Caso Clínico Disciplina de Imunologia Clínica Graduação – 4º ano de Medicina 2013

Anastácia, 45 anos, cor negra, casada, do lar, residente em Itabirito – MG, procedente de Governador Valadares. Paciente relata que há cinco meses apresentou dor no tornozelo esquerdo, com inchaço, vermelhidão e calor locais. A dor era de moderada intensidade e atrapalhava os afazeres domésticos. Melhorava com repouso e piorava principalmente ao deambular. Não havia outras queixas ou alterações na época. Exame físico: bom estado geral, afebril. Edema, calor e rubor de tornozelo esquerdo. Sem outras alterações. Procurou médico da cidade, que receitou anti-inflamatórios, com melhora completa do quadro após cerca de três dias.

Com base no fragmento de história apresentado, qual seriam as suas possíveis hipóteses diagnósticas? Por quê? Trauma Gota Espondiloatropatia Artrite séptica Artrite reumatóide Osteoartrose  

Aproximadamente um mês depois, a paciente passou a apresentar dor nos dedos das mãos, de leve intensidade, que melhorava com repouso, piorando quando tentava fazer esforços. Notou especial incapacidade para abrir um pote de geléia, girando a tampa. Às manhãs, notou que as mãos pareciam “duras” e apresentava dificuldade para realizar movimentos como fechar botões da camisa, escrever ou mesmo segurar sua xícara de café. Esse quadro melhorava no meio da manhã. Exame físico: discreto edema de interfalangeanas proximais, em ambas as mãos. Pele sem lesões. Após 20 dias, como não notou melhora do quadro, procurou novamente o médico da cidade, que receitou mais um curso de antiinflamatórios.

E agora? Qual seriam suas hipóteses diagnósticas? Por quê? Gota Espondiloatropatia Artrite séptica Artrite reumatóide Osteoartrose Lúpus eritematoso sistêmico

também, dor semelhante nos dois joelhos e tornozelos, com inchaço, vermelhidão e calor locais. Perdeu três quilos de peso dentro do último mês, mas associa aos remédios, que diminuíram seu apetite. Exame físico: edema, calor e rubor evidentes em mãos (interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas), joelhos e tornozelos. Afebril, sem lesões de pele, sem queixas respiratórias, digestivas ou urinárias. Voltou ao médico da cidade, que diagnosticou “reumatismo nas juntas” e prescreveu Prednisona 40mg ao dia, durante 15 dias. Dessa vez, a melhora foi parcial, e assim que parou de usar o remédio, a dor voltou, mais intensa. Além da dor, notou também inchaço e dificuldade para fechar as mãos. As mãos continuavam duras pela manhã e só melhoravam na hora do almoço. Notou,

Você quer mudar sua hipótese diagnóstica? Você concorda com o diagnóstico e conduta do médico da cidade?

A melhora foi completa, mas dez dias após parar de usar o corticóide, voltou a apresentar os mesmos sintomas. Dessa vez, o médico da cidade estava de férias, e foi atendida por seu colega substituto, médico da capital. Este, após escutar a história e examinar a paciente, diagnosticou “reumatismo no sangue” e resolveu ligar para você, para uma opinião.

Você acha necessário iniciar uma investigação laboratorial?

Então, que exames você solicitaria? Por quê? Hemograma completo Velocidade de hemossedimentação (VHS) Proteína C reativa Anti-estreptolisina O (ASO) Urina rotina Ácido úrico sérico Radiografia de mãos Radiografia de joelhos Radiografia de tornozelos Fator reumatóide Anticorpo anti-CCP (peptídeo citrulinado) Fator anti-núcleo (FAN)

A paciente ficou muito impressionada com a ajuda que você prestou ao médico da capital e, por sugestão do mesmo, resolveu trazer os exames para você analisar.   Resultados dos exames solicitados: Hemograma: Hb: 13,1g/dl Ht: 40% Leucócitos: 4.500/mm3 Neutrófilos 60% Linfócitos 39% Monócitos 1% Eosinófilos 1% Basófilos 0 Plaquetas: 189.000

Proteína C reativa: 4,1 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl) VHS: 57 mm/h   Fator reumatóide: negativo Anti-CCP: positivo forte FAN: negativo

Radiografia das mãos: aumento de partes moles. Osteopenia periarticular. Redução simétrica de espaço articular em interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas. Erosões marginais em interfalangeanas proximais e processo estilóide de mão D.

