Propedêutica Psicológica Faculdade de Medicina Universidade de Coimbra Propedêutica Psicológica João Relvas 23 de Setembro de 2011 27 de Outubro de 2011

PROPEDÊUTICA PSICOLÓGICA MODELO BIOPSICOSSOCIAL EM MEDICINA

MODELO BIOMÉDICO - I O que causa a doença? Factores externos que actuam sobre o organismo Alterações físicas, bioquímicas, internas e involuntárias Quem é “responsável” pela doença? Locus de controlo externo Como deve ser tratada? Meios físicos e biológicos Quem é responsável pelo tratamento? Médicos e outros profissionais de saúde

MODELO BIOMÉDICO - II Qual a relação entre saúde e doença? Saúde e doença são vistas como qualitativamente diferentes, não há um continuum Qual a relação mente-corpo? Funcionam independentemente (dualismo) Qual o papel da Psicologia na saúde e na doença? A doença pode ter consequências psicológicas, mas não causas psicológicas

THE BIOMEDICAL PARADIGM Body, mind, spirit are discrete Body can be treated independently Body is like machine Isolate & eradicate source of malfunction Physician is specialized technician Treatment is specific to illness Treatment should pass scientific tests Physician -patient relationship has little bearing on outcome as long as adherence to treatment prevails Emphasis on fighting disease

EVOLUTION OF MODERN BIOMEDICINE European Enlightenment Germ Theory of Disease Flexner Report

LIMITATIONS OF BIOMEDICINE Poorer results when condition - Chronic - Non-bacterial - Non-mechanical - Autoimmune - Unknown or multifactorial etiology Adverse effects of biomedical therapies Rigid treatment delivery systems Less time with physician Possible sense of de-humanization & compartmentalization

MODELO BIOMÉDICO Dualismo corpo-mente Metáfora mecânica Imperativo tecnológico Reducionismo Doutrina da etiologia específica Ciência objectiva

MODELOS DUALISMO A doença física resulta de processos físicos. A Psicologia é necessária para melhorar a adesão do doente. HOLISMO Processos psicológicos podem causar doenças físicas. Doenças físicas podem causar necessidades psicológicas.

EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS Teoria da Evolução e o Homem visto como ser biológico Medicina Psicossomática (Freud) Saúde Comportamental Medicina Comportamental (Schwartz e Weiss) Psicologia da Saúde

MODELO BIOPSICOSSOCIAL Vírus Bactérias Lesões PSICO Comportamento Crenças Stress Coping SOCIAL Meio sócio-cult. Cultura Valores Engel, 1977, 1980

Factores Psicológicos e Enfarte do Miocárdio

Stress e sistema cardiovascular A incidência de depressão major é de ± 20% depois de IM. A mortalidade cardiovascular é tripla neste grupo (15%) comparada com doentes não deprimidos (5%) nos 6 meses seguintes.

Personalidade Tipo A e Doença Coronária (prevalência 2 vezes superior) Hostil, agressivo, impaciente Competitivo e orientado para a realização Em luta contra o tempo Dificuldade em relaxar Facilmente zangado quando confrontado com atrasos e/ou pessoas percebidas como incompetentes Friedman and Rosenman, 1959

PADRÃO COMPORTAMENTAL TIPO A Exigentes Competitivas Impacientes Sensação permanente de urgência Agressivas Incapazes de relaxar Hostis Friedman e Rosenman 1970’s

STRESS – Respostas Emocionais Catecolaminas Coração Vasos Ácidos gordos livres Colesterol plasmático Corticosteroides Imunidade Psiconeuroimunologia

Adaptado de Musselman DL e Nemeroff CB, Arch Gen Psychiatry 1998

The “mind-body” connection Short-term effect of cortisol CRH ACTH cortisol Short-term effect of cortisol Glucose release from liver and muscles Long-term effects Immune changes Loss of muscle and bone mass Loss of insulin sensitivity Hippocampus neuronal death

The “mind-body” connection Autonomic nervous system Sympathetic innervation (red) Parasympathetic (blue) Regulates physiology to prepare for short-term vs. long-term projects

Depressão Major e Doença Coronária 1. Alterações Hematológicas – Estado pró-coagulante 2. Hiperactividade do eixo Hipotálamo-hipofisário-suprarrenal 3. Activação do Sistema Simpático-medular suprarrenal 4. Alteração da Variabilidade da Frequência cardíaca 5. Disfunção Endotelial

FACTORES COMPORTAMENTAIS E DE PERSONALIDADE VULNERABILIDADE PESSOAL - Conceito de Padrão Comportamental Tipo A - Personalidade Tipo D (distressed)

PERSONALIDADE TIPO D AFECTOS NEGATIVOS Ansiedade Angústia Tristeza P Klee Ansiedade P Klee Angústia E Munch AFECTOS NEGATIVOS Tristeza

