NEFROLITÍASE E HEMATÚRIAS METABÓLICAS Ana Cristina Simões e Silva Profa Titular do Departamento de Pediatria Membro da Unidade de Nefrologia Pediátrica Maio 2010

Epidemiologia 3 a 5% crianças são afetadas EUA: em 1 caso para cada 1000-7600 admissões hospitalares No entanto, porque muitas crianças não necessitam de internação hospitalar, esta é uma subestimação da prevalência da doença Sexo: os meninos têm um risco ligeiramente aumentado

Introdução 6 tipos componentes cristalinos Oxalato de Ca : 45 – 80% Fosfato de Ca: 5 – 29 % Estruvita: 5 – 13 % Purinas/ ácido úrico: 4 – 10% Cistina : 1- 5% Mistos: 2 – 4% mais comuns

Introdução Fatores promotores Fatores inibidores Hipercalciúria / Hipocitratúria Citrato Hiperuricosúria Magnésio Hiperoxalúria Pirofosfato Cistinúria Glicosaminoglicanos Redução vol. Urinário ( estase) Aumento ingesta hídrica

Introdução Litogênese está relacionada Clima Sedentarismo Dieta: ingesta de proteína e sal ingesta hídrica pH urinário pH alcalino: precipitação dos cristais de fosfato Ca e estruvita pH ácido: cristalização de ácido úrico e de cistina

Quadro clínico: Apresentação Clínica Dor abdominal aguda ( 10 – 14%) Tipo cólica , irradiando região lombar para região inguinal - Associado náusea ou vômito Dor leve a moderada - difusa Dor abdominal crônica Hematúria macroscópica Infecção urinária Disúria, polaciúria Alteração do aspecto urina: turva Eliminação cálculo

Diagnóstico Anamnese: Características semiológicas da dor (duração, localização, etc) História Alimentar Ingesta Hídrica História familiar de urolitíase Antecedente de urolitíase ou infecções recorrentes do trato urinário

Diagnóstico Exame Físico dor à palpação profunda do flanco no lado acometido, porém sem sinais de irritação peritoneal. A punho-percussão lombar casos de urolitíase alta sintomática (Sinal de Giordano positivo), ainda que a localização da área de maior desconforto nem sempre se correlacione com a posição do cálculo.

Conduta diante do paciente agudo Exames complementares: Urina: sedimento / gram de gota /urocultura Ultrassom renal e de vias urinárias ou abdominal Rx simples de abdomen TC Abdomen: padrão ouro

Conduta diante do paciente agudo Alívio dos sintomas: 1° - Brometo de N-butilescopolamina Buscopan: 0,5 a 1,0mg/kg/dose, oral ou injetável 2° - Diclofenaco sódico : Voltaren: 0,5 a 1,0mg/kg/dia- antiinflamatórios não esteroides – IM 3º analgésicos : Codeína/ Tramadol Hidratação venosa Drogas antieméticas

Conduta diante do paciente agudo O que pode acontecer com o paciente agudo? 1. Eliminação do cálculo sem maiores consequências repercussões sobre o rim (Hidronefrose?) Cuidados com a hidratação acompanhamento (USG semanal) 6 semanas: lesão renal tamanho do cálculo (>7mm ou <7mm)

Conduta diante do paciente agudo Tamanho Cálculos: Microcálculo: < 3mm Pequeno: > ou igual 3 e < 5 mm Médio: > ou igual 5 e < 7 mm Grande: > ou igual 7mm Alto risco obstrução: > ou igual 10mm

Conduta diante do paciente agudo 2. Não eliminação do cálculo: Monitorização localização do cálculo repercussões sobre o rim consultoria da urologia: Ureteronefrolitotomia Retirada endoscópica cálculo Litotripsia extracorpórea

Conduta diante do paciente agudo Situações que complicam a litíase urinária e requerem remoção do cálculo: Tamanho cálculo: > 10mm ou cálculo coraliforme Risco Infecção Urosepse Acompanhar com EAS/UC Obstrução total Deterioração da função renal Rim único Não progressão do cálculo durante o período de 6 semanas : dependendo USG ( acompanhamento seriado)

Suspeita Litíase Renal Dor abdominal crônica e/ou hematúria Suspeita Litíase Renal

