Diretrizes do Consenso Europeu sobre o tratamento da síndrome do desconforto respiratório – atualização de 2016 Neonatology 2017; 111: 107 - 125 European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2016 Update. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Visser GH, Halliday HL. Neonatology. 2017;111(2):107-125. doi: 10.1159/000448985. Epub 2016 Sep 21. Artigo Integral! Apresentação:Fernanda Reginatto Bau Coordenação: Marta D.Rocha DE mOURA Residência de Neonatologia/HMIB/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de agosto de 2017

Introdução A síndrome do desconforto respiratório (SDR): problema significativo para os bebês prematuros Melhor sobrevivência para os menores Taxas crescentes de displasia broncopulmonar (BPD): redução do uso de esteróides pós-natais Grupo de neonatologistas de vários países europeus reúnem-se trienalmente para analisar a literatura mais atualizada e acordar recomendações de consenso para a gestão ótima de bebês prematuros com SDR ou com risco de SDR Publicadas pela primeira vez em 2007, atualizadas em 2010 e 2013 e aprovadas pela Associação Européia de Medicina Perinatal Concebidas principalmente para utilização na Europa, recomendações podem ser utilizadas em qualquer local com os recursos necessários Distúrbio da deficiência de surfactante resultando em insuficiência pulmonar logo após o nascimento Padrão clássico de RDS: "vidro moído com broncogramas aéreos" raramente são vistas hoje devido à terapia de surfactante precoce e à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Abordagem mais pragmática de dar terapia surfactante com base na avaliação clínica do trabalho de respiração e necessidade de oxigênio inspirado

Vermont Oxford 2015: SDR foi codificado para cerca de 80% dos bebês nascidos a 28 semanas de gestação, aumentando para 95% às 24 semanas de gestação. Alta incidência devido a prática em que os bebês são codificados como tendo SDR porque foram tratados com surfactante profilático ou precoce.  Objetivo: proporcionar intervenções que maximizem a sobrevivência, minimizando os potenciais efeitos adversos, incluindo o risco de DBP. Essas diretrizes atualizam as três diretrizes anteriores após o exame crítico das evidências mais atualizadas disponíveis no início de 2016. Resumo das questões relevantes seguidas por recomendações baseadas em evidências apoiadas por uma pontuação usando o sistema GRADE para refletir a opinião dos autores sobre a qualidade das evidências e a força das recomendações.(Tabela 1)

Cuidados no pré-natal As mães com alto risco de parto prematuro em <28-30 semanas de gestação devem ser transferidas para centros perinatais com experiência no manejo da SDR (C1). Os clínicos devem oferecer um único ciclo de corticosteróides pré-natais a todas as mulheres em risco de parto prematuro, desde quando a gravidez for considerada possivelmente viável até a 34ª semana completa de gestação (A1). Uma única repetição do ciclo de esteróides pré-natais poderia ser apropriada, se o primeiro ciclo tiver sido administrado mais de 1-2 semanas antes e a duração da gravidez for <32-34 semanas de gestação quando outra indicação obstétrica surge (A2). Os esteróides pré-natais também podem ser considerados na cesárea, não em trabalho de parto, até 39ª semanas (B2). No entanto, deve haver uma clara razão médica para realizar uma cesárea precoce, e a cesárea eletiva não deve ser realizada em uma gestação com <39 semanas. Na gravidez prematura tardia com risco de nascimento precoce, um ciclo de esteróides pré-natais também poderia ser considerado desde que não haja nenhuma evidência de corioamnionite (C2). Em mulheres com sintomas de trabalho de parto prematuro, as medições do comprimento cervical e da fibronectina devem ser consideradas para prevenir a hospitalização desnecessária e o uso de medicamentos tocolíticos e/ou esteróides pré-natais (B2). Os clínicos devem considerar o uso em curto prazo de fármacos tocolíticos em gestações muito prematuras, para permitir a conclusão de um ciclo de corticosteróides pré-natais e/ou a transferência “in utero” para um centro perinatal (B1).