Qual é o seu diagnóstico final? Quais foram os critérios para esse diagnóstico?

Critérios diagnósticos da ACR 2010 A. Envolvimento articular 1 articulação grande 2-10 articulações grandes 1-3 articulações pequenas 4-10 articulações pequenas >10 articulações (pelo menos 1 pequena) B. Dados sorológicos FR e anti-CCP negativos FR positivo fraco ou anti-CCP positivo fraco FR positivo forte ou anti-CCP positivo forte C. Proteínas de fase aguda PCR e VHS normais PCR ou VHS elevados D. Duração dos sintomas < 6 semanas ≥ 6 semanas 1 2 3 5 Resultado ≥6 indica AR definitiva

Como você trataria sua nova paciente?

ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162

Como você trataria sua nova paciente? Anti-inflamatórios Corticósteróides Difosfato de cloroquina Metotrexato Ciclofosfamida Colchicina Alopurinol Repouso Fisioterapia Caminhadas

Alguns dos remédios prescritos requerem cuidados especiais. Quais são? Anti-inflamatórios Corticóides Difosfato de cloroquina Metotrexato

Você pediu para a paciente usar as medicações e retornar dentro de 6 semanas para uma reavaliação clínico-laboratorial. Ela compareceu à consulta referindo melhora muito importante do quadro articular, mas ainda mantém dor em mãos e rigidez matinal de 3 horas. Os tornozelos também melhoraram, mas o joelho direito ainda a incomoda, aos esforços. Ao exame, você notou discreto edema de interfalangeanas proximais e aumento de temperatura de joelho D. A paciente parece um pouco ictérica.

Exames trazidos: Hemograma: Hb: 12,9 g/dl Ht: 39% Leucócitos: 4.100/mm3 Neutrófilos 58% Linfócitos 38% Monócitos 2% Eosinófilos 1% Basófilos 1% Plaquetas: 194.000 Proteína C reativa: 1,7 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl)   VHS: 42 mm/h TGO: 247 (valor normal: <41U/L)

E agora? O que pode estar acontecendo? Será preciso modificar a conduta?

ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162

Você decide mudar o esquema de medicações Você decide mudar o esquema de medicações. Quais são as possíveis combinações:   Só anti-inflamatórios Só corticóides Só cloroquina Cloroquina + Sulfassalazina Cloroquina + Leflunomida Cloroquina + Agente biológico

A paciente retorna após 30 dias, referindo melhora articular completa e você mantém o tratamento. Entretanto, depois de mais seis meses de seguimento, ela comparece ao seu consultório queixando-se de falta de ar. Ao exame: discreta hipotrofia de musculatura interóssea das mãos. Discreta sinovite crônica de metacarpofalangeanas. Frequência respiratória de 38 ipm, com tiragem intercostal. À ausculta, estertores crepitantes finos bibasais, mais evidentes à direita. Quais são suas hipóteses e como investigá-las?

Gasometria arterial: hipoxemia (pO2: 67mmHg), com acidose (pH: 7,25) Radiografia de tórax: velamento alveolar em base pulmonar D. Ausência de nódulos ou imagens em ápices. Ausência de vidro fosco.   Gasometria arterial: hipoxemia (pO2: 67mmHg), com acidose (pH: 7,25) Hemoculturas: 2 amostras positivas para Streptococcus pneumoniae Pesquisa de BAAR no escarro: negativo O que está acontecendo? Como tratar?

  Após o início do tratamento, sua paciente sente-se muito melhor. Quinze dias após a alta hospitalar, ela vem ao seu consultório agradecê-lo(a) pessoalmente.