Tratamento com Estatinas: Opções NEDO 2º curso pós-graduado de Obesidade, Diabetes & Cª Tratamento com Estatinas: Opções João Conceição Interno de Endocrinologia; H. Egas Moniz Assistente convidado de Bioquímica I; Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa

Tratamento com Estatinas: Opções Generalidades de lipoproteínas e metabolismo lipoproteico Alvos terapêuticos Estatinas: o que são? Quando? Quantas vezes? Quando avaliar? Segurança e tolerabilidade Interacções medicamentosas Escolha da estatina

As diferentes lipoproteínas têm um comportamento biológico distinto LDL (Low Density Lipoproteins) (20-22 nm) HDL (High Density Lipoproteins) (9-15 nm) Sendo as LDL próinflamatórias e aterogénicas, transportando o colesterol do figado para os tecidos periféricos e nomeadamente para as placas de ateroma;as HDL são partículas anti-inflamatórias e que retardam a aterosclerose ao fazer o trasnporte reverso do colesterol: dos tecidos periféricos para o figado. Assim sendo não há colesterol “bom” ou “mau” mas sim partículas pró- e anti-aterogénicas.

A redução do C-LDL associa-se à melhoria de uma série de objectivos (“endpoints”) “duros” A redução de 40mg/dL (1mmol/L) de C-LDL (Metanálise; ~90 000 doentes; tempo médio 4,7 anos; prev. 1ª e 2ª)* 23% RR Eventos coronários Major 21% RR Eventos vasculares Major 26% EAM não fatal 19% RR Mortalidade coronária 12% RR Mortalidade total 17% RR AVC No Metanálise do Lancet refere-se a ensaios com estatinas. 47,2% dos doentes estavam em prevenção secundária. Toda a RRR do estudo da Lancet são estatisticamente significativos. O AVC Hemorrágico não sofreu alteração. Houve redução, embora sem significado estatistico (p=0,2) do AVC fatal. Houve uma redução do RR em 24%, com significado estatístico, da necessidade de vascularização. O risco relativo corresponde à eficácia do medicamento a dividir pela do placebo, corespondendo a quantos doentes não tiveram um evento no grupo da redução LDL por cada doente do comparador que teve esse evento (eg: a redução de 40mg/dL do LDL leva a uma redução 26% EAM não fatal em comparação com o grupo que não reduziu o enfarte) O estudo de Grundy et al assume um Risco Relativo de 1,0 (nulo) para C-LDL de 40mg/dL. Diminuição 1% C-LDL reduz o risco doença coronária 1%** *CTT Collaborators. Lancet 2005; 366: 1267 **Grundy SM et al Circulation 2004;110:227–239.

A redução de risco é idêntica em doentes C-LDL alto e C-LDL baixo 100 LDL-C (mg/dL) Simvastatin 40 mg 60 Redução 26% em DCV Redução 22% em DCV 1 Eventos CV Estudo HPS 5 anos (Simvastatina) No HPS a redução de eventos CV apresentou uma relção linear com o risco CV: o gano em eventos CV parece ser idêntico tanto em doentes com C-LDL acima do limiar dos 100mg/dL como em doentes com C-LDL abaixo dos 40mg/dL. Heart Protection Study (5-year trial) Since the ATP III guidelines were published, evidence from HPS was not supportive of the threshold model and has suggested that the relationship between LDL-C level and CHD risk is curvilinear (or possibly linear) across the full range of baseline LDL-C levels included in the study. In HPS, similar benefit on cardiovascular event reduction was provided with simvastatin therapy in patients whose baseline LDL-C was above or below the ATP III goal of 100 mg/dL. Reference: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.

