6º. FÓRUM JURÍDICO UNIDAS Brasília, 25 de abril de 2007. CONSEQÜÊNCIAS DA INTERVENÇÃO DO JUDICIÁRIO NO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 6º. FÓRUM JURÍDICO UNIDAS Brasília, 25 de abril de 2007.

Sumário Imprensa Alguns Levantamentos Diagnóstico Conseqüências Reflexão Final

Imprensa

Imprensa “Tribunal define que seguradora não deve interferir na decisão” Uma decisão inédita do Superior Tribunal da Justiça (STJ) reconheceu que os clientes de planos de saúde têm direito de se submeterem a tratamentos indicados pelos médicos e não apenas os cobertos pelos planos de saúde. O entendimento, que cria jurisprudência, foi firmado durante o julgamento de um recursos movido por parentes de… que morreu em decorrência de um câncer. A decisão unânime foi tomada pelos ministros da 3ª. Turma do STJ. Eles concluíram que o plano de saúde previa a cobertura do tratamento indicado pelo médico… A seguradora alegava que a apólice do plano não previa a cobertura de tratamentos ambulatoriais e de quimioterapia. O contrato foi assinado em 1982, muito antes das nova legislação começar a vigorar, em janeiro de 1999. (fonte: Folha de São Paulo, 23.3.2007)

Imprensa “Estado de SC é condenado a fornecer remédio a paciente” “O Estado de SC está obrigado a fornecer o remédio Ursacol 300 mg para paciente portador de doença no fígado, por decisão do Tribunal de Justiça. O Estado alegou que o medicamento não era usado para esse tipo de doenças, mas para o caso de fibrose cística, conforme o Ministério da Saúde...” (fonte: O Globo, 2.8.2006)

Imprensa “Tribunal determina cobertura de home care” “A 4ª. Câmara do Tribunal de Justiça de São Paulo negou recursos da Sul América Saúde e garantiu a uma paciente que sofreu AVC além de outras moléstias, a cobertura do home care. Segundo Renata Vilhena Silva, advogada que cuidou do caso, a argumentação se baseou no art. 4º. do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece sobre atendimento das necessidades dos consumidores e o respeito à dignidade, saúde e segurança. Com essa decisão do Judiciário, nasce uma nova jurisprudência já adotada na Medicina, a da humanização do tratamento. Segundo Renata, o tratamento do AVC é obrigatório e tem previsão legal, apesar dos contratos de planos de saúde constumarem excluir essa modalidade de tratamento.” (fonte: Saúde Business, 13.4.2007)

Imprensa “Justiça determina cobertura de cirurgia” “A UNIMED, empresa de planos de saúde e cooperativa de médicos, entrou com pedido de liminar no Supremo Tribunal Federal contra uma decisão da justiça mineira. Segundo a 8ª. Vara Cível da Comarca de Uberlância, a empresa deveria ter cob erto uma cirurgia cardíaca para um usuário cujo plano, quando assinado, não cobria essa operação. O contrato do usuário é de 1995 – anterior à lei de 1998 que estabelece a cobertura desse tipo de cirurgia” (fonte: O Estado de Minas, 27.3.2007)

Imprensa (fonte: A Tarde-BA, 11.4.2007) “Justiça garante remédios a pacientes de Hepatite C” “O Ministério Público Federal em Sergipe conseguiu uma liminar que obriga a União, o Estado de Sergipe e a Prefeitura de Aracaju, por meio de suas Secretarias de Saúde, a garantirem aos pacientes que apresentarem diagnóstico de Hepatite C, o acesso a remédios gratuitos e de forma ininterrupta, a exemplo de Interferon Peguilado e Virazole (Ribavirina)…O MPF previu multa de R$ 5.000,00 por dia de descumprimento da liminar… A Secretaria de Estado da Saúde alegou que o paciente já havia sido atendido e que a continuidade do tratamento não seria possível em função de uma portaria do Ministério da Saúde… O fornecimento dos remédios deve ser realizado, ainda que necessite ser importado ou não conste da lista oficial do Ministério da Saúde” (fonte: A Tarde-BA, 11.4.2007)

