Sonda nasal versus oral na alimentação: sem efeito na hipoxemia e bradicardia nos recém-nascidos com apnéia da prematuridade Neonatology 2010;98:143-149 Apresentação: Cíntia Tavares, Flávia Loyola, Isabella Moraes Coordenação: : Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 22/6/2010

Doutorandas Izabella, Cíntia e Flávia

Apnéia da prematuridade Acomete até 85% dos recém-nascidos (RN) com menos de 28 semanas Resolução espontânea, esperada até 37 semanas Curso desfavorável expõe RN a atraso no desenvolvimento neurológico

Apnéia da prematuridade Fisiopatologia não é bem compreendida Imaturidade do centro respiratório Aumento do trabalho respiratório Aumento do espaço morto pulmonar Fadiga muscular Refluxo gastroesofágico Obstrução da via aérea

O uso de sonda nasogástrica aumenta a resistência da via aérea em 50% Guideline alemão defende a prevenção da AOP preferindo uso da sonda orogástrica Conduta baseada em pequeno estudo com 7 crianças analisando número e duração de episódios de apnéia Motivo de novos estudos para melhor análise

Durante um período de 1 ano e meio de estudo, os bebês admitidos na UTI que foram inclusos no estudo obedeciam aos seguintes critérios: IG < 32 sem; Idade pós-menstrual < 36 sem; Respiração espontânea; Necessidade de tubo gástrico para alimentação; Ocorrência de mais de 3 episódios de bradicardia (FC <80bpm) e/ou hipoxemia (SaO2 < 80%) em 6 horas. Os critérios de exclusão foram: malformações severas, anormalidades cromossomiais, presença de outras causas em potencial de apnéia além da prematuridade (ex.: sepse, hemorragia intracaniana), necessidade de O2 por cânula nasal ou com pressão positiva, não consentimento dos pais.

Cada bebê foi submetido a um registro de 24 horas de seus movimentos respiratórios através de um cinto torácico, e o fluxo nasal foi avaliado por uma cânula nasal modificada para evitar obstrução nasal. Foram também registrados batimentos cardíacos, SaO2 e movimentos de ondas dos pulsos com oxímetro. Os registros se iniciavam às 12:00, e a cada 12 horas, o tubo de alimentação era posicionado por via nasal ou oral, cuja ordem era determinada por uma escolha randômica efetuada por computador. Os bebês eram alimentados por 10 min, entre 8 à 12 vezes nas 24 horas de estudo, pelo local onde o tubo estava posicionado.

Um dos autores codificou cada registro com um número de 3 dígitos, em seguida o outro autor realizou a análise dos registros sem acesso a identidade dos bebês ou ao tratamento recebido por aquele bebê. Nos registros de respiração, foram divididos 2 padrões: regulares e irregulares. Em cada um destes padrões foram registrados os períodos de dessaturação, a duração e o menor grau de dessaturação aferido. A bradicardia era registrada caso apresentasse duração de no mínimo 4 segundos. A apnéia foi definida nas pausas de pelo menos 10 segundos no fluxo nasal e/ou movimentos respiratórios, mensurados a partir do fim da última inspiração antes da pausa, até a primeira inspiração após a pausa.

A hipótese primária do estudo era de que a colocação do tubo de alimentação por via oral reduziria significativamente a incidência de bradicardia e hipoxemia. A análise estatística foi realizada com o teste de Wilcoxon. Um valor de P < 0,05 foi considerado significativo.

Durante o período de janeiro de 2006 até junho de 2007, 137 bebês que entraram UTI eram potencialmente adequados para o estudo, destes 25 foram excluídos imediatamente por óbito precoce (n=12), malformações severas (n=6) transferência precoce para outros hospitais (n=7). Dos 112 que sobraram, 35 foram randomizados e apenas 32 completaram o estudo. As características dos 32 pacientes foram colocadas na seguinte tabela:

Não houve diferença estatisticamente significativa nos parâmetros inicialmente aferidos em relação a rota de colocação do tubo de alimentação:

Não houve diferença estatisticamente significativa neste parâmetros avaliados:

Na colocação do tubo de alimentação via oral, não houve diferença estatisticamente significativa em relação a ocorrência de bradicardia, apnéia e dessaturação, entre aqueles que usaram caféina ou não.

Na colocação do tubo de alimentação via nasal, não houve diferença estatisticamente significativa em relação a ocorrência de bradicardia, apnéia e dessaturação, entre aqueles que usaram caféina ou não.

Discussão Ao contrario da hipótese proposta, o tubo de alimentação por via oral não melhora os sintomas da apnéia da prematuridade nessas crianças- em particular, não houve efeito sobre a bradicardia e hipoxemia, que são clinicamente mais relevantes componentes da AOP.

