Glomerulonefrites associadas à Infecção Curso de Medicina Escola de Saúde Universidade Católica de Pelotas

Introdução Infecção é uma causa comum de glomerulonefrite proliferativa Biópsias: o mesmo agente pode induzir mais de um tipo histológico. Uma lesão glomerular pode ser conseqüência de vários patógenos. Epidemiologia das GN pós-infecção tem se modificado.

Introdução A infecção produz antígenos que estimulam a produção de anticorpos formando imunocomplexos e ativação do sistema de complemento originando um processo inflamatório no rim (glomerulonefrite).

Introdução A resposta imune pode ser influenciada por fatores genéticos e do hospedeiros, por exemplo, vírus HIV associada a nefropatia (HIVAN), ocorrendo mais em negros Fatores socioeconômicos e ambientais, p.ex., GN pos-estreptococica atualmente é incomum na Europa e mas permanece endêmica em países em desenvolvimento

Uma variedade de infecções são associadas com GN, desde: bactérias, vírus, fungos e protozoarios

Síndrome Nefrítica Protótipo é a glomerulonefrite pós-estreptocócica Características: Hematúria, Proteinúria Oligúria Edema Hipertensão arterial Azotemia

Cilindros hemáticos

Etiologia e epidemiologia Glomerulonefrite aguda pós-estreptococica: Streptococcus pyogenes grupo A Têm diminuído nos países desenvolvidos , mantendo-se com alta incidência nos países em desenvolvimento 2 x mais comum em homens que em mulheres Afeta principalmente crianças , dos 2 aos 14 anos de idade

Patogênese Após infecção estreptocócica da pele ( M 47 , 49 , 57 ) ou do trato respiratório superior ( M 1 , 2 , 4 , 12 ) Complexo antígeno-anticorpo circulante e no glomérulo leva à ativação da cascata do complemento , com liberação de citocinas inflamatórias e fatores quimiotáticos , amplificadores da lesão e, atração de plaquetas

Patologia Microscopia ótica: glomerulonefrite endocapilar proliferativa difusa exsudativa . Imunofluorescência:depósitos de C3 ( 100% ) , IgG ( 62% ) , IgM ( 76% ) , MAC ( 85%) nas alças capilares e no mesângio M.Eletrônica: presença de humps , correspondentes aos depósitos subepiteliais de imunocomplexos , que não são patognomônicos , mas são muito característicos da GNDA

Glomerulonefrite pos-estreptococica microscopia ótica

Manifestações clínicas e laboratoriais Uremia também é mais comum em adultos , com maior necessidade de diálise ASLO , anti-DNAse B , anti-hialuronidase e anti-estreptoquinase: consegue-se demonstrar a infecção pelo estreptococo em cerca de 80% dos casos , com a combinação desses Acs

Hipertensão ( 80%) , edema ( 80% ) e hematúria micro ou macroscópica ( 100%) de instalação súbita , várias semanas após infecção cutânea ou cerca de 2 semanas após infecção de orofaringe Geralmente , mais grave em adultos/ idosos , com alta incidência de insuficiência cardíaca congestiva e alta mortalidade Em menos de 1 % dos casos , ocorre forma rapidamente progressiva , com

C3 : diminuido em 90 % dos casos , com normalização rápida ( até 2 meses ) . C4 normal IgM e IgG séricas elevadas em até 80 % FR e crioglobulina positivos em 1/3 dos casos Ocasionalmente , ANCA positivo

A biópsia renal está indicada apenas se houver fatores de confusão , como doenças associadas , síndrome nefrótica, achados laboratoriais inesperados Tratamento : Erradicar o possível foco de infecção , com penicilina ou eritromicina Manejo do edema com diuréticos e restrição hidrossalina Tratamento da hipertensão arterial Diálise ( até 30% dos adultos )

Evolução Na maioria dos casos , a resolução das manifestações clínicas é rápida , com aumento da diurese , em média , em 1 semana e normalização da creatinina em cerca de 1 mês . A melhora da hematúria varia de 3 a 6 meses e a proteinúria ainda pode ser demonstrada em 15 % dos pacientes após 3 anos e , em 2 % após 7 a 10 anos

Doenças causadas por vírus HIV; Hepatite B; Hepatite C; Dengue; Febre amarela: tríade caracterizada por ictericia, hemorragias e insuficiência renal aguda(NTA) Hantavirose :1.Febre hemorrágica com síndrome renal; 2.Síndrome pulmonar: única forma encontrada nas américas

