Avaliação do Uso do Ibuprofeno Oral em Recém-Nascidos Prematuros com Persistência do Canal Arterial Dra Alessandra de Cássia G. Moreira Dra Fernanda Miranda de Oliveira Dr Paulo Roberto Margotto Hospital Regional da Asa Sul – Brasília/ DF www.paulomargotto.com.br 34º Congresso Brasileiro de Pediatria-8 a 12/10/2009-Brasília

Persistência do Canal Arterial (PCA) PCA é freqüente entre recém-nascidos prematuros, sendo sua incidência inversamente proporcional à idade gestacional

Os RNPT com PCA terão maior risco de: Hemorragia intraventricular Enterocolite necrotizante Necrose de músculos papilares Insuficiência renal Sobrecarga VE → ICC Displasia broncopulmonar

Tratamento do PCA Restrição Hídrica Inibidores da Prostaglandina Indometacina Ibuprofeno Diuréticos Correção Cirúrgica

Indometacina Droga de escolha no tratamento farmacológico de PCA com repercussão hemodinâmica em RNPT desde 1970 Mais eficiente quando administrada nos primeiros dias de vida Eficácia reduzida com o aumento da idade pós-natal, principalmente após 15 dias de idade pós-natal

Indometacina Velocidade do fluxo sangüíneo mesentérico  ECN com perfuração intestinal* *Fonte: Van Bel, The Jornal of Pediatrics 1990

 Fluxo Sanguíneo Renal, Mesentérico e Cerebral Indometacina Efeitos adversos indesejáveis:  Fluxo Sanguíneo Renal, Mesentérico e Cerebral Insuficiência renal Hemorragia Gastrointestinal HPIV Leucomalácia *Fonte: Pezzati, J Pediatr 1999

Ibuprofeno Venoso Usado atualmente como alternativa ao tratamento da PCA em RNPT, com resultados comparáveis à Indometacina (70% x 66%) * Apresentações: Ibuprofeno Tham (tamponado com tromethamina) → associação com HPP – GOURNAY, Lancet 2002 Ibuprofeno L- Lisyne *Fonte: Van Overmeire, N Engl J Med 2000 e Ohlsson, Cochrane 2007

Ibuprofeno Venoso Não interfere de maneira significativa sobre os fluxos sanguíneos renal, mesentérico e cerebral* *Fonte: Van Overmeire, Arch Dis Child Fetal 1997 e Ohlsson, Cochrane 2007

Ibuprofeno Oral Literatura disponível: Hariprasad (Índia - 2002) 13 RNPT c/ IG= 28-35 sem. portadores PCA tratados com Ibuprofeno oral 11 crianças (84,6%) mostraram fechamento do canal arterial Heyman (Israel - 2003) estudo piloto para avaliar o efeito do Ibuprofeno oral em prematuros 22 bebês IG ≤ 32 semanas e ≤ 1500g Taxa de fechamento do canal foi de 95,5 %

Ibuprofeno Oral Tatli (Turquia - 2004) Cherif (Tunísia - 2007) Relato de 2 casos de perfuração intestinal espontânea em RN de 29 e 30 semanas após uso de Ibuprofeno oral no tratamento de PCA Cherif (Tunísia - 2007) 40 RNPT c/ IG= 26-31 sem. portadores PCA tratados com Ibuprofeno oral 38 RN (95%) atingiram o fechamento do canal

Ibuprofeno Oral PROBLEMAS Poucos estudos publicados sobre a eficácia, efeitos colaterais e seguimento dos pacientes tratados no período neonatal com o Ibuprofeno por via enteral PROBLEMAS Risco de encefalopatia bilirrubínica em decorrência do deslocamento da bilirrubina de seu sítio de ligação com a albumina ? Risco maior de HPP ??? Risco maior de DBP ???

