Terminalidade da Vida Dr. Manes R. Erlichman Comissão de Bioética Centro de Terapia Intensiva Hospital Israelita Albert Einstein

Terminalidade da Vida Definições: Eutanásia, Distanásia Determinação de morte Avanços em medicina Incorporação de cuidados paliativos à UTI Futuro

EUTANÁSIA Definição: do grego eu = bom e tánatos = morte Ação ou omissão que, por sua natureza e intenção, causa a morte, com a finalidade de evitar a dor; Pode ser ativa quando se aplica um remédio ou instrumento para matar; Pode ser passiva quando se deixa de tomar uma medida para salvar o paciente; Exige-se o consentimento do paciente.

DISTANÁSIA Definição: do grego dis = duas vezes e tánatos = morte ou morte dupla; A morte com sofrimento maior, pelo fato de o paciente terminal ter a vida mantida por meios extraordinários ou desproporcionais.

ORTOTANÁSIA Definição: do grego órtos = certo e tánatos = morte ou morte correta; Remédios paliativos, acompanhamento médico, presença amiga e conforto emocional e espiritual dão tranqüilidade ao paciente terminal.

DEFINIÇÃO E DETERMINAÇÃO DE MORTE Morte do organismo como um todo Critérios Século 18: incosciência, ausência de pulso e respiração. Século 19: Incosciência, ausencia de pulso e respiração. Século 20: Morte cerebral. Século 21: Mudança de paradigma entre morte do organismo biológico ou morte do organismo psico-social. Testes

DEFINIÇÃO E DETERMINAÇÃO DE MORTE Cérebro Coração Pulmão Biológico Social Ser humano Consciente Autonomo

A morte deve ser combatida (deve-se combater as doenças e não o doente). Desenvolvimento técnico e farmacológico permite a cura de várias doenças e também o prolongamento da vida. É possível escolher a forma de morrer ? Observa-se uma tendência de buscar dignidade no processo de morrer, sem apressamento (eutanásia) e sem prolongamento (distanásia).

Conceitos a serem considerados em se tratando de bioética no fim da vida: 1 – Beneficência 2 – Dignidade 3 – Competência 4 – Autonomia Lembrar que no adoecimento, os tratamentos devem visar a qualidade de vida e ao bem-estar da pessoa, mesmo quando a cura não é possível

EUTANÁSIA O medo em relação ao sofrimento de morrer é justificado por: Sofrimento por sufocamento, dor e tubos. Degeneração do corpo e que os familiares o vejam. Abandono e solidão. Não-respeito ao desejo de morrer. Dependência para as atividades cotidianas. Dor, sofrimento e depressão.

EUTANÁSIA Os que são contra a eutanásia alegam: Irrenunciabilidade da vida humana. Mudança de idéia por eventual descoberta de um novo tratamento. Relatividade do que se entende como sofrimento intolerável. Idoneidade moral e profissional do médico.

EUTANÁSIA A eutanásia, onde é feita, exige-se que: O paciente deve reafirmar o pedido várias vezes, ser adulto, e estar mentalmente competente. É necessário a presença de dois médicos para garantir a legitimidade do sofrimento e a irreversibilidade do quadro. O paciente deve apresentar dor e sofrimento intolerável, fisica e psiquicamente. O médico que está acompanhando o caso deve ouvir a opinião de outro profissional.

Distanásia A distanásia é sempre o resultado de uma determinada ação ou intervenção médica, que, ao negar a dimensão da mortalidade humana, acaba absolutizando a dimensão biológica do ser humano. O maior risco de distanásia ocorre em instituições de saúde muito aparelhadas, trazendo a questão de até quando a vida deve ser prolongada e quem decide. Nunhum tratamento é fútil em si. A dificuldade é considerar quais tratamento são necessários, obrigatórios para salvar a vida dos pacientes ou controlar seus sintomas e quais são considerados inúteis.