JM Basquiat Raiva Hostilidade J Denollet 1995-98 Cinismo Da Vinci

Personalidade Tipo D Afectos negativos Isolamento social Ansiedade Angústia Tristeza Hostilidade Raiva Cinismo Afectos negativos Personalidade Tipo D P Picasso Isolamento social

Carcinoma da mama - sobrevida Controlo Psicoterapia 1. 0.5 0.2 20 40 60 80 Meses Spiegel et al. 1989

Modelo Biomédico A diminuição da taxa de mortalidade deveu-se ao declínio da mortalidade infantil por doenças infecciosas (McKeown, 1979). Uma pessoa do século XIX que sobrevivesse até à idade adulta, vivia quase tanto como um adulto do final do século XX Omstein e Sobel (1987) - actualmente as pessoas são mais saudáveis, porque procuram activamente evitar a doença e não porque recebem mais tratamentos quando estão doentes

Limitações do modelo biomédico As fronteiras entre saúde e doença, entre bem-estar e mal-estar, estão longe de serem claras, já que são disseminadas por considerações culturais, sociais e psicológicas. A concepção biomédica tradicional, onde os índices biológicos são o critério último para a definição da doença, leva ao presente paradoxo, no qual é dito a algumas pessoas com resultados laboratoriais positivos que têm necessidade de ser tratadas, quando de facto se sentem bastante bem, enquanto que outras se sentem doentes, mas é-lhes assegurado que estão bem, ou seja, não têm doença. Engel (1977)

Modelo Biomédico Para o "biomédico" os fenómenos clínicos só são “reais” quando objectivamente observáveis e mensuráveis em condições "científicas“ Os aspectos psicológicos ou socioculturais são desvalorizados e remetidos a uma categorização de fenómenos “menores” Os sintomas subjectivos só adquirem um estatuto legítimo e "real" quando correspondem a alterações objectiváveis (pelo exames clínicos e/ou complementares), na estrutura ou função do organismo (por exemplo, dor) e mesmo assim, sujeitos a um grau maior ou menor de desconfiança, quando o médico decreta “não haver base orgânica” para esses sintomas.

Modelo Biomédico “Sentimento de omnipotência" do modelo biomédico: Sobrevalorização dos êxitos da medicina moderna McKeown (1979): As influências que levaram à predominância de doenças infecciosas desde a primeira revolução agrícola, há 10000 anos atrás, foram a alimentação insuficiente, as condições ambientais e a elevada densidade populacional. As medidas que levaram ao seu declínio, desde as modernas revoluções agrícola e industrial, foram, como seria de prever, uma nutrição melhor, melhor higiene e o uso de contraceptivos. A contribuição da medicina clínica na prevenção da morte e no aumento da esperança de vida, nos últimos três séculos, foi inferior ao de outras influências

Modelo Biomédico Os limites e desvantagens de um modelo biomédico têm vindo a ser evidenciados graças aos contributos de várias fontes: Sociologia Médica Antropologia Médica Psicologia da Saúde  A própria perspectiva crítica do doente, como consumidor de serviços de saúde

Sociologia Médica Assinala que o estado de doença é uma experiência socialmente construída e influenciada (i.e. as doenças não são apenas factos biológicos, mas também sociais). Múltiplos factores tais como condições de emprego / desemprego, família, educação, também exercem influências, que por vezes são mesmo determinantes, ao actuar como factores de vulnerabilidade ou pelo contrário, com factores protectores da doença. A medicina preventiva e a saúde pública assumiram uma maior relevância social, com atenção crescente a factores de risco sociais (e de doença) tais como a pobreza, educação deficiente, etc .

Sociologia Médica No século XX: Diminuição das doenças infecciosas  Aumento crescente de problemas crónicos e degenerativos Os tratamentos prolongados colocam a tónica no controlo e não na cura. Estes tratamentos pressupõem a participação activa do doente e por outro lado, dada a sua natureza prolongada, é necessário prestar tanta atenção aos factores físicos como aos psicológicos e sociais

Modelos leigos vs modelos médicos da doença Antropologia Médica Ramo da antropologia social e cultural, que investiga o modo como as pessoas, em diferentes contextos culturais e sociais, procuram explicar as causas do seu estado de saúde e doença, bem como outras variáveis, tais como as crenças sobre os tipos de tratamento e os comportamentos de procura de ajuda . Os sintomas e as doenças também são constructos culturalmente determinados e influenciados. O modo como comunicamos acerca dos problemas de saúde, como apresentamos os sintomas, quando e como procuramos ajuda e avaliamos essa ajuda, é fortemente influenciado por factores culturais Modelos leigos vs modelos médicos da doença

Importância dos factores psico-sociais As influências recíprocas entre factores biológicos, psicológicos e sociais têm sido negligenciadas pela medicina. A ideia de que os factores psicossociais contribuem para a doença física foi durante muito tempo desvalorizada, o que é contrariado por numerosas investigações científicas. Nos países desenvolvidos os factores psicossociais relacionam-se com as principais causas de morte : doenças cardíacas cancro acidentes doenças vasculares cerebrais e com os factores de risco: hipertensão, tabagismo, níveis elevados de colesterol