Imprensa “Justiça pode bloquear conta para garantir remédio” O entendimento é da 2ª. Turma do Superior Tribunal de Justiça. Os ministros acolheram quatro recursos julgados contra o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul… A ministra Eliana Calmon ressaltou que o bloqueio de verbas públicas já está pacificado no STJ… e afirmou ser lícito ao magistrado determinar o bloqueio de valores em contas públicas para garantir o custeio de tratamento médico indispensável, como meio de concretizar o princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à vida e à saúde”. (fonte: Consultor Jurídico, 17.4.2007)

Imprensa ”Juíza determina que plano pague 210 dias em SPA” “Uma discussão jurídica inédita no País avalia o direito a uma temporada em spa, neste caso, 210 dias. A dona de casa baiana E.D.B., de 39 anos, ingressou na Justiça para garantir tratamento de obesidade mórbida num centro que oferece academia, aula de dança, aeróbica, hidroginástica... A cliente obteve uma liminar na 2ª. Vara Especializada de Defesa do Consumidor da Bahia, depois confirmada pelo TJ do Estado. Desde 2004, a jurisprudência no TJ baiano manda atender esses pedidos. “Quando a dignidade do ser humano é afetada, a Justiça tem que agir”, afirma a juíza Ana Ferreira, que concedeu a liminar. Estudos mostram que nesses níveis de obesidade o tratamento indicado é cirúrgico, diz o professor de cirurgia do HC da USP e membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, Nílton Kawahara. “O tratamento é dieta e atividade física, junto com nutricionista, psiquiatra e endocrinologista, que o plano de saúde deve cobrir. Spa é privilégio”. (fonte: O Estado de São Paulo, 26.9.2006)

Alguns Levantamentos

Alguns Levantamentos Fonte: Enquete UNIDAS janeiro 2007 (17 filiadas)

Alguns Levantamentos Fonte: Enquete UNIDAS janeiro 2007 (17 filiadas)

Alguns Levantamentos Fonte: Enquete UNIDAS janeiro 2007 (17 filiadas)

EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE AÇÕES – POR OBJETO - 2006 Alguns Levantamentos EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE AÇÕES – POR OBJETO - 2006 Aquisição de Medicamentos 28 Anestesia 21 Negativa de Autorização pela Central de Regulação 29 Cirurgia Bariátrica 86 Hospital/Profissional Não Credenciado 39 Danos Materiais 493 Material/Medicamento Não Abonado 175 Danos Morais 595 Procedimento Não Coberto 221 (Fonte: filiada UNIDAS 2006 – objetos principais)

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA CENTRAL (BA) Autora aderiu ao plano em 3.1.2003. No dia 9.2.2003 sofreu um AVC e foi encaminhada para a Casa de Saúde São João. Como medida de emergência, foi internada na UTI. Logo após sua internação a família foi comunicada da não autorização de internação em função do período de carência. Requer reembolso de R$ 15.561,00 referente às despesas efetuadas com o tratamento e R$ 50.000,00 por danos morais. (Fonte: filiada UNIDAS)

CIRURGIA BARIÁTRICA (BA) Autora é portadora de obesidade mórbida e requer, liminarmente, que a operadora autorize sua internação e realização do procedimento de cirurgia bariátrica (redução do estômago), bem como anestesiologia e materiais necessários para a realização do evento cirúrgico. (Fonte: filiada UNIDAS)

HOSPITAL/PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO (BA) Autor, em virtude de infarto agudo do miocárdio, buscou atendimento no Hospital Aliança, que não é conveniado. Diante disso, não obteve autorização para internação. Requer indenização por danos materiais no valor de R$ 130.024,88, bem como por danos morais no valor de R$ 200.000,00 (Fonte: filiada UNIDAS)