HIV e o RIM HIV é classificado como um retrovírus. Existem várias doenças renais associadas com HIV infecção; Insuficiência renal aguda potencialmente reversíveis, Distúrbios eletrolíticos e ácido básico e doenças renais intrínsecas não relacionadas diretamente com o HIV (diabetes e hipertensao arterial)

HIV e o RIM E um grupo de glomerulopatias associadas ao HIV que pode estar presente com insuficiencia renal aguda ou cronica HIV-Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS; “classic” HIVAN): HIVAN is characterized by a specific constellation of pathological findings that involve glomerular, tubular, and interstitial compartments of the kidney

HIVAN

Tratamento HIVAN Corticóide Inibidores da enzima conversora; Ciclosporina Estágio final renal: hemodiálise, dialise peritoneal e transplante renal

Vírus B hepatite e glomerulonefrite Infecção é transmitida sexualmente, transfusão sanguínea, agulha de seringas usuários de droga, mãe para filho, e via transplante de órgãos. O risco desenvolver a infecção crônica depende da idade de aquisição da doença, com maior risco quando a infecção de adquirida na infância. A infecção crônica é um sério problema mundial principalmente em áreas endêmicas da Ásia e África.

Vírus B hepatite e glomerulonefrite Além da hepatite, ocasiona manifestações extra hepáticas: artrite reativa, rash, vasculite e glomeruloopatia . Padrões morfologicas da GN: 1. Membranosa 2. Membranoproliferativa 3. Mesangioproliferativa Glomerulopatia membranosa é a mais frequente, mais comum em crianças e sexo masculino

HBV infecção e GN Tipos histológicos: Glomerulopatia membranosa( mais prevalente e mais comum em crianças e no homem) Membrano proliferativa e Mesangioproliferativa

Hepatite HCV e doença renal Epidemiologia: HCV é estimado infectar 100 milhões de pessoas no mundo é predominantemente transmitida via parenteral. Mais de 80% das pessoas infectadas agudamente desenvolvem infecção cronica. A forma mais comum de doença renal com HCV é a membrano proliferativa com crioglobulinemia

Endocardite Infecciosa Em relação comprometimento renal, 04 processos distintos: 1.Glomerulonefrite por imunocomplexos (30-80%) 2.Formação de abcessos e areas de infarto no parenquima renal(embolia séptica) 3. Necrose tubular aguda causada pela sepse 4. Nefrite intersticial aguda antibióticos-induzida.

Endocardite Glomerulonefrite: 30-80% dos pacientes Stafilo aureus mais freqüente, usuários de drogas Hipocomplementemia (C3 e C4) e muitas vezes fator reumatóide positivo e crioglobullinas. Imunocomplexos,achados semelhantes a GN pos-estreptococica ou GN Membranoproliferativa idiopática tipo I

Outros estados de bacteremia Abcessos viscerais (pulmonares, intra-abdominais, pelvicos e cutaneos/subcutaneos) Depósito de imunocomplexos Quadro clinico varia, mas apresentam alterações na sedimentoscopia(hematúria dismórfica, proteinúria, cilindros celulares. Complemento sérico pode estar normal ou baixo Tratamento: erradicação do fator infeccioso

Leptospirose Insuficiencia renal aguda com potássio sérico baixo. Quadro clinico variável, Forma grave,10% (ictero-hemorragica, sind. Weil): a insuficiência renal é comum Manifestações renais: nefrite tubulo-intersticial, pode também ser por imunocomplexos acometendo os glomerulos. Medidas de suporte, dialise precoce

Sifilis Treponema pallidum Formação de imunocomplexos Sifilis congenita: importante causa de sindrome nefrotica em recem-nascidos e lactentes Glomerulopatia membranosa com imunocomplexos subepiteliais é a lesão mais ranal mais encontrada, manifestação clinica clássica é a síndrome nefrotica.

Helmintos Esquistossomose: Imunocomplexos. No Egito, é responsável por 6% dos casos de falencia renal cronica em diálise.

Doenças causadas por micobacterias Tuberculose: quando não resultante da infecção direta, amiloidose renal, tipo AA. Hanseniase: A. Glomerulonefrite por imunocomplexos, hipocompletemia é a regra. B. Amiloidose