Esclerose múltipla e outras doenças desmielinizantes

Esclerose Múltipla (EM) Doença neurológica progressiva; Envolve a substância branca do SNC; É a causa mais comum de incapacidade em adultos jovens; Caracteriza-se por uma tríade de: Inflamação, Desmielinização e Gliose (formação de cicatrizes); Lesões estão espalhadas por todo SNC, com predileção pelo nervo óptico, tronco cerebral, medula espinhal e substância branca periventricular; A evolução varia de uma doença benigna e com poucos sintomas a um distúrbio rápido, progressivo e incapacitante.

EPIDEMIOLOGIA É aproximadamente 3x mais comum em mulheres do que em homens Inicio típico entre 20 e 40 anos (um pouco mais tarde nos homens) Gradientes geográficos foram observados, com taxas de prevalência crescentes em latitudes mais altas. Mais observada no norte europeu , EUA e Canada e pouco observada na África Equatorial e no Oriente Médio Deficiência de Vitamina D está associada ao aumento do risco de EM

ETIOPATOGENIA A causa da EM não é conhecida Podem contribuir para a patogênese da desmielinização: Suscetibilidade genética Mecanismos auto-imunes Infecções Viróticas Há uma leve atrofia e alargamento dos sulcos cerebrais, com aumento do 3º ventrículo e dos ventrículos laterais Lesões antigas > Áreas acizentadas e irregulares Lesões recentes > Áreas rosadas

Placas da EM, áreas descoradas, são encontradas no tronco cerebral e no cerebelo Externamente, a medula geralmente está normal, mas pode apresentar-se diminuída ou edemaciada em diversos segmentos Lesões cerebrais tendem a agrupar-se em torno do 3º ventrículo e ventrículos laterais As lesões da EM(placas) variam, em tamanho, de 1 ou 2 mm a vários centímetros Pode-se encontrar placas na substância cinzenta, nos nervos, quiasma ou tratos ópticos. Lesões no corpo caloso não são raras

A destruição da mielina na lesão é variável, com um grau menor de dano aos neurônios, proliferação de células gliais, alterações nos vasos sanguíneos e preservação “boa” da estrutura fundamental Lesão inicial ou aguda Hipercelularidade acentuada, com infiltração de macrófagos e astrocitose, acompanhadas de inflamação perivenosa com presença de linfócitos e plasmócitos Perda quase que total de oligodendrócitos e a gliose é extensa

Remielinização em placas de EM, geralmente é aberrante e incompleta, e é consequência da diferenciacao de células precursoras comuns aos Astrócitos II e Oligodendrócitos Áreas de mielinização incompleta (“placas sombras”) são evidentes em algumas lesões crônicas.

(Neuromielite Óptica) Síndrome de Devic (Neuromielite Óptica) Caracteriza-se pelo início agudo de neurite óptica bilateral e mielite transversa, simultaneas ou não, em um paciente que não apresentou anteriormente sintomas de EM; Mais comum no Japão e na Ásia que na Europa e nos EUA; Não há nenhum tratamento estabelecido, mas o tratamento sintomático das espasticidade e dos dintomas vesicais ou intestinais é útil.

Difere-se da EM e de outras doenças: Sintomas: Perda marcante da Visão (NO) Alterações de sensibilidade Fraquesa muscular Espasticidade Incoordenação Ataxia Incontinência urinária e fecal Difere-se da EM e de outras doenças: Distúrbio agudo da medula e dos nervos ópticos, sem características do tronco cerebral , cerebelares e medula; Patologia: Necrose e cavitação da medula, com paredes vasculares mais espessas e ausência de infiltrados inflamatórios; Não há lesões desmielinizantes no cérebro, tronco cerebral ou cerebelo.

