Elda A Botelho Tremor Essencial

Definição de Tremor Movimento ritmico e oscilatório de uma parte do corpo com frequência constante e amplitude variável. É causado contração alternada ou sincônica dos músculos antagonistas. Tremor é a principal forma de distúrbio do movimento.

Tipos de Tremor Repouso: presente mesmo com o paciente em repouso. Ação: o tremor piora durante a execução de movimentos voluntários e a sustentação do membro estendido. Intencional: o tremor piora quando o membro se aproxima do alvo. (ex. manobra index-nariz-index)

Formas de avaliação do tremor Modified Fahn–Tolosa–Marín rating scale Grade 0 = No tremor. Grade 1 = Slight, barely perceivable; may be intermittent. Grade 2 = Moderate; amplitude < 2 cm; may be intermittent. Grade 3 = Marked; amplitude 2–4 cm. Grade 4 = Severe; amplitude > 4 cm ACELEROMETRIA

Tremor Essencial É a causa de tremor postural e de ação mais prevalente. Frequência do tremor: 4-12 Hz 0,4-6% da população mundial (>65 anos) Autossômica dominante. Acomete membros, cabeça, tronco e a voz. É considerado “benigno”, mas pode ser constrangedor ou incapacitante! 15-25% dos pacientes se aposentam antes do tempo. 60% deixam de ser promovidos por não conseguirem controlar o tremor.

Anamnese e exame físico História da doença (quando começou, como, onde, forma de progressão) Comorbidades e outros sinais ou sintomas História familiar de tremor Uso de drogas (fumo, cafeína, T4, prednisona, ac.valpróico, Li, IRSS, broncodilatadores...) Avaliação física e exames para excluir outras causas quando estas surgirem como possível causa do tremor (ex. dosar ceruloplasmina sérica, TSH, T4L) O diagnóstico é clínico!

- tremor postural de moderada amplitude em pelo menos 1 membro Definitivo: - tremor postural de moderada amplitude em pelo menos 1 membro - presente durante pelo menos 4 tarefas como encher o copo com água, beber água usando uma colher, beber água, manobra índex-nariz e desenhar uma espiral. - medicação, hipertiroidismo, uso de álcool ou outras condições neurológicas que não são causa de tremor. Provável: - tremor de moderada amplitude presente em pelo menos 1 membro durante 4 tarefas ou tremor de cabeça presente.

Tratamento É indicado para casos moderados a graves, em que o tremor atrapalha as atividades do paciente. Diminuir a incapacidade funcional. 20-55% não responde! A resposta é variável e diferenciada nas várias formas de apresentação da doença (ex. forma juvenil, com predomínio de tremor cefálico) Cirurgia pode ser considerada nos casos refratários à medicação.

Tratamento - Droga de 1ª linha Propranolol: Ação periférica e central (?) β agonista não seletiva Contra-indicação: DPOC, BAV, ICC, DM1 Efeitos colaterais: bradicardia, impotência sexual, hipotensão arterial, cefaléia, fadiga, depressão. (17% requer descontinuação) Dose mínima efetiva: 120mg/dia (média 185,5mg/d) Liberação prolongada parece ser melhor. Melhora do tremor em 45-75% dos casos em comparação com o placebo.

Tratamento Outros β-bloqueadores: Atenolol (β1 seletivo, efetivo em reduzir tremor de membros com doses >100mg/d) Sotalol (não seletivo, reduz tremor de membros) Nadolol (não seletivo, reduz tremor de membros) Metoprolol (resultados conflitantes) Pindolol (sem benefício) Alguns estudos sugerem que a não resposta a um β -bloqueador diminui a chance de resposta por outros da mesma classe.

Tratamento - Droga de 1ª linha Primidona: Droga anticonvulsivante (phenylethylmalonamida + phenobarbitona) – mecanismo de ação ainda incerto. Dose máxima efetiva: 750mg/d Eficaz em > 50% dos pacientes! Efeitos colaterais: N+V, ataxia (23% dos pacientes), vertigem, lentificação, sedação, reação tóxica aguda. 20% dos casos requer descontinuação da droga! Iniciar 25mg ao deitar e aumentar 25mg a cada 3 a 4 semanas. Havendo melhora parcial com 250mg/dia, progredir a 500mg/dia. Em caso contrário, não progredir a dose e tentar troca ou adicionar propranolol. Tolerabilidade e eficácia não parecem ser muito diferentes para o propranolol e a primidona.

tratamento

Tratamento - Drogas de 2ª linha: Gabapentina: Anticonvulsivante (similar ao GABA) O tremor essencial estaria ligado a uma alteração do sistema gabaérgico. 3 estudos mostraram melhora com 1200 a 3600mg/dia. Topiramato: Alguns trabalhos mostram efeito moderado em relação ao placebo no controle do tremor com até 400mg/dia, em uso isolado ou em associação. Houve importante aumento dos efeitos colaterais principalmente perda de peso e parestesias. Não há consenso quanto ao uso desta droga.