NCEP-ATPIII (revisto): DM2 S/DC+CT>135mg/dL:  30-40% Guidelines actuais NCEP-ATPIII (revisto): Alto risco : risco evento coronário>20% a 10 anos; DC estabelecida; equivalente risco Muito Alto Risco: SCA recente, DC+múltiplos f.risco ou f.risco major mal controlados ou S.Metabólico Alto: <100mg/dL Muito Alto: <70mg/dL Moderado: <130mg/dL Baixo: <160mg/dL Valores referentes a C-LDL No NCEP-ATPIII o risco é calculado a partir da escala de risco de Framinghan Equivalente de risco CV:Diabetes mellitus, doença aterosclerótica ( Doença Vascular Periférica;Aneurisma Aorta Abdominal;Doença Sintomática do Seio Carotídeo; AIT ou AVC de origem carotídea; estenose carotídea>50%) Guidelines da ADA: DM S/DCV e >40 anos: LDL<100mg/dL ou redução 30-40% DM com DCV: LDL<70mg/dL (opcional) ou redução 30-40% ESC/EASD DM2 S/DC+CT>135mg/dL:  30-40% DM2+DC: 70-77mg/dL

Colesterol dietético<200mg/dia Terapêutica Farmacológica Como reduzir C-LDL? Plano Alimentar A implementar em todos os níveis de risco e independentemente de terapêutica farmacológica Colesterol dietético<200mg/dia Lipidos: 25-35% VCT AG saturados<7% VCT Reduzir AG Trans Valores referentes a C-LDL No NCEP-ATPIII o risco é calculado a partir da escala de risco de Framinghan Equivalente de risco CV:Diabetes mellitus, doença aterosclerótica ( Doença Vascular Periférica;Aneurisma Aorta Abdominal;Doença Sintomática do Seio Carotídeo; AIT ou AVC de origem carotídea; estenose carotídea>50%) Guidelines da ADA: DM S/DCV e >40 anos: LDL<100mg/dL ou redução 30-40% DM com DCV: LDL<70mg/dL (opcional) ou redução 30-40% Terapêutica Farmacológica 1ª Linha: Estatinas

As Estatinas vieram revolucionar a terapêutica das dislipidémias! 1976: Dr Akira Endo descobre substância capaz de diminuir o colesterol no fungo Penicillium citrinium 1987: Merck, Sharp & Dhome comercializa a 1ª Estatina (Lovastatina) “As Estatinas são para a aterosclerose o que a penicilina foi para as doenças infecciosas” Dr. William Roberts Editor do American Journal Cardiology Estatinas foram os primeiros fármacos eficazes a reduzir o colesterol Mudaram por completo o panorama da doença cárdiovascular As estatinas mudaram por completo o panorama das doenças CV. O Dr Akira Endo andava à procura de um novo antibiótico na sequência das descobertas de Alexander Fleming. O Dr Endo postulou que alguns fungos produziriam estas substâncias para uma acção anti-bacteriana impedindo estas de sintetizar unidades isoprenoides e outros esterois. Até à descoberta das estatinas o fámacos para reduzir o colesterol eram pouco eficazes pelo que as reduções que induziam no C-LDL mal chegavam à significância estatística. Só com as estatinas e com redução significativa do C-LDL é que se verificou a relação entre este e a doença vascular aterosclerótica. Depois da sua eficácia ser validada pelo 4S (1º grande estudo de mortalidade CV; com a simvastatina)as estatinas vieram alterar a (má) história natural de milhares de doentes pelo mundo fora.

As estatinas são inibidores da HMG-CoA Redutase Reacção Chave (Reguladora) Síntese Colesterol HMG-CoA Redutase Mevalonato Colesterol

As Estatinas diminuem a produção de VLDL e, consequentemente, de LDL ApoB 100 Esteres de Colesterol Colesterol intestinal Sintese “de novo” HEPATÓCITO X VLDL (Very Low Density Lipoproteins) MTP: Microssomal Triglyceride Transfer Protein (Proteína de Transporte Microssomal de Triglicéridos) X Estatina LDL