Estabilização na sala de parto Se possível, retarde o clampeamento do cordão umbilical por pelo menos 60 segundos para promover a transfusão placenta-fetal (B1). A ordenha do cordão umbilical é uma alternativa razoável se o clampeamento tardio do cordão não for possível (B2). O oxigênio para reanimação deve ser controlado usando um misturador de ar e oxigênio (blender). Uma concentração inicial de 30% de oxigênio é apropriada para bebês com <28 semanas de gestação e uma de 21-30% para os com 28-31 semanas, e ajustes crescentes ou decrescentes devem ser guiados pela oximetria de pulso a partir do nascimento (B2). Em bebês com respiração espontânea, realize a estabilização com CPAP de pelo menos 6 cm H2O através da máscara ou prongas nasais (A1). Inflações pulmonares com pressão positiva suave, utilizando uma pressão inspiratória máxima de cerca de 20-25 cm H2O, devem ser utilizadas em recém-nascidos com apneia ou bradicardia persistentes (B1). A intubação deve ser reservada aos bebês que não responderam à ventilação com pressão positiva através da máscara facial (A1). Os bebês que necessitem de intubação para estabilização devem receber surfactante (B1). Sacos plásticos ou envolvimento oclusivo sob aquecedores radiantes devem ser utilizados ​​durante a estabilização na sala de parto para bebês com <28 semanas de gestação para reduzir o risco de hipotermia (A1).

Terapia com surfactante Os bebês com SDR devem receber uma formulação natural de surfactante (A1). Uma política de surfactante de resgate inicial deve ser o padrão (A1), mas há ocasiões em que o surfactante deve ser administrado na sala de parto, como nos recém-nascidos que necessitam de intubação para estabilização (B1). Os bebês com SDR devem receber surfactante de resgate cedo no curso da doença. Um sugestão de protocolo seria tratar os bebês com ≤26 semanas de gestação com requisitos de FiO2 >0,30 e bebês com >26 semanas com requisitos de FiO2 >0,40 (B2). O alfaporactanto em uma dose inicial de 200 mg/kg é melhor do que 100 mg/kg de alfaporactanto ou beractanto na terapia de resgate (A1). A INSURE deve ser considerada nos recém-nascidos que estão apresentando falha em CPAP (A2). LISA ou MIST (SURFACTANTE MINIMAMENTE INVASIVO-USADO ATRAVÉS DE UM CATETER NA TRAQUÉIA) pode ser utilizado como alternativas à INSURE em recém-nascidos com respiração espontânea (B2). Uma segunda e, às vezes, uma terceira dose de surfactante deve ser administrada se houver evidência de SDR em curso, como a necessidade persistente de oxigênio e a necessidade de VM (A1).

Suplementação de oxigênio depois da estabilização Em bebês prematuros que estão recebendo oxigênio, o alvo de saturação deve estar entre 90 e 94% (B2). Para atingir esse objetivo, os limites de alarme sugeridos devem estar entre 89 e 95% (D2).

Suporte ventilatório não invasivo O CPAP deve ser iniciado a partir do nascimento em todos os bebês com risco de SDR, como os com <30 semanas de gestação que não necessitam de intubação para a estabilização (A1). O sistema de administração do CPAP é de pouca importância; contudo, a interface deve ser prongas binasais curtas ou uma máscara, e uma pressão inicial de cerca de 6-8 cm H2O deve ser aplicada (A2). A pressão do CPAP pode, então, ser individualizada dependendo da condição clínica, oxigenação e perfusão (D2). O CPAP com resgate inicial com surfactante deve ser considerada o tratamento ideal em bebês com SDR (A1). A VPPIN sincronizada, se administrada através de um respirador ao invés de um dispositivo de CPAP bilevel, pode reduzir a falha de extubação, mas pode não conferir vantagens em longo prazo, como a redução da DBP (B2). O alto fluxo poderia ser usado como uma alternativa ao CPAP em alguns bebês durante a fase de desmame (B2).

