INFECÇÕES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA CATARINA HANNE DO NASCIMENTO ESPECIALISTA EM TERAPIA INTENSIVA-AMIB

PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA INFECÇÕES DE UTI PNEUMONIAS HOSPITALARES INFECÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE (1 EM CADA 10 INDIVÍDUOS )

PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA Pneumonia responde por 27% de todas as infecções hospitalares em UTI É a causa de óbito em 60% dos pacientes com infecções hospitalares 86% dos casos de pneumonia hospitalar estão associados a ventilação mecânica SDRA sem pneumonia-> 67% sobrevivem com pneumonia->12% sobrevivem

Os pacientes de UTI morrem com pneumonia ou da pneumonia? 1996, Fagon et al. mostraram que 50% tem pneumonia como causa direta Distribuição temporal da chance de adoecimento 1ª semana 3% por dia de ventilação mecânica e a partir da 3ª semana 1% por dia

CLASSIFICAÇÃO Kollef et al.: ATÉ 4 DIAS PRECOCE PAV A PARTIR DO 5º DIA TARDIA Kollef et al.: alta taxa de mortalidade atribuível para PAV de início tardio Associadas a P. aeruginosa, Acinetobacter sp. E Stenotrophomonas maltophilia

PATOGENIA Vias aéreas superiores Tamanho do inóculo Virulência do microorganismo Proteases salivares Secreções locais, lisozimas Imunoglobulina A Epitélio oral Desnutrição, uremia e cirurgias gerais Vias aéreas inferiores Epiglote e cordas vocais Tosse e broncoconstricção Transporte ascendente da cobertura mucociliar Angulação das vias aéreas Imunoglobulina G, surfactante, fibronectina Complemento, Macrófago -> imunidade celular e humoral

DIAGNÓSTICO PARÂMETROS CLÍNICOS Febre Roncos, creptantes, diminuição dos MV, alteração à percussão Atritos pleurais Presença de secreção ou seu aumento Broncoespasmo Necessidade de aumento nos parâmetros ventilatórios, assincronismo

DIAGNÓSTICO PARÂMETROS LABORATORIAIS Diminuição do índice de oxigenação (IO=PO2 ÷FiO2) Alcalose ou acidose repiratórias Leucocitose ou leucopenia Aumento da PCR (proteína C reativa) Aumento da procalcitonina

DIAGNÓSTICO PARÂMETROS LABORATORIAIS MICROBIOLÓGICOS (Acurácia originada de estudos comparativos com necrópsias e biópsias) LBA (LAVADO BRONCOALVEOLAR) Ponto de coorte 104 Ufc/ml S: 73+/-19% E:82 +/-19% EP (ESCOVADO PROTEGIDO) Ponto de coorte 103 Ufc/ml S:66 +/-19% E:90+/-15% AET (ASPIRADO ENDOTRAQUEAL) Ponto de coorte 106 Ufc/ml

DIAGNÓSTICO PARÂMETROS RADIOLÓGICOS Surgimento de novo infiltrado ou piora Derrame pleural Atelectasias

DIAGNÓSTICO

Combinação de variáveis DIAGNÓSTICO Variável e Combinação de variáveis S% (n) E% (n) VPP %(n) VPN% (n) RADIOGRAMA DE TÓRAX 92(12/13) 33(4/12) 60(12/20) 80(4/5) LEUCOCITOSE 77(10/13) 58(7/12) 67(10/15) 70(7/10) FEBRE 4(6/13) 42(5/12) 46(6/13) SECREÇÃO PURULENTA 69(9/13) 56(9/16) 56(5/9) RADIOGRAFIA DE TÓRAX + 1 DE 3 CRITÉRIOS 85(11/13) 58(11/19) 67(4/6) + 2 DE 3 CRITÉRIOS 75(9/12) 69(9/12) + TODOS OS CRITÉRIOS 23(13/13) 92(11/12) 75(3/4) 52(11/21) Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. THORAX 1999-54(10):867-873

CPIS: Clinical pulmonary infection score DIAGNÓSTICO CPIS: Clinical pulmonary infection score Pugin e col. Em 1991

CPIS (Pugin e col) S:93% E:96% Pontuação Parâmetros 1 ponto 2 pontos Temperatura (°C) ≥36,5 ≤38,4 ≥38,5 ≤38,9 ≥39 ≤36 Leucócitos ≥4.000 ≤11.000 <4.000 >11.000 c/ + de 500 Bt Secreção traqueal <14 aspirações >14 aspirações >14 aspirações com aspecto purulento Índice de Oxigenação >240 ou SDRA ---------- ≤240 Sem SDRA Radiograma de Tx Sem infiltrado Infiltrado difuso Infiltrado localizado Cultura do AET 0/+ ++/ +++ ++/+++ Gram coincidente