A diminuição do colesterol intracelular leva a maior expressão dos receptores LDL Receptor LDL HMG-CoA The molecular mechanisms by which statins act include inhibiting the rate of conversion of acetate molecules into cholesterol by the inhibition of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase, the rate-limiting step in cholesterol biosynthesis. Because a precise amount of cholesterol is required in cells, inhibition of synthesis leads to a homeostatic response in which cells increase the density of LDL receptors on their surface. This increases the clearance rate of LDL particles from the plasma and reduces plasma LDL cholesterol secondarily. HMG-CoA Redutase Colesterol LDL

Inibição da absorção intestinal colesterol complementa a acção da estatina Enterócito Lúmen Intestinal Colesterol NPC1L1 Ester Colesterol ABCG5/G8 ACAT Ezetimibe X Ezetimibe is a member of a new class of drugs that blocks the assimilation of cholesterol from micellar particles into the enterocyte, possibly by interacting with NPC1L1 (Niemann-Pick C1L1) Reference: Altmann SW, Davis HR Jr, Zhu LJ, Yao X, Hoos LM, Tetzloff G, Iyer SP, Maguire M, Golovko A, Zeng M, Wang L, Murgolo N, Graziano MP. Niemann-Pick C1 Like 1 protein is critical for intestinal cholesterol absorption. Science 2004;303:1201-1204.

Dupla inibição colesterol: Estatina+Ezetimibe LDL B100 Figado Estatina X VLDL apoB100 By adding a statin to ezetimibe therapy, we take advantage of two mechanisms. First, the statin promotes clearance of LDL particles from blood into the liver as shown by the arrow. Second, statins reduce the compensatory response whereby the liver upregulates synthesis to compensate for the reduced flux of cholesterol from the intestine to the liver. The combination of these two therapies would be expected to lead to potent reductions in plasma LDL cholesterol concentrations. Ezetimibe X Reduções muito significativas do C-LDL com dose mais baixa de Estatina QM remanescente QM

Estatinas A Quem administrar: doentes com risco CV e C-LDL elevado para esse patamar de risco (guidelines); síndrome coronário. Quando administrar: ao deitar (período de maior actividade da HMG-CoA Redutase) excepto Atorvastina e Rosuvastatina (semi-vida longa). Os doentes com um evento aterosclerótico clínico (AVC isquémico trombótico; sind coronário, doença arterial m.inferiores) têm um nível de C-LDL acima do ideal para a normal homeostasia do colesterol como é demonstrado pela presença das próprias lesões, assim sendo, seja qual fôr o valor de C-LDL este deverá ser reduzido. As estatinas com semi-vida mais longa podem ser administradas a qualquer hora do dia. Qualquer uma (mas sobretudo as de semi-vida mais curta) não devem ser coadministradas na mesma altura de um fibrato de forma a minimizar a possibilidade de interacções. É admissível que se possam fazer tomas mais espaçadas de estatinas de semi-vida mais longa no entanto não há evidência que suporte isto. Parece desaconselhável fazer tomas mais espaçadas das estatinas de semi-vida mais curta.

Quando ver o efeito: nunca antes de 4-8 semanas! Estatinas Quantas vezes tomar: não há evidência (a favor ou contra) que uma toma inferior à diária (e.g.: dias alternados) confira protecção! Quando ver o efeito: nunca antes de 4-8 semanas! É admissível que se possam fazer tomas mais espaçadas de estatinas de semi-vida mais longa no entanto não há evidência que suporte isto. Parece desaconselhável fazer tomas mais espaçadas das estatinas de semi-vida mais curta. Doentes que tomam o fármaco muito espaçadamente (e.g: 2x semana) parecem ter flutuações francas do C-LDL ao longo da semana. Em média as estatinas demoram 4-8 semanas a tingir o seu efeito máximo ( a Rosuvastatina é a que atinge mais precocemente, cerca das 4 semanas) Pausas até 6 semanas não parecem ter efeito prejurativo na protecção cárdiovascular, no entanto, no contexto de síndrome coronário agudo está associado ao aumento do risco de eventos. Obviamente que em conexto de síndrome coronário agudo a estatina só deverá ser iniciada/continuada se o estado geral o permitir (instabilidade hemodinâmica ou IRA são situações que contraindicam o uso de estatina). É seguro parar?: Não num síndrome coronário agudo; evitar pausas >6 semanas