Avaliação do Uso do Ibuprofeno Oral em Recém-Nascidos Prematuros com Persistência do Canal Arterial 1. OBJETIVO Descrever uma série de prematuros com PCA tratados com Ibuprofeno oral e apresentar os resultados obtidos

2. PACIENTES E MÉTODOS Estudo prospectivo e observacional RNPT c/ PCA internados na UTIN/HRAS, no período de maio a agosto de 2008 Foram incluídos: RN IG ≤ 32 sem e PN ≤ 2000g Com suspeita clínica-radiológica de PCA, confirmada por ECO-bidimensional c/ Doppler

Critérios de exclusão: ( 1 destes critérios foi suficiente para a exclusão) Sangramentos ativos Plaquetas < 60.000 Uréia > 60 mg% e creatinina > 1,8 mg/dl, Oligúria < 1ml/kg/h Hiperbilirrubinemia com nível para exsanguineotransfusão Grandes anomalias cardíacas Qualquer alteração no esquema das doses, ciclos e/ou intervalo de administração Ausência de Ecocardiograma antes e após cada ciclo

Prescrito Ibuprofeno (100mg/5ml) por SOG - 1 dose de ataque de 10mg/kg, seguida por 2 doses de manutenção de 5 mg/kg com intervalo 24 h, caracterizando um ciclo Em caso de insucesso um 2º ou 3º ciclo foi realizado sempre com intervalo 5 dias Ecocardiograma foi realizado em todos os bebês antes e após cada ciclo.

Todos tiveram oferta hídrica reduzida, iniciando com 80 ml/kg/dia chegando ao máximo de 120 ml/kg/dia O uso de furosemide e/ou drogas vasoativas foi condicionado a cada caso Função renal, nível de plaquetas e bilirrubinas foram avaliados

3. RESULTADOS 68 RN ≤ 32 sem e ≤ 2000g internados 46% 31 RN c/ PCA 64,5% 20 RN incluídos

Gráfico 1 – Prevalência de Persistência de Canal Arterial entre os sexos 60% 40% Masculino Feminino

IDADE GESTACIONAL (n = 20) 26-32 sem (31 ± 2,17) PESO DE NASCIMENTO 735 a 1855g (1192,5 ± 340,74g) IDADE DO DIAGNÓSTICO De 03 a 18 dias de vida (média = 6,5 dias)

16 bebês (80%) fecharam o canal e RESPOSTA TERAPÊUTICA 16 bebês (80%) fecharam o canal e 4 (20%) não fecharam A média de início de tratamento no grupo que fechou o canal (n = 16) foi de 4,5 dias A média de início de tratamento no grupo que não fechou o canal (n = 4) foi de 14,5 dias

Tabela 1 – Resposta ao Ibuprofeno oral de acordo com a idade em dias em que foi instituído o tratamento

Tabela 2 – Resposta ao Ibuprofeno oral de acordo com o peso de nascimento

Quanto à idade gestacional: 80% (4/5) dos RN < 30 sem. fecharam o canal apenas com 1 ciclo de Ibuprofeno 53% (8/15) dos RN >30 sem. fecharam o canal apenas com 1 ciclo de Ibuprofeno Taxa de sobrevivência = 85 % Tempo médio de internação dos RN na UTIN foi de 60 dias (intervalo de 12 - 108 dias)

Nenhum neonato desenvolveu oligoanúria ou piora da função renal pelo uso da medicação Não foram encontradas ECN, perfuração intestinal ou hipertensão pulmonar após a administração do Ibuprofeno enteral 1 RN apresentou hemorragia gástrica autolimitada A incidência geral de DPB entre os RN com diagnóstico de PCA foi de 40%

TOTAL = 20 RN SUCESSO = 12 RN INSUCESSO = 4 RN 31,5% 75% DBP = 5 RN

Melhor eficácia do Ibuprofeno oral: 4. CONCLUSÃO A taxa de fechamento do canal com o uso do Ibuprofeno oral foi semelhante ao descrito na literatura Melhor eficácia do Ibuprofeno oral: RN < 30 semanas < 1000g Com diagnóstico e instituição do tratamento com menos de 10 dias de nascidos

Não foram evidenciados efeitos colaterais graves como oligoanúria ou piora da função renal, HPP, ECN ou perfuração intestinal A ocorrência de DBP é relativamente comum em RNPT e pode estar mais relacionada com a patência do ducto arterial e fatores associados à prematuridade do que com o uso do Ibuprofeno

Embora o número de pacientes envolvidos nesta série seja pequeno, os resultados obtidos são semelhantes aos dados anteriormente descritos na literatura, sugerindo que o Ibuprofeno oral é uma alternativa segura para o tratamento da PCA em recém-nascidos prematuros

Obrigada!