(Esclerose Concêntrica) Doença de Balo (Esclerose Concêntrica) É considerada uma variante da EM Não pode ser diferenciada clinicamente da EM Diagnóstico é feito pela Patologia Zonas desmielinizadas são Hipercelulares e contêm Macrófagos Sobrevida ruim de menos de um ano Zonas concêntricas de substância branca mielinizada e desmielinizada

Doença de Marchiafava-Bignami É a desmielinização do Corpo Caloso, sem inflamação Alterações do Estado mental, Crises convulsivas, e Sinais neurológicos multifocais Necrose da zona medial do Corpo Caloso, variando de, amolecimento e descoramento até cavitação e formação cística. As orlas Dorsal e Ventral são poupadas As lesões formam pequenos focos simétricos que se estendem e tornam-se confluentes

Doença lenta e progressiva e leva à morte em 3 a 6 anos O Corpo Caloso pode sofrer um infarto em consequência da oclusão da artéria cerebral anterior Sinais e Sintomas: Perda de memória Confusão mental Estados maníacos, paranóides ou delirantes Depressão Apatia extrema Doença lenta e progressiva e leva à morte em 3 a 6 anos Há uma rara febre agudo, durando dias ou semanas Mais de 100 casos relatados, mas provavelmente é mais comum Diagnóstico difícil antes da morte Causa não é conhecida Sintomas e achados inespecíficos

Mielinólise Pontina Central (MPC) Destruição simétrica das bainhas de mielina na base da Ponte As manifestações clínicas variam desde casos assintomáticos ao coma Hiponatremia, Alcoolismo crônico (?) e Desnutrição Anormalidades do comportamento; Oftalmoparesia; Paralisia Bulbar e Pseudobulbar; Hiper-reflexia; Quadriplegia; Convulsões e Coma Evolução rápida, com morte em alguns dias ou semanas Tratamento inclui a correção criteriosa da Hiponatremia com solução salina normal e restrição a água livre, correção das anormalidades metabólicas e reabilitação intensiva

Manifestações Clínicas

Sistema Motor Fraqueza Muscular 65 – 100 Espasticidade 73 – 100 Reflexos (Hiper-reflexia, Babinski, abdominais ausentes) 62 – 98 A fraqueza dos membros é sinal muito comum e constitui muitas vezes a queixa principal

Sistema Sensorial Distúrbio do sentido vibratório/posicional 48 – 82 Distúrbio do tato, dor/temperatura 16 – 72 Dor (moderada/intensa) 11 – 37 Sinal de Lhermitte 1 – 42 Sinal de Lhermitte: O sinal (ou sintoma) de Lhermitte é a sensação de descarga elétrica, determinada pela flexão da coluna cervical, que percorre toda a coluna e membros. Antes de receber este nome era conhecido como “sinal do barbeiro” ou “sinal da cadeira do barbeiro.

Sistema Cerebelar Ataxia (membros/marcha/tronco) 37 – 38 Tremor 36 – 81 Nistagmo* 54 – 73 Disartria* 29 – 62 *de causa cerebelar Ataxia: incoordenação dos movimentos musculares voluntários, mais comumente por lesão cerebelar. Nistagmo: oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos em algumas ou todas as posições do campo visual. Nesse caso, o nistagmo é causado por lesão em tronco cerebral ou cerebelar

Nervos Cranianos/Tronco Cerebral Neurite Óptica 36 – 38 Distúrbios Oculares 18 – 39 V, VII e VIII NNCC 5 – 52 V : Neuralgia do Trigêmio VII: Fraqueza VIII: Vertigem / Hipoacusia 1. Neurite óptica: geralmente apresenta-se como redução da acuidade visual, falta de nitidez ou redução da percepção das cores 2. Episódios de dor na região inervada pelo V nervo craniano, em geral unilateral (95%). É relativamente comum, incidindo em mulheres após os 50 anos de idade, sendo raro em crianças. As localizações maxilar e mandibular são as regiões mais dolorosas da neuralgia. A dor é severa e semelhante a um choque elétrico, que tem início súbito, sendo que cada crise ou ataque consiste de uma série de dores de curta duração (segundos). 3. A fraqueza facial se assemelha a uma paralisia de Bell (envolve tanto a parte superior quanto a parte inferior do lado afetado) idiopática, mas no caso da EM não há perda ipsilateral da gustação nem dor retroauricular.

Sistema Autonômico Disfunção Vesical 49 – 93 Disfunção Intestinal 39 – 64 Disfunção Sexual 33 – 59 Outras anormalidades 38 – 43 Aqui devido a disfunção vesical, podem ocorrer poliaciúria, urgência, nictúria, esvaziamento incontrolável da bexiga. Na disfunção intestinal, o grande vilão é a prisão de ventre, acometendo mais de 30% dos pacientes. Na disfunção sexual, ocorrem redução da libido, hipossensibilidade genital e menor lubrificação vaginal

Sistema Cognitivo/Psicológico Depressão 8 – 55 Euforia 4 – 18 Anormalidades Cognitivas 11 – 59 Perda de Memória Lento processamento Perda de Memória: lembra daquela expressão “você está esclerosado!”, pois é, ela vem daqui. Grande incidencia de suicídio em pacientes com EM.