Estatinas: segurança e tolerabilidade As Estatinas comercializadas são fármacos Muito Seguros e Bem Tolerados Os efeitos secundários são raros e são, sobretudo, dois: Hepatotoxicidade Miopatia/Rabdomiólise

“Transaminite” :  ALT <3x LSN: Frequente  ALT >3x LSN: incidência~0,1% Reversível com suspensão Dose dependente A manisfestação hepática mais frequente é a “transaminite”; ou seja: uma elevação assintomática das transaminases sem manifestações clínicas. É frequente haver elevações até 3x o limite superior do normal da ALT (a transaminase mais sensível) que são reversíveis com a continuação do tratamento. Na eventualidade de haver subida acima das 3x é necessário parar o fármaco.Com a suspensão estas alterações são revesíveis. A progressão apra doença hepática grave se possível é extremamente rara. Não prescrever se: ALT>3x LSN Doença Hepática Insuf. Hepática Não agrava Esteatohepatite;Hepatite C e B ALT antes e ao fim de 12 semanas: se >3x LSN parar!

Rabdomiólise: <1 caso por Milhão de prescrições Mialgias: 1-5% casos Rabdomiólise: <1 caso por Milhão de prescrições -20 20 40 60 80 100 120 03/99- 08/99 09/99- 02/00 03/00- 08/00 09/00- 02/01 03/01- 08/01 09/01- 02/02 03/02- 08/02 09/02- 02/03 03/03- 08/03 09/03- 02/04 03/04- 08/04 09/04- 02/05 03/05- 08/05 Cerivastatin Fluvastatin Atorvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Ezetimibe Rosuvastatin Rosuvastatin AZ global database Taxa de “reporting” por 1,000,000 de prescrições ** Rosuvastatina † EUA* Resto do mundo‡ Reporting Rate Per 1,000,000 rosuvastatin prescriptions worldwide‡ Rabdomiólise A medição da CK é recoemndada no início da terapêutica. Só deverá voltar a ser medida se houver elevação. Na práctica pede-se por vezes a CK para ajudar a contextualizar as queixas muito frequentes (e, geralemente, sem relação com a estatina) de mialgias. Parar Estatina e Fibrato se presente! Mialgias + Força Muscular+ ”colúria”+ CK>10x LSN

Interacções medicamentosas As interacções medicamentosas estão subjacentes à maioria dos casos de toxicidade com estatinas! Fibratos: risco Rabdomiólise; usar Fenofibrato; NUNCA Gemfibrozil! Niacina: aumenta hepato e miotoxicidade das estatinas. Resinas; Antiácidos com alumínio : diminuem absorção da estatina.

Interacções medicamentosas Varfarina: risco hemorragia Antiretrovirais (sobretudo IP’s): estatina aumenta a toxicidade destes. Sumo Toranja Ciclosporina Outros: Antifúngicos Azois, Macrólidos, Digoxina, Diltiazem. A maioria das estatinas está contraindicado em idades pediátricas antes dos 10 anos (a Pravastina a partir dos 8 anos). Contra indicado IRenal grave Contra indicado grávidas, Lactantes.

Escolher a Estatina Qual estatina?