Diagnóstico O paciente será mantido em sua dieta, atividades físicas e ingesta hídrica habituais e sem uso de medicamentos 15 dias antes dos exames - NÃO REALIZAR NA FASE AGUDA 1. Duas amostras de urina de 24 horas para dosagem de: cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, oxalato, magnésio, creatinina, cistina qualitativa. 2. Duas amostras de urina de segunda micção matinal colhida com jejum para : cálcio/creatinina e citrato/creatinina

Diagnóstico 3. Duas amostras de urina de 1ª micção matinal colhida com jejum para dosagem de pH urinário. 4. Uma amostra de urina: sedimento, gram de gota, urocultura 5. Uma amostra de sangue para dosagem de: hemograma, creatinina, sódio, cloro, potássio,cálcio, fósforo, magnésio, ácido úrico, gasometria venosa, fosfatase alcalina, PTH

Diagnóstico 6. Duas amostras de exame parasitológico de fezes 7. Ultrassom renal e de vias urinárias 8. Rx simples de abdome.

Alterações metabólicas CAUSAS: Hipercalciúria Hipocitratúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Hiperfosfatúria Cistinúria Hipomagnesiúria

Hipercalciúria Idiopática Principal causa de calculose renal na infância ( 60 % no HC-UFMG) 20-35 % de causas de hematúria em crianças. Definição: Urina de 24 horas: excreção de cálcio maior ou igual a 4mg/kg para qualquer faixa etária

Hipercalciúria Urina de amostra única colhida com jejum: relação da excreção de Cálcio/Creatinina Rel Ca/Cr: diminui com idade Idade UCa / UCr (mg/mg) 0 a 6m < 0,8 6 a 12m < 0,6 pré-escolares < 0,4 escolares <0,2

HIPOCITRATÚRIA IDIOPÁTICA 2° distúrbio metabólico mais frequente 10 % associado calculose renal isoladamente e 60 % concomitante a outros fatores Urina de 24 horas: Valor normal: até 12 anos: 0,9 - 2,77 mmol /24 h ( 173 - 532 mg/24 h) > 12 anos: 1,3 – 6 mmol/24 h ( 250 – 1152 mg/24 h) Hipocitratúria: < 0,9 mmol/245 h Avaliar referência de cada laboratório

HIPOCITRATÚRIA IDIOPÁTICA Urina de 24 horas ou Amostra única: VN: > 180 mg/gr creatinina • meninas > 300 mg/gr creatinina • meninos > 120 mg/gr creatinina Hipocitratúria - < 180 mg/gr creatinina Urina de amostra única colhida com jejum: Relação da excreção de Citrato/Creatinina: VN: criança > 0,04 adulto> 0,2 •Hipocitratúria: < 0,04

HIPERURICOSÚRIA IDIOPÁTICA Fatores: Hiperuricemia: aumento produção endógena ou ingestão excessiva de purinas Diminuição volume urinário pH urinário ácido: < 6,0

HIPERURICOSÚRIA IDIOPÁTICA 3° distúrbio metabólico mais frequente associado calculose renal: 8 % na infância DEFINIÇÃO: Urina de 24 horas: quando a excreção de ácido úrico maior ou igual a: 15mg/kg ( 320 mg) pré-escolares 11 mg/kg ( 450 mg ) escolares 9 mg/kg ( 600 mg) adolescentes

HIPERURICOSÚRIA IDIOPÁTICA Amostra única urina / Urina 24 h: •Fórmula SINKN: Ac. Úrico x Cr sérica Cr urina VN: < 815 mg/1,73 m² / 24h Relação Ác. Úrico/creatinina: VN: < 0,47 mg/gr creatinina

Litíase e ITU Presença de agentes específico induzindo a formação de cálculo 10 – 40 % calculose urinária na infância Mais comum: sexo masculino < 5 anos: sendo 1/3 associado Uropatia obstrutiva 1ª VUP, EJUP, EJUV

Litíase e ITU Agentes: Microorganismos produtores UREASE EX: Proteus sp, Pseudomonas, Klebisiella , Candida sp Hidrolizando a uréia ocorre formação amônio, CO2 e alcalinização urinária P e Mg do meio cálculo de estruvita ou fosfato-amônio-magnesiano ( crescimento rápido e de aspecto coraliforme)

Litíase e ITU Apresentação Clínica: ITU repetição Oligossintomática Perda função renal em 25 % Antecedentes familiares de Litíase