Demais Sistemas Fatigabilidade Muito prevalente Relacionada a graus menores de esforço físico Sem relação com idade do paciente ou incapacidade física Pois é, a fadiga é um dos sintomas mais comuns, muito prevalente e muitas vezes é relegado. Não é qualquer fadiga que devemos pensar em EM, mas sim aquela relacionada a graus menores de esforço físico, sem relação com a idade do paciente ou a incapaciade física que ele possui.

Importante! Evanescência dos sintomas Remissões dos sintomas É importante frisar que na EM os sintomas são bem evanescentes, ou seja, eles podem durar questão de segundos e desaparecer. Além disso, também é importante lembrar que remissões são características na EM, ou seja, o mesmo sintoma que apareceu há uma semana atrás pode retornar, sendo esse intervalo de remissão um dos grandes norteadores do diagnóstico de EM.

Critérios Diagnósticos Exame físico: anormalidades objetivas no SNC Comprometimento de: Vias piramidais Vias cerebelares Fascículo longitudinal medial Nervo óptico Colunas posteriores da medula espinhal

Critérios Diagnósticos 3. Exame físico e anamnese: comprometimento de duas ou mais áreas do SNC Se apenas mostrar uma lesão, utilizar RM para documentar a segunda lesão RM: 4 lesões na substância branca OU RM: 3 lesões, sendo 1 em localização periventricular Uso de Potencial Evocado para documentar segunda lesão.

Critérios Diagnósticos 4. Padrão clínico Dois ou mais episódios distintos de exacerbação afetando áreas distintas do SNC, tendo, cada um, duração mínima de 24hs e ocorrendo em intervalo de pelo menos 1 mês. Progressão gradual da incapacidade por 6 meses, associada do aumento clínico da síntese de IgG no LCR (ou de RM para documentar disseminação no tempo se nova lesão em T2 for vista 3 ou mais meses após uma síndrome clínicamente isolada).

Critérios Diagnósticos 5. Quadro neurológico não atribuível a outra patologia

Critérios Diagnósticos EM definida: cinco critérios preenchidos EM provável: cinco critérios preenchidos, apesar de Apenas uma anormalidade objetiva apesar de dois episódios sintomáticos; Apenas um episódio sintomático apesar de duas ou mais anormalidades objetivas Sob risco de EM: critérios 1, 2, 3 e 5 preenchidos. Apenas uma anormalidade e apenas um episódio sintomático.

Potenciais Evocados Medem a atividade elétrica encefálica e da medula espinhal. Inespecíficas para EM. Retardo acentuado: desmielinização? Realizado de acordo com a área testada Visuais: eletrodos em lobo occipital Auditiva: eletrodos em lobo temporal Somatossensorial (braço e perna): eletrodos em lobo parietal

LCR Aumento do nível de IgG (Imunidade humoral)

RM Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiência primária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora T1 SC

RM Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiência primária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora T1 CC

RM Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiência primária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora T2

RM Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiência primária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora FLAIR

Diagnóstico Diferencial Encefalomielite Disseminada Aguda Precedida por infecções ou vacinações Febre, meningismo e cefaléia são comuns Mielopatia Associada ao HIV Realizar sorologia Neurossífilis Sorologia do soro e LCR Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva Estado de imunossupressão

Diagnóstico Diferencial Lúpus Eritematoso Sistêmico Anti-Sm, Anti-DNA (atividade) Síndrome de Sjogren Mucosas secas Doença de Behçet Úlceras orais /genitais; Neoplasias

Tratamento Episódios Agudos/Iniciais de desmielinização Glicorticóides (Metilprednisolona). Efeitos colaterais: ganho ponderal, retenção hídrica, hipopotassemia, acne, labilidade emocional Plasmaférese Casos refratários à corticoterapia

Tratamento Agentes Modificadores da Doença Diminuem a freqüência dos episódios Reduzem a intensidade dos episódios Interferon-β. Acetato de Glatirâmer Natalizumabe

Prognóstico Incapacidade neurológica progressiva Prognóstico de incapacidade Manifestação clínica Neurite óptica ou sintomas sensorias Sintomas piramidais RM do encéfalo no 1º evento desmielinizante. RM normal: < 20% de risco de EM em 10 anos. 3 ou mais lesões: 70 – 80% de risco de EM em 10 anos Óbito Conseqüência direta: raro Complicação.