Estatinas: Todas iguais…mas todas diferentes! Estudo STELLAR % LDL Fluva Prava Lova Simv Atorva Rosuva Sim+Ez 27 40 20 10 - 34 80* 80 5 46 10/10** 51 10/20** 55 57 40** 10/40** A apresentação dos dados nesta tabela é um pouco redutora em algumas dosagens: por exemplo a Atorva 10mg tem uma eficácia intermédia ente a Sinva 20 e a Sinva 40mg. *Formulação XL **Outros estudos que não o STELLAR (VYVA; Catapano A et al. Curr Med Res Opin 2005; 21: 1123)

Qual a mais potente? -65% -60% -55% -50% -45% -40% -60,1% -50,6% -56,0% -57,1% -52,3% -47,0% -65% -60% -55% -50% -45% -40% Eze/Sinva 10/20 mg Rosuva 10 mg Ezetimiba/Sinvastatina Rosuvastatina Eze/Sinva 10/40 mg Eze/Sinva 10/80 mg Rosuva 20 mg Rosuva 40 mg Fonte: Infarmed Fev 2006 Custo médio para o regime normal (40% comparticipação) *Dosagens não disponíveis em Portugal A Rosuvastatina neste momento é a estatina mais potente (como se pode ver do estudo STELLAR). Quando comparado com a associação fixa Sinvastatina/Ezetimibe verifica-se que a dose de 20mg de Rosuvastatina tem eficácia idêntica à da associação na dosagem 10/20 (slide da MSD-Inegy). Numa análise puramente farmacoeconómica a Rosuvatatina é mais barata para o doente do que a associação fixa 10/20 (os preços são de Fev 2006; em Julho 2007 os valores absolutos são ligeiramente diferentes e a diferença de preço é ligeiramente superior: 0,37 E dia o que equivale a uma diferença de 11E ao fim de um mês-Regime geral). Ezetimibe/Simvastatin studies (005, 680, 023,038, 025), rosuvastatin trials reviewed by FDA as part of filing/approval. DALM 2004. Direct comparative study underway

Mas provavelmente o risco de efeitos secundários não é igual… Doentes com efeito secundário que leva à descontinuação do fármaco (%) 2 4 6 8 rosuvastatina simvastatina pravastatina Doentess (%) 1 3 5 7 3.2% 2.5% (n=3912) (n=1457) (n=1278) atorvastatina (n=2899) 10–40 mg 10–80 mg 5–40 mg IMPROVE-IT: 2010 Simva+Ezetimibe: mortalidade CV Neste slide (da Astra-Zeneca), consat-se de um modo geral que a sinvastatina está menos associada a efeitos secundários que levam à descontinuação do fármaco do que a Dosuv. No estudo do Inegy vs Rosuva não houve diferença global entre os grupos de forma global nas várias dosagens. Comparando especificamente o grupo da Rosuva 20mg com o Inegy 10/20 houve mais eventios adversos com a Rosuva 20mg mas houve mais descontinuções e evento graves com o Inegy 10/20, no entanto os números deste estudo são muito pequenos (122 doentes em cada grupo). The tolerability profile of rosuvastatin compares favorably with that of other currently marketed statins. Withdrawals due adverse events is one of the most objective measures of tolerability as it only includes adverse events which were sufficiently severe for medication to be withdrawn. Furthermore, withdrawals due to adverse events is the more common way of reporting overall tolerability within Prescribing Information (both US and European). Rosuvastatin had a similar number of adverse events leading to withdrawal as other statins in fixed-dose controlled trials. Reference Shepherd J et al. Safety of rosuvastatin. Am J Cardiol 2004;94:882-888 Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888

A comparação entre Estatinas não se resume a um concurso de potência!

…Todas diferentes Embora a potência seja o factor mais importante na escolha de estatina há diferenças que podem influênciar a escolha. Insuficiência renal (IR): Clássico factor de risco para toxicidade por estatinas. Por vezes causa de dislipidémia (S.Nefrótico) No entanto estatinas agoram mostram-se benéficas em alguns contextos IR: Nefropatia diabética Atorvastatina; Fluvastatina É seguro usar a maior parte das estatinas com IRenal ligeira se não houver outros factores de risco para toxicidade (associação a fibratos, doentes idosos, outras interacções medicamentosas). No entanto a única que poderá ser usada em qualquer patamar de insuficiência renal sem ajuste de dose é a Atorvastatina; a Fluva não deve ser administrada em doses superiores aos 40mg dia. Se fôr necessário usar as restantes estatinas em doentes com IR grave estes devem ser usadas cautelosamente em baixas doses. O Ezetimibe não está containdicado em qualquer patamar de insuficiência renal.