MATERIAL/MEDICAMENTO NÃO ABONADO (PE) Autora necessita ser submetida a tratamento com medicamento não registrado na ANVISA. Requer, liminarmente, cobertura do procedimento e reembolso pelo valor gasto na compra das doses do remédio. Valor da ação por danos materiais e morais: R$71.801,40. (Fonte: filiada UNIDAS)

PROCEDIMENTO NÃO COBERTO (MT) Autora requer autorização para realização do exame “pet scan”. Ocorre que o procedimento não é coberto tendo em vista não estar previsto no rol de procedimento da ANS. Requer reembolso do valor de R$ 3.476,55, além de indenização por danos morais no valor de R$ 250.000,00. (Fonte: filiada UNIDAS)

Diagnóstico

Diagnóstico Indisfarçável preconceito contra planos de saúde Interpretação descuidada das leis Desconsideração pelo contrato jurídico perfeito Concessões arbitrárias de tutela antecipada Desprezo pelo direito coletivo Banalização do conceito de “danos morais” Desconhecimento do setor saúde Descompromisso com a economia do sistema

Conseqüências

Conseqüências Desprezo aos princípios que regem a tutela antecipada – concessão equivocada de liminares Descuidado com o risco à integridade física do paciente Deturpação de papéis: judiciário “executando” assistência à saúde Extinção dos planos individuais Aumento dos custos assistenciais e administrativos Inviabilização de programas públicos

Deturpação de Papéis No II Simpósio Internacional de Economia da Saúde, ocorrido em São Paulo, Sérgio Domingos Pittelli (Secretário de Saúde do Estado de São Paulo à época) afirmou que “o resultado global das práticas de intervenção por intermédio do processo judicial toma a forma de substituição do gestor administrativo pelo Poder Judiciário na condução de políticas de saúde, e o redirecionamento dos gastos orçamentários deixam de ser determinados pelo gestor e passam a ser determinados pelo juiz. O que deveria ser exceção acaba sendo a regra”

Inviabilização de Programas Paulo Dornelles Picon, do Ministério da Saúde, relatou a experiência da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, no que diz respeito ao tratamento da AIDS, doença que gera demandas por medicamentos não padronizados ou não autorizados pela ANVISA, além do exame de genotipagem viral, que normalmente tem indicação restrita. Mostrou a comparação dos valores planejados com medicação e genotipagem para a doença e os valores gastos através das ordens judiciais. Em 2000, cerca de 83% dos gastos foram planejados e 16% foram gastos para cumprir ordens judiciais. Já em 2001, houve uma inversão dramática desses valores, com cerca de 12% planejados e 87% aplicados em ordens judiciais”.

Reflexão Final

Reflexão Final “Insegurança Judicial” “Até que ponto podem os juízes invocarem a “função social do contrato”, um princípio jurídico consagrado pelo Código Civil que entrou em vigor há três anos, para, ao julgar um litígio, obrigar uma das partes a arcar com obrigações que não foram previstas no acordo livremente firmado com a outra parte? Pode um magistrado tomar decisões sem levar em conta o impacto econômico que elas terão na saúde financeira das empresas? Qual o limite da discricionariedade dos juízes na interpretação dos códigos e leis? continua

Reflexão Final Ao proteger o que consideram a parte mais fraca nos litígios, magistrados que não conhecem noções básicas de economia acabam endossando o descumprimento não só de contratos, mas das próprias leis. E, ao interferir nas relações de consumo e nos mercados de serviços privados, como é o caso dos planos de saúde, eles acabam estimulando o desrespeito aos direitos, gerando com isso efeitos opostos dos que esperam. Como podem os agentes econômicos sentir-se seguros para investir em um país onde alguns juízes confundem hospital com spa e privilégios com dignidade humana?”. (fonte: O Estado de São Paulo - Editorial, 30.9.2006)

José Antônio Diniz de Oliveira OBRIGADO! José Antônio Diniz de Oliveira Presidente do Conselho Deliberativo da UNIDAS União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde Diretor Executivo da CASSI Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil diniz@cassi.com.br www.unidas.org.br