Discussão No estudo, foi selecionada a menor narina se o tubo de alimentação fosse inserido nasalmente. Segundo Purcell, estudando 56 recém-nascidos saudáveis durante sua primeira semana de vida, observou que o bloqueio da narina menor resultou num aumento na resistência das vias aéreas média de cerca de 70%, enquanto o bloqueio a maior narina foi seguido por um aumento de quase 400%. Conclusão semelhante foi relatado por Stokes que estudou os efeitos agudos da TNG na resistência de vias aéreas em sete recém-nascidos prematuros. Quando a TNG passou através da narina menor, a resistência nasal média aumentou por cerca de 100%, por outro lado, quando foi colocada na narina maior, o aumento na resistência nasal foi de 140% . Portanto, no presente estudo, o aumento da resistência das vias aéreas nasal devido a um NGT inserido na menor narina da criança pode ter sido muito pequeno para ter qualquer efeito sobre AOP nessas crianças.

Discussão RN em uso de tubo orogástrico podem ser mais propensos à estimulação vagal, devido aos movimentos do tubo na hipofaringe, porque a fixação exata na cavidade oral não é possível. A estimulação vagal geralmente provoca bradicardia. Lagercrantz et al. estudaram o estímulo vagal em 21 recém-nascidos prematuros via estimulação do reflexo da laringe. Isto resultou em bradicardia em todos os recém-nascidos testados com uma redução média da FC de 24%. Não relataram a freqüência de apnéia e dessaturação. Conclusão semelhante foi relatado por Ducrocq et al. , que estudaram 50 recém-nascidos prematuros tardios, durante sono tranquilo. A bradicardia foi induzida pelo reflexo oculocardíaco . Nos recém-nascidos participantes deste estudo, a saturação não caiu significativamente. No entanto, esta pode ser diferente em prematuros mais extremos, com um volume inferior do pulmão, onde a próxima relação entre a bradicardia, apnéia e hipoxemia é bem conhecida. Assim, é concebível que a vantagem do OGT a respeito da resistência das vias aéreas é contrabalançada por estimulação vagal reforçada.

Discussão Finalmente, os bebês foram estudados por 24 horas apenas. Van Someren et al. realizaram um estudo em 44 recém-nascidos prematuros comparando o efeito da alimentação nasoentérica versus oroenterica sobre os padrões respiratórios. Os autores não encontraram nenhuma diferença estatisticamente significativa na freqüência de apnéias entre os grupos no 3 º dia após a randomização, mas no 7º dia o grupo de colocação nasal teve mais episódios de apnéia. Os autores especulam que os tubos de alimentação nasal aumentam a resistência das vias aéreas e, assim, o bebê pode compensar o aumento trabalho da respiração apenas por um tempo limitado. Porém a gravação de dados no 7º dia após a randomização foram relatado por apenas 29 das 44 crianças participantes e parâmetros de saturação e freqüência cardíaca não foram determinadas. Além disso, não se menciona nada sobre o tamanho dos tubos de alimentação, usados em seu estudo. Portanto, os resultados podem não ser comparáveis ao presente estudo.

Discussão Segundo os resultados, a recomendação de aplicar tubos de alimentação em prematuros apenas por via oral deve ser reconsiderada, uma vez que a única desvantagem consistentemente relatada da SNG foi um aumento na resistência das vias aéreas superiores. Em comparação, o uso de SOG está associado a um maior risco de provocar bradicardia durante a colocação do tubo, e um maior risco de deslocamento. Por último, e especialmente em extremamente recém-nascidos de baixo peso, o uso prolongado do OGT pode causar a formação do sulco palatal.

Discussão Limitações O estudo foi projetado para determinar uma redução da hipoxemia e bradicardia de pelo menos 50% com o uso de tubo oral em oposição à nasal. Porém, não podemos excluir um efeito de tamanho menor. Ainda não está claro qual o montante de bradicardia e hipoxemia terá um efeito negativo sobre o desenvolvimento da criança. Por isso, é questionável se uma pequena redução na ocorrencia de bradicardia e hipoxemia são clinicamente relevantes. Devido ao período relativamente curto de observação, não pode excluir que se as crianças fossem estudadas por um período mais longo, haveria diferença significativa na incidência de bradicardia e dessaturação entre os dois grupos. Assim, os resultados não devem ser extrapolados para períodos mais longos de aplicação. Além disso, não se pode comentar sobre o risco de complicações tais como deformidades nasais ou ulcerações orais, além de diferenças no crescimento a longo prazo e do desenvolvimento neuropsicomotor.

Os resultados não apóiam a crença amplamente difundida de que a rota nasal para a colocação dos tubos de alimentação prejudica a estabilidade respiratória em prematuros, pelo menos não se o tubo é inserido na narina de menor, por no máximo, 12 h. Assim, nossos resultados não podem ser extrapolados para colocar o tubo na maior narina ou para períodos mais longos de aplicação. Mais pesquisa é necessária sobre os efeitos a longo prazo das diferentes vias para colocação de tubos de alimentação.

Doutorandas Isabella, Cíntia e Flávia e Dr. Paulo R. Margotto