Risco de interacções medicamentosas em geral: …Todas diferentes Risco de interacções medicamentosas em geral: Maioria das estatinas metabolizadas CYP 3A4. Sobretudo importante em doentes polimedicados. Interacção importante com Anti-Retrovirais (ARV) sobretudo Inibidores da Protease do HIV (e.g.:Ritonavir-Kaletra®) Aumento/sinergismo com toxicidade ARV A Fluva e a Rosuva têm alguma metabolização pelo CYP 2C9 pelo que podem ter algumas interacções com alguns fármacos. As restantes estatinas são metabolizads pelo CYP 3A4 que é a isoenzima que metaboliza a maior parte dos xenobióticos e por isso estão sujeitos a mais interacções medicamentosas. As estainas mais eficazes a aumentar o HDL (ordem decrescente) são: Rosuva>Sinva> Atorva>Prava ( a Atorva tem a particularidade que com doses crescentes reduz mais o C_HDL ao contrário das restantes estatinas) As estatinas mais eficazes a reduzir os TG ( ordem decrescente) são: Rosuva=Atorva>Sinva>Prava

…Todas diferentes Com menos interacções: Rosuvastatina Fluvastatina Pravastatina Não usar Simvastatina ou Lovastatina com ARV! A Fluva e a Rosuva têm alguma metabolização pelo CYP 2C9 pelo que podem ter algumas interacções com alguns fármacos. As restantes estatinas são metabolizads pelo CYP 3A4 que é a isoenzima que metaboliza a maior parte dos xenobióticos e por isso estão sujeitos a mais interacções medicamentosas. Mesmo com a Rosuvastatina devem ser evitadas doses superiores aos 10mg dia em doentes medicados com Lopinavir/Ritobvair (Kaletra). A simvastatina está contraindicada a doentes a fazerem macrólidos e antifúngicos azois. Varfarina: risco hemorragia Atorvastatina, Fluvastatina; Pravastatina?

Risco de Toxicidade Muscular …Todas diferentes Risco de Toxicidade Muscular Idosos, IRenal,polimedicados, Hipotiroidismo Efeito dose dependente: Estatina em baixa dose com Ezetimibe Uso de estatinas hidrofílicas ou eficazes em baixa dose: Pravastatina; Rosuvastatina; Atorvastatina. A Fluva e a Rosuva têm alguma metabolização pelo CYP 2C9 pelo que podem ter algumas interacções com alguns fármacos. As restantes estatinas são metabolizads pelo CYP 3A4 que é a isoenzima que metaboliza a maior parte dos xenobióticos e por isso estão sujeitos a mais interacções medicamentosas. As estainas mais eficazes a aumentar o HDL (ordem decrescente) são: Rosuva>Sinva> Atorva>Prava ( a Atorva tem a particularidade que com doses crescentes reduz mais o C_HDL ao contrário das restantes estatinas) As estatinas mais eficazes a reduzir os TG ( ordem decrescente) são: Rosuva=Atorva>Sinva>Prava

Esteatohepatite não alcoólica …Todas diferentes Esteatohepatite não alcoólica Aumento GGT com ou sem aumento das transminases; ecografia sugestiva; comorbilidades sugestivas (diabetes, obesidade) Atorvastina e Pravastatina com evidência na redução de alterações histológicas

Pretende-se maior aumento HDL; início acção mais precoce: …Todas diferentes Pretende-se maior aumento HDL; início acção mais precoce: Relevância? Rosuvastatina

O que fazer se o objectivo não é atingido com a primeira dose de estatina? 6% 10 20 30 40 50 % de Redução no C-LDL Estatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Titulação em 3 etapas 60 Estatina 10 mg +Ezetimibe 10 mg 21% CO-ADMINISTRAÇÃO numa única etapa A associação de Ezetrol a uma estatina consegue uma redução adicional do C-LDL em 18 a 23% (média 21%).