Evolução Clínica RRMS: Esclerose Múltipla Remitente Recorrente SPMS: Esclerose Múltipla Progressiva Secundária PPMS: Esclerose Múltipla Progressiva Primária PRMS: Esclerose Múltipla Progressiva Recorrente

Critérios Diagnósticos Exame físico: anormalidades objetivas no SNC Comprometimento de: Vias piramidais Vias cerebelares Fascículo longitudinal medial Nervo óptico Colunas posteriores da medula espinhal

Critérios Diagnósticos 3. Exame físico e anamnese: comprometimento de duas ou mais áreas do SNC Se apenas mostrar uma lesão, utilizar RM para documentar a segunda lesão RM confirmatória: 4 lesões na substância branca OU 3 lesões, sendo 1 em localização periventricular Uso de Potencial Evocado para documentar segunda lesão.

Critérios Diagnósticos 4. Padrão clínico Dois ou mais episódios distintos de exacerbação afetando áreas distintas do SNC, tendo, cada um, duração mínima de 24hs e ocorrendo em intervalo de pelo menos 1 mês. Progressão gradual da incapacidade por 6 meses, associada do aumento clínico da síntese de IgG no LCR (ou de RM para documentar disseminação no tempo se nova lesão em T2 for vista 3 ou mais meses após uma síndrome clínicamente isolada).

Critérios Diagnósticos 5. Quadro neurológico não atribuível a outra patologia

Critérios Diagnósticos EM definida: cinco critérios preenchidos EM provável: cinco critérios preenchidos, apesar de Apenas uma anormalidade objetiva apesar de dois episódios sintomáticos; Apenas um episódio sintomático apesar de duas ou mais anormalidades objetivas Sob risco de EM: critérios 1, 2, 3 e 5 preenchidos. Apenas uma anormalidade e apenas um episódio sintomático.

Potenciais Evocados Medem a atividade elétrica encefálica e da medula espinhal. Inespecíficas para EM. Retardo acentuado: desmielinização? Realizado de acordo com a área testada Visuais: eletrodos em lobo occipital Auditiva: eletrodos em lobo temporal Somatossensorial (braço e perna): eletrodos em lobo parietal

LCR Aumento do nível de IgG (Imunidade humoral)

RM Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiência primária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora T1 SC

RM Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiência primária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora T1 CC

RM Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiência primária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora T2

RM Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiência primária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora FLAIR

RM

Diagnóstico Diferencial Encefalomielite Disseminada Aguda Precedida por infecções ou vacinações Febre, meningismo e cefaléia são comuns Mielopatia Associada ao HIV Realizar sorologia Neurossífilis Sorologia do soro e LCR Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva Estado de imunossupressão

Diagnóstico Diferencial Lúpus Eritematoso Sistêmico Anti-Sm, Anti-DNA (atividade) Síndrome de Sjogren Mucosas secas Doença de Behçet Úlceras orais /genitais; Neoplasias

Tratamento Episódios Agudos/Iniciais de desmielinização Glicorticóides (Metilprednisolona). Efeitos colaterais: ganho ponderal, retenção hídrica, hipopotassemia, acne, labilidade emocional Plasmaférese Casos refratários à corticoterapia

Tratamento Agentes Modificadores da Doença Diminuem a freqüência dos episódios Reduzem a intensidade dos episódios Interferon-β. Acetato de Glatirâmer Natalizumabe

Prognóstico Incapacidade neurológica progressiva Prognóstico de incapacidade Manifestação clínica Neurite óptica ou sintomas sensorias Sintomas piramidais RM do encéfalo no 1º evento desmielinizante. RM normal: < 20% de risco de EM em 10 anos. 3 ou mais lesões: 70 – 80% de risco de EM em 10 anos Óbito Conseqüência direta: raro Complicação.