Importância dos factores psico-sociais Das dez principais causas de morte, sete podem ser significativamente reduzidas se as pessoas em risco promoverem alguns hábitos: Dieta alimentar equilibrada Redução ou abolição do tabagismo e/ou do consumo de álcool Prática de exercício físico Medicação antihipertensiva

Importância dos estados emocionais As doenças são, na maior parte das vezes, acompanhadas de ansiedade, sentimentos de desamparo e de perturbação nas normais relações do doente, com o seu ambiente. A doença pode provocar receio de problemas financeiros e de dificuldades profissionais, ou a própria doença pode ser provocada por problemas deste tipo. Frequentemente o doente pode vir ao médico apresentar não apenas os sintomas de determinada doença, mas também as preocupações acerca das suas causas e consequências. Preocupações sobre o grau de ameaça da doença ou dos tratamentos

Importância dos estados emocionais Os estados emocionais negativos contribuem significativamente para o aparecimento de processos de doença . Um estado afectivo negativo crónico (depressão, ansiedade, hostilidade), parece estar associado com o desenvolvimento de uma ampla gama de doenças, tais como a doença coronária, asma, enxaquecas, úlceras e artrites . As investigações efectuadas no campo da psiconeuroimunologia sugerem que os estados depressivos, processos de luto e stress psicológico intenso parecem comprometer, em maior ou menor grau, o funcionamento do sistema imunológico e pelo contrário os estados emocionais positivos podem agir como factores protectores ao desenvolvimento de doenças ou facilitadores do processo de recuperação de doenças.

Enquadramento psico-social da doença A existência (ou não) de apoio social, pode influenciar de modo decisivo, o estado de saúde das pessoas. Definido como o grau em que as necessidades sociais básicas da pessoa são satisfeitas através da interacção com outras pessoas ou com as instituições sociais. Recursos materiais (e.g., acesso aos cuidados de saúde; disponibilidade económica para as compras do dia-a-dia; assumir responsabilidade pelos filhos) Recursos não-materiais (e.g., afecto, compreensão, aceitação e estima) que as outras pessoas ou as instituições fornecem (Hafen et al., 1992). A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem estabelecidos, como é o caso do consumo de tabaco, da hipertensão arterial, da obesidade e falta de exercício físico

Enquadramento psico-social da doença Por exemplo, pessoas com muitos contactos sociais, um cônjuge, vivência familiar, uma rede de amigos, afinidades com grupos, recuperam mais rapidamente de doenças e reduzem o seu risco de mortalidade de doenças específicas (House, Landis & Umberson, 1988). Pelo contrário, pessoas que vivem isoladas ou com ligações sociais disfuncionais, nomeadamente devido ao desemprego, migração, envelhecimento e morte, revelam maior incidência de doenças e morrem mais cedo (Caplan, 1974; Cassel, 1976; Minkler, 1986). A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem estabelecidos, como é o caso do consumo de tabaco, da hipertensão arterial, da obesidade e falta de exercício físico.

Modelo Biopsicossocial O modelo biopsicossocial, propõe que os objectivos teóricos e metodológicos da medicina devem consistir na interligação das dimensões biológica, psicológica e social A compreensão dos complexos processos envolvidos na saúde e na doença, não pode resultar de considerações exclusivas ou predominantes, relativas a cada uma das áreas isoladamente.

Modelo Biopsicossocial M. Biomédico M. Biopsicossocial Psicológico Biológico Social

Holístico (do grego hólos): refere-se à ideia de totalidade). Modelo Holístico Holístico (do grego hólos): refere-se à ideia de totalidade). A Medicina Holística, defende os seguintes pontos: A pessoa e o seu ambiente constituem um todo e a doença afecta esta unidade e não apenas um aspecto particular da mesma. A educação do paciente é uma parte integrante dos cuidados de saúde e a responsabilidade última pelo estado de saúde é atribuída a cada pessoa. A qualidade da relação terapêuta-paciente é um aspecto fundamental do próprio tratamento. As tomadas de decisão relativas ao processo de tratamento são partilhadas.

A prática da Medicina consiste em encontrar Respostas às Questões: 1 – O que está errado? (a resposta é: diagnóstico) 2 – O que vai acontecer? (a resposta é: prognóstico) 3 – O que pode ser feito acerca disto? (a resposta é: tratamento) 4 – Porque é que aconteceu? (a resposta a esta questão depende da prevenção e do avanço da ciência) V McKusick in T D Gelehrter & F S Collins. Principles of Medical Genetics, 1990

MODELO BIOPSICOSSOCIAL Vírus Bactérias Lesões PSICO Comportamento Crenças Stress Coping SOCIAL Meio sócio-cult. Cultura Valores Engel, 1977, 1980