Estratégias de ventilação mecânica Objetivo: proporcionar uma troca de gases sanguíneos "aceitável", minimizando o risco de lesões pulmonares, hipocapnias e distúrbios circulatórios. Princípio: recrutar pulmão atelectasiado pela inflação e otimização do volume do pulmão para uma distribuição uniforme de volumes corrente a pressões ajustadas para impedir a atelectasia e a hiperinsuflação com exigência mínima do oxigênio. Hiperinflação - risco de vazamentos de ar, como pneumotórax e enfisema intersticial pulmonar. Pressão baixa - riscos de atelectasias recorrentes durante a expiração, o que pode gerar inflamação. Volumes correntes exageradamente altos – hipocapnia – lesão cerebral, como leucomalácia periventricular ou hemorragia intraventricular Volumes inadequadamente baixos após uma diminuição na complacência pulmonar – distribuição desigual dos volumes correntes – aumento do trabalho de respiração, agitação do bebê e hipercapnia

A ventilação com volume-alvo (VVA) permite aos clínicos ventilar com menos volumes correntes variáveis ​​e desmame em tempo real de pressão como melhora da adesão pulmonar. Existem diferentes maneiras de regulação de VVA, como pressão inspiratória, fluxo ou ajuste de tempo, mas a melhor estabilidade do volume corrente é um resultado final de todos esses algoritmos ventilador-dependentes. Pulmão aberto – estabelecimento de PEEP adequada Quando são necessárias pressões elevadas para conseguir inflação pulmonar adequada, a ventilação oscilatória de alta freqüência (VOAF) pode ser uma alternativa razoável à VM. Permite a troca de gases com volumes correntes muito baixos por meio da inflação ótima por uma pressão de distensão contínua. Metanálise comparando o VOAF com ventilação por pressão limitada (VPL) convencional mostra uma redução pequena e inconsistente no DBP no grupo VOAF, contrabalançado pelo aumento das fugas de ar nestes. Todos devem estar familiarizado com o uso do modo de ventilação da unidade

A sobredistensão deve ser considerada se o bebê estiver se deteriorando na VM após a administração do surfactante, ou quando um aumento na pressão média das vias aéreas for seguido pelo aumento da necessidade de oxigênio. Quando uma troca gasosa satisfatória é obtida e respiração espontânea está presente, o desmame da ventilação deve ser iniciado imediatamente. A extubação pode ser bem sucedida a partir de 7-8 cm H2O de pressão arterial média em modos convencionais e de 8-9 cm H2O de pressão de distensão contínua em VOAF. A extubação a um nível relativamente mais elevado de pressão em CPAP de 7-9 cm H2O melhorará a chance de permanência bem sucedida sem o auxílio do ventilador.

Cafeína: Facilitou a extubação precoce com uma redução significativa da DBP, e o seguimento aos 18 meses mostrou uma redução na neuro-incapacidade. Estudos recentes dão apoio ao seu uso mais precoce em termos de prevenção de DBP. Estratégia para minimizar a necessidade de VM Dose padrão de citrato de cafeína: 20 mg/kg de ataque e 5-10 mg/kg de manutenção diária. Alguns estudos sugerem que a duplicação destas doses pode reduzir ainda mais o risco de falha de extubação, embora a taquicardia seja mais freqüente.

Hipercapnia permissiva: Hipercapnia moderada foi considerada tolerável durante o desmame da VM, desde que o pH fosse aceitável (acima de 7,22), a fim de reduzir o tempo gasto na VM. Tolerância da hipercapnia moderada ao nível do grupo alvo mais baixo do ensaio PHELBI, de 8 kPa-60mmHg versos 10KPa-75 mmHg (aumento do ECN nos menores e mais mortes ou DBP em lactentes com doença pulmonar grave inicial com níveis mais elevados de hipercapnia) OBS: 1KPa=7,5 mmHg

Esteróides pós-natais: Reduzir a inflamação pulmonar durante a fase aguda da SDR e limitar potencialmente o tempo em VM. Quanto maior o risco de DBP, maior será o benefício potencial de um ciclo de esteróides pós-natais. Dexametasona de baixa dosagem (<0,2 mg/kg/dia) é atualmente recomendado para bebês que permanecem dependentes do ventilador após 1-2 semanas Seu uso declinou dramaticamente quando associado a um risco aumentado de paralisia cerebral Budesonida inalatória profilática - reduz tanto o persistência do ducto arterial (PDA) quanto a DBP, porém houve uma tendência para o aumento da mortalidade com o tratamento

