorizar os profissionais de saúde; realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados; estimular a participação popular e o controle social.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Política Nacional de Humanização Princípios norteadores Valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e gestão, fortalecendo/estimulando processos integradores e promotores de compromissos/responsabilização; Estímulo a processos comprometidos com a produção de saúde e dos sujeitos; Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional; Atuação em rede com alta conectividade, de modo cooperativo e solidário; Utilização da informação, comunicação, educação permanente e espaços da gestão na construção de autonomia e protagonismo de sujeitos e coletivos.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Política Nacional de Humanização Marcas/prioridades Trabalhamos na PNH para consolidar, prioritariamente, quatro marcas específicas: 1. Serão reduzidas as filas e o tempo de espera com ampliação do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critérios de risco. 2. Todo usuário do SUS saberá quem são os profissionais que cuidam de sua saúde, e os serviços de saúde se responsabilizarão por sua referência territorial. 3. As unidades de saúde garantirão as informações ao usuário, o acompanhamento de pessoas de sua rede social e os direitos do código dos usuários do SUS. 4. As unidades de saúde garantirão gestão participativa aos seus trabalhadores e usuários e educação permanente aos trabalhadores.

Então...... Construir no DF um novo modelo de atenção à saúde que: Responda adequadamente às demandas sociais e epidemiológicas; Seja sustentado pelo conceito de saúde da OMS e pela legislação da reforma sanitária brasileira; Responda as orientações e as demandas institucionais do Governo Federal; Produza melhoria nos indicadores de saúde e contribua para a melhoria da qualidade de vida dos cidadãos.

Quais deveriam ser as características deste novo modelo? 1. Ordenado e coordenado pela Atenção Primária à Saúde; 2. Baseado em redes integradas de atenção à saúde (teias); operacionalizadas por meio de linhas de cuidado e de adequados sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico e também de Sistemas logísticos: regulação, transporte, informação (Sistema de Informação que favoreça o acesso às informações existentes e às geradas pelo Sistema de Saúde, com livre acesso ao cidadão, com o objetivo principal de facilitar a tomada de decisões pelo(a) gestor(a) e qualificar o processo de deliberação sobre o sistema pelo Conselho de Saúde) e um Sistema de Comunicação Social que seja um instrumento educativo para o desenvolvimento de comportamentos e ações mais saudáveis nos cidadãos. Rede de educação e pesquisa. 3. Gerido democraticamente e de forma descentralizada.

Por que ordenado pela atenção primária? Porque a maioria dos problemas de saúde podem ser resolvidos: em ambientes assistenciais mais simples,inclusive no domicilio ou no local de trabalho do paciente; - com menor densidade tecnológica; - com profissionais “generalistas”; - no território onde o paciente vive ou trabalha e onde estão os maiores riscos à saúde da população.

Por que redes assistenciais? Porque nenhum serviço isolado é capaz de resolver adequadamente os problemas dos pacientes; Porque as redes de serviços permitem que o SUS seja organizado de forma eficaz, eficiente e com efetividade; Porque a lei brasileira garante a integralidade e a continuidade do cuidado.

Por que as linhas de cuidados? Porque é a forma de assegurar, para cada conjunto de problemas, não apenas a continuidade e a integralidade, mas também o uso racional dos recursos necessário ao atendimento a estes problemas; Assegura resolutividade, permite o estabelecimento de vínculos entre pacientes e profissionais Porque permite o planejamento do transporte de pacientes e materiais; Porque permite que os profissionais de saúde acompanhem seus pacientes em todo processo de assistência, facilitando a educação permanente relacionada com o conjuntos dos problemas.

Por que organizar sistemas de apoio? Porque a assistência de boa qualidade e resolutiva requer informação, o uso racional de laboratório e sistemas diagnósticos; Porque numa rede de serviços complexa, como é a do SUS, muitas atividades podem ser organizadas mais racionalmente e de forma mais econômica para o conjunto dos serviços que integram a rede; Permite assegurar mais facilmente o controle da qualidade dos serviços prestados.

Por que os sistemas logísticos? A regulação (dos serviços especializados de uso mais raro) permite que eles se tornem disponíveis a toda a população atendida pelo Sistema; A regulação permite que sejam classificados e utilizem estes serviços, segundo a gravidade e a urgência de cada caso, em observância ao critério de equanimidade (a cada um segundo suas necessidades); Assegura o uso racional dos serviços especializados.