Fatores institucionais Fatores médicos Fatores sociais Fatores psicológicos

Fatores institucionais Localização geográfica Regiões com mais médicos apresentam maior tempo de internação. Recursos Uso de UTI nos EUA é 2,5 vezes maior do que no Canadá (trauma, baixo risco). Estrutura organizacional Hospitais de ensino possuem internações de menor duração (9%), porém com maior uso de recursos. Liderança Médico diarista reduz a chance de internação prolongada e complicações relacionadas a grandes cirurgias.

Fatores médicos Tipo e severidade de comorbidades: Fraqueza neuromuscular, pneumonia, choque séptico e trauma grave. Apache - mortalidade: Subestima em pacientes com escore baixo e superestima em pacientes com escore alto. Tempo de internação hospitalar: Pacientes internados há mais de 15 dias no hospital antes de vir à UTI apresentam maior mortalidade.

Fatores médicos Idade, Raça, Sexo, Hábitos: Há aumento de mortalidade e tempo de internação em relação à idade, porém devido a comorbidades e não à idade. Uso de álcool associado a internação prolongada com mais recursos consumidos (pneumonia, sepsis). VM e infecção nas primeiras 24 hs: Associados com internação prolongada em UTI. Ordens de não ressuscitar: Associados com menor tempo de internação em UTI, com menor sofrimento de pacientes e familiares.

Fatores sociais Qualidade da comunicação – confusão. Expectativas não realisticas e internação prolongada. Não compreeensão do diagnóstico, prognóstico ou tratamento (50% - França). Conflitos entre equipe médica e familiares acerca da retirada ou não início de suporte vital.

Fatores psicológicos 70% dos familiares apresentam sintomas de depressão e ansiedade. Compromete a participação em tomada de decisão (35%).

Distanásia: Transgressão à vontade divina ? Ato condenável ? Cuidados Paliativos: Morte sem sofrimento, nem rápida, nem demorada. Atenda aos desejos do paciente sobre local e com a presença de pessoas significativas .

Consultas no Pub Med “end of life care”: 1980 – 1990: 10 artigos 1990 – 2000: 1706 artigos 2000 – 2008: 3209 artigos

Status de Admissão e Alta dos pacientes Internados na UTI-A Período: 01/01/2003 à 31/12/2003 TOTAL ADMISSÕES ( N=2108 ) ÓBITOS ( N=204 ) p SEXO Feminino Masculino 905 1203 86 118 0,83 IDADE (anos) média ± dp mediana (min-máx) 63,1± 18,5 66 (16 -100) 69,2 ± 17,6 74 (19 -100) < 0,001 APACHE II (Escore de gravidade) 21,2 20,1 0,06 INTERNAÇÃO (dias) 4 ± 8,3 1( 0 – 152) 45 ± 13,8 5 ( 0 – 103)

Status de Admissão e Alta dos pacientes Internados na UTI-A Período: 01/01/2003 à 31/12/2003 TOTAL ( N = 2108) ÓBITOS ( N = 204) p Intervenções limitadas (s/ procedimentos) 6 58 < 0,001 Retirada de suporte/medidas de conforto 31 NI/NR 2 12 Suporte para doação de órgãos 1 Sem restrições 2094 102

Pacientes Receber adequada administração da dor e sintomas; Evitar inapropriado prolongamento da vida; Receber informações; Aproximação dos familiares; Respeitada as necessidades espirituais. (Singer et al., 1999)

Família Estar com o paciente; Ser assegurado do conforto do paciente; Ser útil; Ser informado sobre as condições do paciente; Participar das decisões e processo de morte; Poder expressar emoções; Ser aceito e respeitados pela equipe. (Hampe, 1975; Meyer, 1998)

Equipe Atendimento multidisciplinar; Suporte intra equipe; Comunicação; Espaço de discussão de caso para dividir a experiência (luto) e refletir sobre a qualidade da assistência. (Truog et al, 2001)

Futuro Diretrizes avançadas Critério de morte cerebral (cortical) Humanização das UTIs Espiritualidade e religiosidade mais presentes e valorizadas.

Muito obrigado ! manes@einstein.br