Epidemiologia Analítica Validade interna dos estudos observacionais Site: www.epi.uff.br

Tipo de estudos epidemiológicos observacionais A) Transversal: “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. B) Coorte: Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. C) Caso-controle: Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Fonseca Lima et al. Risk factors for community-acquired pneumonia in children under five years of age in the post-pneumococcal conjugate vaccine era in Brazil: a case control study. BMC Pediatrics (2016) 16:157. Background: As pneumonias ainda têm importante papel na morbidade e mortalidade de crianças no Brasil. Este estudo identificou fatores de risco para pneumonia, levando em conta mudanças sociais no país e a introdução da vacina 10-valente no calendário. Métodos: Um estudo caso-controle de base hospitalar, foi realizado envolvendo casos incidentes de pneumonia em crianças de 1-59 meses, entre outubro de 2010 e outubro de 2013, em um hospital terciário no nordeste brasileiro. O diagnóstico de pneumonia foi feito com os critérios da OMS. Estas crianças foram comparadas com outras internadas no mesmo hospital para cirurgias eletivas. Crianças com co-morbidades graves foram excluídas do estudo. Os fatores investigados também seguiram a recomendação da OMS, classificados em definitivos, prováveis e possíveis. A análise multivariada incluiu as variáveis que na análise bruta (não ajustada) tiveram p-valor <0,25. Resultados:  

Almeida Jr JL et al. Glucose Metabolism Disorder Is Associated with Pulmonary Tuberculosis in Individuals with Respiratory Symptoms from Brazil. PLoS OnEe 2016 Apr 14;11(4):e0153590. Background: Diabetes mellitus (DM) tem sido associado com maior risco de tuberculose pulmonar (PTB) em locais endêmicos, mas desconhece-se a relação entre pré-diabetes e o risco de PTB. O objetivo foi examinar prospectivamente a associação entre desordens do metabolismo da glicose (GMD) e PTB em pacientes com sintomas respiratórios em um centro de referência terciário no Brasil. Métodos: Foram realizados testes de tolerância à glicose oral e dosados os níveis de glicose em jejum e da Hemoglobina glicada (HbA1c) em uma coorte 892 indivíduos com sintomas respiratórios há mais de 2 semanas. Os pacientes também foram testados para baciloscopia do escarro. Prevalências de pré-DM e DM (com base na HbA1c) foram calculadas e foi avaliada a associação com tuberculose incidente. Outros fatores de risco para PTB também foram incluídos na análise. Resultados: A maioria dos indivíduos estudados (63.1%) tinha GMD (baseado em HbA1c ≥5.7%). Pacientes com GMD tinham maior prevalência de PTB comparados aos normoglicêmicos. Indivíduos com DM tinham maior frequência de BAAR + no escarro. Hiperglicemia sustentada (HbA1c ≥7.0%) foi associada com maior prevalência de TB.

Chan JY et al. Pneumonia in childhood and impaired lung function in adults: a longitudinal study. Pediatrics. 2015 Apr;135(4):607-16. BACKGROUND: Alteração da função pulmonar e maior frequência de asma têm sido relatados em crianças com história de infecção das vias aéreas inferiores (LRI-IRA) incluindo pneumonia. METODOS: como parte do estudo prospectivoTucson Children’s Respiratory Study (coorte de nascimento), todas as IRA ocorridas nos primeiros 3 anos de vida foram avaliadas e registradas por pediatras. As crianças do estudo foram seguidas e realizaram espirometria aos 11, 16, 22 e 26 anos. A ocorrência de asma foi avaliada aos 11, 13, 16, 18, 22, 24, 26, e 29 anos. A análise multivariada usou modelos aleatórios e equações GLE para estimar a associação das IRA com função pulmonar na adolescência e vida adulta.

Como sei que um estudo tem validade?

População de interesse Validade do estudo Validade externa População de interesse Validade interna População de estudo Amostra Inferência estatística

Ameaças à validade interna de um estudo Confundimento vários fatores determinam um desfecho (isto ocorre também na população). Preciso definir o efeito independente de cada variável. O resultado de uma 3ª variável, associada ao mesmo tempo ao desfecho e à exposição, pode confundir a verdadeira associação entre exposição e desfecho Viés O observado (prevalência, associação, sobrevida...) na amostra não reflete o que ocorre na população. Por erros na metodologia do estudo, subestimo ou superestimo a associação entre exposição e desfecho.

Confundimento Sem-teto Tuberculose pulmonar Álcool exposição desfecho fator Álcool É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o desfecho. Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos) Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

“Controle” do confundimento A) Análise estratificada Estima-se a razão de prevalências de anemia em quem apresentou/não apresentou diarreia para cada grupo de idade B) Regressão múltipla Y=a+bx1+bx2+e O efeito de cada x (sem-teto,álcool) sobre Y (TB) é estimado independentemente!!!!

Vieses Seleção Acontecem quando seleciono os participantes. Coorte – exposição/não exposição Caso-controle – desfecho/ não desfecho Informação Acontecem quando coleto as informações tanto sobre a exposição quanto sobre o desfecho.

Vieses nos Estudos caso-controle

Estudo caso-controle sem viés de seleção

Como foi a seleção de casos e controles no estudo de pneumonia?

Quais os fatores avaliados?

Estudo caso-controle Sem pneumonias anteriores*

Viés de seleção Agora suponha que na população a exposição aglomeração domiciliar seja distribuída como na figura 1. No entanto, ao selecionar crianças que nunca tiveram pneumonia anteriormente, os autores podem ter “forçado” uma distribuição como a da figura 2. Figura 1: Na população Figura 2: Viés Casos Contr Expostos a b Não expostos c d Casos Contr Expostos a b Não expostos c d a a b Como ficaria o OR? Subestimaria ou superestimaria a associação?

Estudo caso-controle sem viés de informação

Como foi coletada a informação no estudo de pneumonia?

Estudo caso-controle Aleitamento exclusivo A informação foi aferida/respondida do mesmo modo em casos e controles?

Viés de informação Agora suponha que na população a exposição aleitamento exclusivoa seja distribuída como na figura 1. No entanto, ao perguntar às mães de bebês com Pneumonia, elas se sentem culpadas e dizem que amamentaram, “forçando” uma distribuição como a da figura 2. Na população Viés Casos Contr Expostos a b Não expostos c d Casos Contr Expostos a b Não expostos c d a a b c c

Aleitamento exclusivo Viés de memória?

Vieses nos Estudos de coorte

Vieses de seleção Na entrada do estudo, ninguém tem desfecho. Organizo os grupos pela exposição. Todos os participantes estão presentes no tempo zero. Neste momento é difícil ter viés de seleção. Porém......

As pessoas podem sair do estudo ao longo do acompanhamento

Vieses de informação Nos estudos de coorte são mais frequentes no momento de aferir o desfecho. Se os pesquisadores sabem a exposição, podem ficar sugestionados ao aferir o desfecho.

Controle dos vieses Não tenho como controlar na análise. Tenho que prevenir na metodologia do estudo. Caso aconteça, discutir a direção do viés: subestimação ou superestimação?