Recomendações Após a estabilização, a VM deve ser utilizada em bebês com SDR quando outros métodos de suporte respiratório tiverem falhado (A1). A duração da VM deve ser minimizada (B2). Deve-se empregar um respirador com volume de ventilação pulmonar direcionado, pois isso encurta a duração da ventilação e reduz a DBP e a hemorragia intraventricular (A1). Evite a hipocapnia (A1), bem como a hipercapnia grave (C2), uma vez que essas estão associadas a um risco maior de lesão cerebral. Ao efetuar o desmame da VM, é razoável tolerar um grau moderado de hipercapnia, desde que o pH permaneça acima de 7,22 (B2). A cafeína deve ser utilizada para facilitar o desmame da VM (A1). A cafeína inicial deve ser considerada em todos os bebês com alto risco de necessitar de VM, como os com peso <1,250 g de peso ao nascer, que são tratados com suporte respiratório não invasivo (C1). Deve-se considerar um ciclo curto com diminuição de dose da dexametasona de baixa dosagem para facilitar a extubação em bebês que permanecem sob VM após 1-2 semanas (A2). Os esteróides inalatórios não podem ser recomendados para o uso de rotina para reduzir a DBP até que outros dados de segurança estejam disponíveis.

Monitorização e cuidados de apoio Controle da Temperatura Manter a temperatura interna entre 36,5 e 37,5° C em todos os momentos (C1).

Primeiros Fluidos e Apoio Nutricional A maioria dos bebês deve começar a receber fluidos por via intravenosa de 70-80 ml/kg/dia, enquanto eles são mantidos em incubadora umidificada, embora alguns bebês muito imaturos possam precisar de mais (B2). Os fluidos devem ser adaptados individualmente de acordo com os níveis séricos de sódio e perda de peso (D1). A ingestão de sódio deve ser restringida nos primeiros dias de vida e iniciada após o início da diurese, com uma monitorização cuidadosa do balanço hídrico e dos níveis de eletrólitos (B1). A nutrição por via parenteral deve ser iniciada a partir do nascimento. A proteína pode ser iniciada na dose de 2-2,5 g/kg/dia a partir do dia um (B2). Os lipídios também devem ser iniciados a partir do dia 1 e rapidamente ter sua dose aumentada até 3,0 g/kg/dia conforme tolerância (C2). A alimentação por via enteral com leite materno deve ser iniciada a partir do primeiro dia se o bebê for hemodinamicamente estável (B1).

Antibióticos Os antibióticos são freqüentemente iniciados em bebês com SDR até que a hipótese de sepse tenha sido descartada, mas devem ser implementadas políticas para reduzir o espectro e minimizar a exposição desnecessária. Um regime comum inclui penicilina ou ampicilina em associação com um aminoglicósideo (D2). Os antibióticos devem ser descontinuados logo que possível, após a exclusão da sepse (C1).

Tratando a pressão sanguínea e a perfusão O tratamento da hipotensão é recomendado quando é confirmado por evidência de perfusão tecidual ruim, como oligúria, acidose e retorno capilar ruim, em vez de valores puramente numéricos (C2). A concentração de hemoglobina (Hb) deve ser mantida dentro dos limites normais. Um limite de Hb sugerido para bebês recebendo suporte respiratório é 11,5 g/dl (35 % de hematócrito) na semana 1, 10 g/dl (30% de hematócrito) na semana 2 e 8,5 g/dl (25% de hematócrito) depois de 2 semanas de idade (C2). Se for decidida a tentativa de fechamento terapêutico do canal arterial, então a indometacina ou o ibuprofeno demonstraram ser igualmente eficazes: o ibuprofeno deve ser utilizado, uma vez que há menos insuficiência renal transitória ou ECN (A2).

Dor e Sedação O uso rotineiro de infusões de morfina em recém-nascidos pré-termo fazendo uso de respirador não é recomendado (C2). Os opióides devem ser utilizados seletivamente, quando indicados pelo julgamento clínico e avaliação dos indicadores de dor (D1).