CPIS MODIFICADO S: 72-77% E:42-85% Pontuação Parâmetros 1 ponto 2 pontos Temperatura (°C) ≥36,5 ≤38,4 ≥38,5 ≤38,9 ≥39 ≤36 Leucócitos ≥4.000 ≤11.000 <4.000 >11.000 c/ + de 500 Bt Secreção traqueal AUSENTE PRESENTE ABUNDANTE/ NOVA OU PURULENTA Índice de Oxigenação >240 ou SDRA ---------- ≤240 Sem SDRA Radiograma de Tx S/ INFILTRADO OU S/ PROGRESSÃO INFILTRADO DIFUSO INFILTRADO LOCALIZADO Singh N Am J Resp Crit Care Med 2000 169:505-511

Melhora clínica em 48-72h? Não Negativas Positivas Sim Culturas ? Negativas Buscar outros patógenos Outros diagnósticos Outros sítios Positivas Ajustar antibióticos Complicações Outros Sítios Sim Considerar parar antibiótico (VPN:94%) Manter 7-8 d e reavaliar

Agente etiológico errado MOTIVOS DE FALHA TERAPÊUTICA Agente etiológico errado Mycobacteria, Vírus, Fungos, MDR Complicações Colite pseudomembranosa, Empiema, Febre medicamentosa Diagnóstico errado

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ATELECTASIA TEP/INFARTO PULMONAR SDRA HEMORRAGIA PULMONAR ICC/HIPERVOLEMIA IATROGÊNICA PNEUMONITE POR DROGAS (amiodarona, ciclofosfamida, macrodantina etc) METÁSTASE PULMONAR/ TUMOR PRIMÁRIO DOENÇA DE BASE OCULTA SOBREPOSIÇÃO DE DUAS CONDIÇÕES (bacteremia por CVC + hipervolemia iatrogênica/ IAM)

TRATAMENTO PAV PRECOCE SEM FATORES DE RISCO PARA MDR PAV PRECOCE COM FATORES DE RISCO PARA MDR Ceftriaxona Ou Quinolona respiratória Ou Ampicilina/sulbactam Cefalosporina antipseudomonas Ou Betalactâmicos com inibidor de betalactamase Carbapenêmicos antipseudomonas + Glicopeptídeos /Linezolida se suspeita ou alta incidência local para Stafilococcus aureus resistente à Oxacilina.

FATORES DE RISCO PARA MDR Residente em casas de apoio Terapia IV domiciliar Tratamento domiciliar de feridas Diálise crônica ou nos últimos 30 dias Hospitalização em UTI por mais de 2 dias nos últimos 90 dias Hospitalização atual ≥ 5 dias Uso de antibiótico nos últimos 90 dias Alta incidência de resistência bacteriana no hospital Familiar com microorganismo multirresistente Doença ou tratamento imunossupressor

TRATAMENTO Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp. Enterobacterias ESBL resistências a Quinolonas e Cefalosporinas atenção para sensibilidade in vitro para Piperacilina/tazobactam Klebsiella KPC Enterobacter resistência intrínsceca às Colistinas Proteus .resistência à Tigeciclina PAV TARDIA Polimixina B e E, Tigeciclina e Amicacina tem penetração ruim em parênquima pulmonar Daptomicina é inativada pelo surfactante

PREVENÇÃO Evidência forte (NI) Cabeceira elevada entre 30-45° Lavagem de mãos Suporte nutricional adequado, com preferência à enteral Aspiração subglótica Evitar Intubação e extubação inadvertida (cada IOT aumenta em 6% o risco de Pneumonia) Isolamento de contato, monitorar infecções e programa de CCIH Manter equipe bem treinada Terapia restritiva para hemotransfusão e s/n sangue deleucocitado Umidificadores passivos diminuem colonização do circuito, mas não diminuem PAV Profilaxia de Úlcera de estresse (inibidor H 2 e Sucralfate) (NII) Pressão de cuff monitorada, mantendo pressão >20cmH2O Protocolos de sedação pré-definidos com despertar diário Clorexidina para higiene oral em grupos selecionados Não permitir acúmulo de condensados no ventilador

INFECÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL 150 milhões de dispositivos intravasculares por ano 5 milhões são venosos 70% das bacteremias contraídas nos hospitais ou 250.000 episódios de bacteremia por ano  CVC Destes: 12 a 25% resultarão em morte!