Tratamento - Drogas de 2ª linha: Benzodiazepínicos: Potencializa o efeito GABA, ligando ao receptor GABAa Alprazolam é o único em que a melhora de 30%foi demonstrada na dose 0,75 a 2,75mg/dia Risco de dependência, sonolência e até piora do tremor. Resultados conflitantes com o Clonazepam (0,4 a 4,0 mg/dia) Fenobarbital:resultados conflitantes e poucos estudos. Levetiracetam:melhora parcial com 250-3000mg/dia mostrada em poucos estudos pequenos (requer estudos maiores)

Tratamento - Drogas de 2ª linha: Bloqueador de Canais de Ca: Flunarizina 10mg/dia Nimodipina 30mg/dia Resultados conflitantes e até piora do tremor (nifedipina)! Teofilina : Potencializa o efeito GABA - antagonista dos receptores do neurotransmissor depressor adenina no cérebro Teofilina 150mg/dia seria tão eficaz quanto propranolol 80mg/dia conforme 1 estudo (suspeito).

Tratamento - Outros Possivelmente efetiva: Clozapina (neuroléptico atípico, 6-75mg/dia, sedação, sem agranulocitose nos estudos) Efetividade Incerta:  Amantadina, clonidina, glutethimida, L-tryptophan + piridoxina, nicardipina, olanzapina, quetiapina e teofilina. (Há poucos estudos ou os resultados são ainda conflitantes!) Não efetiva: Trazodona, Acetazolamida, isoniazida, methazolamida, mirtazapina, nifedipina e verapamil.

Tratamento - Outros Álcool: É sabido que o álcool pode melhorar o tremor essencial, mas não se justifica indicar o uso regular como tratamento. Doses subsequentemente maiores serão necessárias para o controle do tremor. Há chance de induzir tremor na abstinência do álcool usado em longa data. Estudos com 1-octanol são promissores, mas ainda necessários para indicação da substância como tratamento.

Tratamento - Outros Toxina botulínica A Aplicação nos músculos intrínsecos da mão em que o tremor predomina. Induz à fraqueza dos músculos ou bloqueio gama motor eferente e de fibras musculares finas aferentes Há redução na amplitude do tremor mas não há melhora funcional significativa! Estimulação nuclear contínua por eletrodo implantado no núcleo ventral intermediário do tálamo contralateral ao membro mais acometido) Talamotomia (núcleo ventral intermediário do tálamo contralateral) – deterioração cognitiva, disartria e distúrbio de marcha.

TALAMOTOMIA ELETROESTIMULAÇÃO ANTES DEPOIS

tratamento Propranolol (60 -320 mg/dia) Primidona (começar com 25mg até750 mg/d) Aumento progressivo da droga conforme necessário Tempo médio de controle = 1 ano! Associação propranolol + primidona Tremor de cabeça = propranolol Pode ser indicado uso do propranolol antes de situações sociais estressantes que impliquem com a exacerbação do tremor. Associação outras drogas Toxina botulínica A Cirurgia na falha dos tratamentos medicamentosos com tremor incapacitante.

Pontos Importantes A resposta medicamentosa é variável e ainda não se consegue dizer quem responderá melhor e a qual droga. É comumente necessário tentar mais de 1 droga! Parece que os pacientes que apresentam tremor de cabeça além do tremor das mãos respondem pior ao tratamento. O tremor essencial é a principal causa de tremor de ação! Não há teste diagnóstico específico. O diagnóstico é clínico! Em menores de 40 anos pesquisar Doença de Wilson! Reservar o tratamento para pacientes em que haja comprometimento de suas atividades pelo tremor! Primidona e propranolol são as drogas de escolha. Não encorajar o uso de álcool cronicamente como parte do tratamento!

Referências Louis ED. Essencial Tremor. N Engl J Med, Vol. 345, No. 12 · Sep. 20, 2001 Tarsy D. Pharmacologic treatment of essential tremor – Up To Date