Assuntos Diversos O surfactante pode ser utilizado na SDR complicada por pneumonia congênita (C1). A terapia com surfactante pode ser utilizada para melhorar a oxigenação após a hemorragia pulmonar (C1). O uso do NOi (óxido nítrico inalado) em bebês prematuros deve limitado aos em ensaios clínicos ou aos com hipoxemia grave secundária à hipertensão pulmonar documentada (D2).

Resumo das recomendações

Declaração de Divulgação Henry L. Halliday e Christian P. Speer são consultores da Chiesi Farmaceutici, Parma, a fabricante de uma importante formulação de surfactante de origem animal utilizada no tratamento da SDR e de um produto à base de cafeína para o tratamento da apnéia da prematuridade. Henry L. Halliday e Christian P. Speer são editores-chefe da Neonatology.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! Estudando Juntos! pmargoto@gmail.com

Uso de surfactante minimamente invasivo versus intubação para administração de surfactante em recém-nascidos prematuros com Síndrome do Desconforto Respiratório: revisão sistemática e metanálise Aldana-Aguirre JC et al. Apresentação:Bruno Leite, Daniela Suzuk, Luigia Salvador, Paulo R. Margotto             Este método combina os efeitos positivos de CPAP nasal e do surfactante (ao administrar o surfactante por uma sonda de alimentação, ou de aspiração traqueal ou por um cateter vascular NÃO SE INTERROMPE O USO DE CPAP nasal!). A idéia é que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE (Intubação-Surfactante-Extubação), que propicia boa distribuição do surfactante mo pulmão e sem os riscos lesivos da ventilação. Estudo de van der Burg et al (2016) usando a tomografia de impedância elétrica, mostrou efeito relativamente homogêneo desta técnica no volume expiratório final 60 minutos após a administração do surfactante, iniciando inclusive nas regiões dorsais! O efeito, devido à distribuição mais homogênea do surfactante, tem sido melhor em relação à ventilação com tubo e parece que o efeito seja explicado pela presença de pressão negativa na respiração espontânea, além da infusão mais lenta do surfactante. A presente revisão sistemática e metanálise evidenciou que esta técnica de administração de surfactante menos invasiva reduziu o risco composto de morte ou displasia broncopulmonar, necessidade de ventilação mecânica e displasia broncopulmonar com 36 semanas de idade pós-concepção nos sobreviventes. Em relação ao procedimento: porém houve maior refluxo do surfactante no método menos invasivo: RR=2,52,com IC a 95% de 1,47-4,31-P<0,001),porém não afetou o número de RN que necessitou mais de uma dose de surfactante no grupo de intervenção e sem diferença entre os grupos quanto à falha do procedimento. Segundo Fusch C, ao intubar para fazer o surfactante deixa muito incerteza na extubação (o E de extubar do INSURE fica muitas vezes faltando! Assim, esta técnica tem sido conhecida como um Mini-Insure. Em outro estudo norueguês (nos links) de caso-controle de Vik SD et al publicado online em 28/12/16 (University Hospital of Trondheim), envolvendo 262 recém-nascidos (134 antes da técnica e 128 com a aplicação da técnica) mostrou: a ventilação mecânica antes das 72 horas foi significativamente menor no grupo do estudo em relação ao controle (OR=0,58; IC a95%:0,35-0,96) além de menor lesão cerebral (hemorragia intraventricular ou leucomalácia periventricular (OR=0,10; IC a 95%:0,010-0,83), embora estes números devem ser vistos com cautela devido ao pequeno número de neonatos com lesões cerebrais. Os efeitos benéficos do surfactante podem ser parcialmente contrabalanceados pela ventilação com pressão positiva, levando a lesão mecânica pulmonar, displasia broncopulmonar (DBP) e complicações não respiratórias.Uma administração de surfactante de forma menos invasiva foi descrita como parte de uma atitude mais compreensiva nos neonatos pré-termos, permitindo tempo para a transição da vida intrauterina à vida extrauterina. Na experiência dos autores, a introdução desta técnica levou a uma abordagem mais gentil, permitindo que o bebê obtenha ventilação espontânea antes que o surfactante seja administrado. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos iniciado o uso do surfactante de forma menos invasiva (protocolo em anexo), apesar de resistências e estamos continuamente analisando a técnica (e sobretudo a conscientização), adequando-a a nossa realidade. Não temos usado pré-medicação! Paulo R. Margotto