Titular estatina; mudar para estatina mais potente ou associar Ezetimibe. Orientação da Escolha pela Distância do Objectivo Excesso de LDL apesar da estatina (dose inicial) LDL está a menos de 10% do objectivo? Sim * Não Aumentar dose da estatina (80 mg) OU Switch para estatina mais potente (Sinva 80 = Atorva 40 = Rosuva 10) # Acrescentar ezetimibe (10 mg) LDL cumpre objectivo? Não Acrescentar ezetimibe (10 mg) * Considerar acrescentar ezetimiba nos doentes com risco elevado para toxicidade muscular/hepática # 40 mg no caso da rosuvastatina Schuster H et al. Int J Clin Pract 2004; 58: 689 Davidson MH et al. Curr Opin Lipidol 2004; 15: 423

Outras terapêuticas…menos eficazes… Resinas (Colestipol; Colestiramina): má tolerância; muitas interacções; TG Niacina: toxicidade hepática, insulinoresistência; tolerância intermédia. Fibratos: toxicidade muscular; bastante menos evidência que estatinas. Ezetimibe monoterapia: reduções modestas (18%C-LDL) % redução C-LDL: Estatinas: 18-53% (ou mais…) Fibrato: 5-20% Niacina: 5-25% Resinas: 15-30%

Na Prática: Doente A: internamento por EAM; nessa altura diagnosticado diabetes mellitus Valor C-LDL Magnitude Redução (%) para alvo<100mg/dL Magnitude Redução (%) para alvo<70mg/dL 200mg/dL 50% 65% 190mg/dL 47% 63% 180mg/dL 44% 61% 170mg/dL 41% 59% 160mg/dL 38% 56% 150mg/dL 33% 53% 140mg/dL 29% 130mg/dL 23% 46% 120mg/dL 17% 42% 110mg/dL 9% 36% 100mg/dL - 30% 90mg/dL 22% 80mg/dL 13% Insuficiência renal moderada-grave % LDL Fluva Prava Lova Sinva Atorva Rosuva Sim+Ez 27 40 20 10 - 34 80* 80 5 46 10/10** 51 10/20** 55 57 40** 10/40** C-LDL: 146 mg/dL 33% 52% <100mg/dL 70mg/dL Num doente de elevado risco pode-se apontar para um alvo formal de C-LDL<100mg/dL ou um alvo opcional de C-LDL 70mg/dL. Após consulta da tabela da eficácia das várias estatinas podemos decir-nos por várias opções. Os rectângulos a vermelho representam a opção ,ais económica…embora haja a possibilidade da Sin+Ez ser mais seguro/menos efeitos secundários que a Rosuva 20mg (rectângulo esverdeado) Se o doente tiver uma insuficiência renal grave o caso muda de figura….(rectângulo e texto azul). A Atorva10+Ez 10mg leva a uma redução C-LDL de 53% (kit –Reality). Fluva 80mg LP Prava 40mg Simva 20mg Atorva 10mg Atorva 80mg Rosuva 20mg Sin+Ez 10/20mg Atorva 10 + Ezetimibe 10

Na Prática: Doente B: C-LDL alvo de 100mg/dL; já está fazer simv 20mg C-LDL: 113 mg/dL 12% <100mg/dL A rosuva 10mg Sinva 80mg (basead no Stellar) Simva 80mg (12%) Mudar estatina: Rosuva 10mg Associar Ezetimibe (21%)

<70 <100 <130 <160 Muito Obrigado! É necessário identificar correctamente o alvo… <70 <100 <130 <160 Usar a potência adequada... E a que melhor se adequa à situação! Tudo menos o secador! Muito Obrigado!