PREVENÇÃO – É POSSÍVEL? Usar apenas quando necessário Usar o cateter correto Cuidados na inserção Protocolo de manutenção Retirar assim que possível

Diminuem em até 6x o risco de IACS Higiene das mãos com clorexidina e/ou PVPI degermante Campos amplos que cobrem todo o paciente Preferência para os sítios de punção na seguinte ordem: 1º V. subclávea 2º V. jugular 3º V. femural Uso de clorexidina alcoólica para antissepsia da pele Manutenção com curativos impregnados e CVC impregnados

PATOGÊNESE Corpos estranhos  resposta inflamatória crônica  proteínas do hospedeiro Fibronectina Fímbrias Fibrina Adesinas Laminina dos microorganismos Staphylococcus aureus: fibronectina Staphylococcus epidermidis: alojando-se em fendas do CVC e produzindo glicocálice viscoso = biofilme Biofilme = participação de outros microorganismos Contiguidade seja externa ou interna é mais provável por tempo prolongado que por foco à distância

DIAGNÓSTICO Critérios clínicos: Flogose, dor à palpação, descarga purulenta Colonização Infecção de corrente sanguínea relacionada com cateter Infecção do local de saída Infecção do túnel Infecção da bolsa subcutânea Infecção da circulação anguínea relacionada com líquido infundido

DIAGNÓSTICO Laboratorial Hemocultura positiva sem sítio primário evidente em paciente com CVC Hemocultura pareada do CVC e duas amostras periféricas CVC contaminado ocasionará um crescimento bacteriano horas antes das amostras periféricas Hemocultura concordante com microorganismo presente em ponta de CVC Método semi-quantitativo: < 15 UFC= negativo e ≥ 15UFC=positivo Problemas nos métodos semi-quantitativos com rolagem Amostras adequadas Somente parte externa é investigada Podem ocorrer infecções com nº < 15 UFC

Paciente com febre e CVC TRATAMENTO Paciente com febre e CVC Sepse ou Choque séptico Doença branda Hemoculturas 2amostras 1 central e 1 periférica Inicie ATB empiricamente em até 1h Avaliar indicação de ATB Se outra causa de febre não for identificada  remova o CVC Puncione outro sítio Ou troque com fio guia

Hemoculturas negativas Sem cultura do CVC CVC com <15UFC Hemoculturas positivas CVC com ≥15UFC Se febre persistir sem causa aparente, remova o CVC e solicite cultura da ponta Procure outra fonte para a infecção Valvulopatia e/ou Neutropenia e colonização do CVC por S. aureus ou Candida sp: monitorar sinais de infecção e repetir culturas s/n Infecção relacionada ao CVC

Infecção relacionada ao CVC Não complicada Complicada S. Coagulase negativo: Remover CVC + ATB por 5-7 d Mantendo CVC  ATB de retenção 10-14d Trombose séptica Endocardite Osteomielite S. aureus: Remover CVC + ATB por 14 d + ETE BGN: Remova CVC + ATB por 10-14 dias Remova o CVC e mantenha ATB por 4-6 semanas (6-8 se osteomielite) Candida spp. Remova CVC + Antifúngicos por 14 dias após última cultura negativa

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO É a intecção hospitalar mais comum nos EUA No Brasil é a 2ª mais comum CDC: 23% de todas as infecções e em 97% o dispositivo urinário esteve presente As enterobactérias são os agentes etiológicos mais comuns e dentre estes a E. coli . Cocos gram + podem está envolvidos, principalmente o enterococcus Patogenia: Fluxo urinário x obstrução ao fluxo Esvaziamento completo Osmolaridade urinária, concentração de uréia, o pH e a [O2] Epitélio urogenital, glicocálice viscoso e ptns. de Tamm-Horsfall Dissacarídeos Gal-gal, não secretores de antígenos

Diagnóstico Bacteriúria assintomática com SVD = colonização 70% permanecerão assintomáticos e responderão somente à retirada do DU  Tto. Indicado para neutropênico Bacteriúria polimicrobiana em até 15% dos pacientes Cutoff =105 x 10 3 Anvisa / NISS: quantitativo + sintomas Sintomas no paciente crítico??? Disúria, dor em baixo ventre Valor de PCR, procalcitonina , leucocitose + exclusão de outros sítios

TRATAMENTO Ciclo curto: 3 dias + retirada do SVD e/ou troca Se persistência, considerar 14 dias. BGN Enterobacter E. Coli ESBL e KPC Proteus PanR: resistência inata à tigeciclina Tigeciclina tem ação inadequada para vias urinárias Enterococcus

PREVENÇÃO Reavaliar diariamente a possibilidade de retirada do DU Meios alternativos Dispositivos impregnados com ATB e siliconizados tiveram valor em curto prazo, mas não a longo prazo Campos ampliados e paramentação correta Higienização das mãos Rigorosa manutenção do sistema fechado Cuidados com a garantia do fluxo

“Que ninguém se engane, só se consegue a simplicidade através de muito trabalho.” Clarice Lispector