Protocolo para ao uso de surfactante minimamente invasivo Mini Insure (25-32 semanas de idade gestacional) Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF             A displasia broncopulmonar (DBP) é multifatorial (ventilação mecânica [VM] precoce, gravidade do desconforto respiratório ao nascer, restrição do crescimento intrauterino, corioamnionite, persistência do canal arterial, altas ofertas de oxigênio, baixos níveis de PaCO2), razão pela qual se torna difícil a sua prevenção. Entre os fatores envolvidos se destaca a forma pela qual os recém- nascidos são atendidos na Sala de Parto. A prática de menor taxa de intubação e menor duração da VM tem demonstrado menor incidência de DBP (a chance de DBP foi de 2,4 e 14,9 vezes com o uso da ventilação mecânica > 24 horas e acima de 7 dias, respectivamente). Assim, use o menor tempo possível a VM. Evite a VM ao nascer. Use formas alternativas à VM (CPAP nasal; Ventilação não invasiva [VNI]). Certo que nem sempre é possível, mas deve ser tentado.

Hipercapnia Permissiva. Quanto de PaCO2: Mudanças na circulação e hemorragia intracraniana ((22o Congresso Brasileiro de Perinatologia, 19-22 de novembro de 2014, Brasília) Shahab Noori (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto             Conferência do Dr. Shahab Noori sobre  Mudanças na Circulação e hemorragia intracraniana, ocorrida no 22o Congresso Brasileiro de Perinatologia, ocorrido entre os dias 19-22 de novembro de 2014 aqui, em Brasília. A Conferência baseia-se em dois grandes estudos realizados por Noori et al, publicados este ano, quando evidenciou o baixo fluxo sanguíneo cerebral nos pré-termos ao nascer com aumento  nos primeiros 3 dias de vida, mostrando o ciclo da isquemia-reperfusão no desencadeamento da hemorragia intraventricular nos pré-termos. Estes achados já foram citados por Laura Ment (1983) e Martin Kluckow (2000) (consultem os links).  O segundo estudo realizado por Noori et al mostrou que o aumento dos níveis de CO2, coincidindo com a fase de reperfusão sistêmica e cerebral pode também ter aumentado a reperfusão cerebral nos pacientes que subsequentemente desenvolveram HP/HIV (o CO2 é o mais potente regulador do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e, aumentando a severidade da hipercapnia, associa-se  com progressiva atenuação da autorregulação do FSC e hemorragia peri/intraventricular. Interessante que a partir do 2o- 3o dia é que a vasclatura cerebral do recém-nascido pré-termo exibe a reatividade esperada a PaCO2 acima do limiar de 51-53 mmHg. A  PaCO2 ELEVADA pode até ser protetora para os pulmões, no entanto é nessário encontrar um equilíbrio. Como vimos há um ponto de inflexão de 52mmHg. Abaixo de 52, sem correlação alguma com FSC, mas acima deste nível, há uma correlação muito forte com o FSC (50% da variabilidade do FSC pode ser explicada pelas mudanças na PaCO2). Muitas vezes selecionamos um órgão predileto e tudo fazemos para protegê-lo. Temos que pensar  o que acontece com os outros órgãos. O que é bom para um órgão não é bom para outro. Não podemos querer ser Deus e nem ter uma função de placenta, mas  temos que encontrar um ponto de equilíbrio. Fornecer um meio adequado, focalizando um órgão mais vulnerável naquele momento. O risco de HIV é muito elevado nos primeiros dias. Segundo Volpe, 1981, 90% dos casos de hemorragia intraventricular ocorrem nos primeiros 3-4 dias de vida, com idade média de 38 horas. Para estes RN (500-1500g) seria sábio evitar que o PaCO2 não ultrapasse 52 mmg Hg nos primeiros 3-4 dias de vida. Como diz a Dra. Ruth Guinsburg, "Lembre-se que as evidências mudam em decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido". 

OBRIGADA! Dra. Fernanda Staffs e R3 da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF/2017