Por que o SUS deve ser gerido democraticamente? Porque o conhecimento científico é apenas uma forma de conhecimento parcial e provisória; Porque o paciente tem um conhecimento sobre sua doença que é único e deve ser levado em conta na organização dos serviços; Porque os gastos com a saúde são altos e devem ser geridos de forma transparentes; “Velho gosta de seus cantos” (D. Maria Amélia) “Passarinho doente procura o ninho”(Dr. Carlos Sant‘Anna).

Por que de forma descentralizada? Porque quanto mais próximos estiverem os gestores, melhor entenderão as condições de vida, os riscos a que estão submetidas e os mecanismos causais das doenças a que está submetida a população; Porque mais próximo da população, os recursos disponíveis podem ser melhor controlados; Porque assim estabelecem as leis brasileiras.

Modelo de Atenção à Saúde com base na construção de Redes de Atenção Integração dos serviços em várias dimensões: integração e coordenação da atenção por meio da integração vertical entre serviços de diferentes níveis de complexidade, os pontos de atenção primários, secundários e terciários. integração horizontal: serviços de uma mesma natureza se integram por meio de protocolos clínicos e da atenção programada; Coordenação dos serviços por meio dos sistemas logísticos, especialmente das centrais de regulação e do prontuário eletrônico.

Como mudar o modelo de atenção à saúde do DF?

1. Fase inicial, de transição no D.F. Em curto e médio prazos, durante a transição do modelo atual para o MODELO-REDE faz-se mister: Garantia do abastecimento da rede e do funcionamento dos serviços existentes e, sobretudo o atendimento aos pacientes. Reintegração da estrutura da SELIS à estrutura organizacional da SES Convocação da de Conferência Extraordinária Saúde do DF para a discussão/deliberação da nova Política de Saúde Fortalecimento político-institucional da Atenção Primária em Saúde Aumento da cobertura da Estratégia Saúde da Família (já iniciado, de 12% para 20% até dez/2010) Reestruturação organizacional da Atenção Primária em nível central e regional ( já iniciada com a criação da SAPS); Aumento do investimento na Atenção Primária à Saúde; Treinamento do pessoal envolvido. Incremento da Política Nacional de Internação Domiciliar na SES-DF, respeitando a lógica do MODELO-REDE

1. Fase inicial, de transição Reestruturação organizacional da SES na lógica do MODELO-REDE Descentralização do planejamento e da execução orçamentaria da SES; Reformulação da estrutura organizacional da SVS, aumentando a integração entre a Vigilância Epidemiológica, Sanitária, Ambiental e da Saúde do Trabalhador e destas com a Atenção à Saúde (já iniciado com a reforma da estrutura organizacional da SVS) Fortalecimento da estrutura de formação e desenvolvimento de profissionais para o SUS (já iniciado com a reforma da estrutura organizacional da FEPECS/ESCS) Implantação de redes integradas de atenção (Com consultoria quando e se necessário) Fortalecimento da Política Nacional da Humanização = Humaniza-SUS em toda a rede SES;

2. Fase de implantação e implementação Em médio e longo prazos, durante a implantação do MODELO-REDE: Construção das linhas de cuidados com a devida: reorientação do processo de trabalho, mudanças no processo de gestão (co-gestão e gestão participativa); articulação entre atores envolvidos na organização da linha de cuidado; operação de propostas de integração da rede com monitoramento e avaliação do seu funcionamento; elaboração de plano de trabalho da gestão do cuidado por unidade de produção; pactuação de metas e estabelecimento de estratégias; elaboração de um programa de Educação Permanente, que responda às necessidades dos profissionais; integração de protocolos nas diferentes unidades de produção e atualização e monitoramento da aplicação dos protocolos integrados, portanto a implantação das linhas implica em alteração de gestão, processos de trabalho e na política de pessoal.

2. Fase de implantação e implementação Implantação dos NASFs - Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) em todo o DF, com revisão dos papéis dos centros de saúde dentro do novo MODELO-REDE tendo em vista a otimização dos recursos disponíveis em cada um deles de acordo com sua localização geográfica e as demandas sociais; Revisão do Plano Diretor de Regionalização da Saúde (PDR); Descentralização administrativa e financeira da gestão da saúde para as Diretorias Gerais de Saúde; Implantação da gestão por resultados com criação de contratos de gestão entre entes públicos; Assumção pela Administração Direta de todos os serviços públicos de saúde realizados no âmbito do Distrito Federal; Cobertura de 100% da Estratégia Saúde da Família no DF; Implantação de sistema de avaliação permanente; Reorganização dos hospitais; Reorganização dos sistemas de apoio e logístico para toda a rede