Hiperoxalúria Ocorre em cerca 2 a 13 % casos Hiperoxalúria 1ª : 50 % dos casos lítíase por oxalato em pediatria Urina 24 horas: variável na infância Excreção de oxalato maior ou igual a 75mg/1,73m² de SC ou 2mg/kg/24h OBS: > 30 mg/24 horas

Hiperoxalúria Fatores: 1ª: - defeito genético enzimático - mais frequente na infância 2ª: mais comum em adultos Distúrbios entéricos - absorção intestinal Dç Crohn Cirurgias ressecção intestinal Aumento ingesta oxalato

Hiperfosfatúria Fração de excreção P: P urina x Cr plasma x 100 P plasma x Cr urina > 15% em cç é considerado aumentado Correlacionar com Fósforo sérico

HIPOMAGNESIÚRIA Associado a calculose renal concomitante a outros distúrbios metabólicos Embora Mg seja inibidor fraco de cristalização Fatores: Diarréia crônicas e má absorção Mg Tubulopatias DEFINIÇÃO: Urina de 24 horas: .Excreção de magnésio menor ou igual a 1,5 mg/kg/24h

CISTINÚRIA Dç hereditária autossômica recessiva Defeito no transportador de aa nas cels tubulares proximais Epidemiologia : 0,05% na população geral DEFINIÇÃO: Cistina qualitativa: no Teste do Nitroprussiato de Sódio ( +/ -) Cistina quantitativa: VN: < 60 mg/dia/1,73m² maior ou igual a 75mg/g de creatinina

TRATAMENTO Conservador 1. Clínico: a- alta ingestão hídrica: finalidade de diluir a [ ] dos cristais na urina Ideal: 2 -3 L /m² / dia Chá de quebra pedra: Phyllantus niruri evita que os cálculos se formem e relaxa o sistema urinário, o que ajuda a expeli-los Apenas na hipercalciúria

TRATAMENTO Idade Na (mg/d) RDA 1 -3 a 225 4 -6 a 300 7 - 10 400 1 gr de sal ________ 400 mg Na b- Correção dietética Sódio: diretamente proporcional com formação cálculos “ redução significativa consumo Na” Ideal: 4 – 8a: 1,2 gr/dia 9 – 18 a: 4,5 gr/dia Idade Na (mg/d) RDA 1 -3 a 225 4 -6 a 300 7 - 10 400 11 - 18 500

TRATAMENTO b- Correção dietética 2) Cálcio: nunca deve ser abolido da dieta: Idade Ca ( mg/d) RDA 0 -6 m 210 7 -12 m 270 1 -3 a 500 4 – 8 a 800 aldoscentes 1300 Máximo: 2,5 gr/dia

TRATAMENTO Idade proteína (gr/d) RDA 1 -3 a 16 4 – 6 a 24 7 – 10 a 28 3) Proteína : deve-se evitar excesso EX: Formadores cálculo + hipercalciúria: dieta menos ácida proteína animal Idade proteína (gr/d) RDA 1 -3 a 16 4 – 6 a 24 7 – 10 a 28 11 – 14 a 45 15 – 18 a 59

TRATAMENTO 4) Potássio: efeito na diminuição da excreção urinária Ca Ideal: 4 – 8anos: 3,8 gr/dia 9 -18 anos: 4,5 gr/dia

aumentam a incidência de nefrolitíase TRATAMENTO Outros: Sacarose, Frutose, Vitamina C ( altas doses), Gorduras e açúcares aumentam a incidência de nefrolitíase Fitato, magnésio: risco litíase

TRATAMENTO Conservador Atividades físicas: incidência de cálculos é diretamente proporcional com sedentarismo

TRATAMENTO Litíase + Hipercalciúria: TTO Conservador Citrato de potássio - 0,5 a 1,0 mEq/kg/24h taxa de formação de novos cálculos velocidade de crescimento de cálculos existentes Sem resposta Hidroclorotiazida - 0,5 a 1,0 mg/kg/24h

TRATAMENTO Litíase + HIPOCITRATÚRIA Medidas Gerais Citrato de potássio - 0,5 a 1,0 mEq/kg/24h ( dose inicial) Controlando ph urinário dosagem urinária

TRATAMENTO Solução de Citrato de K: Cápsulas de Citrato de K: Citrato de K ___________ 200 gr Xarope não alcoólico _____ 500 mL Dose: Iniciar com 0,5 a 1 mEq/Kg/dia (BID ou TID) (5 mL = 20 mEq de Citrato / 5 mL = 20 mEq de K) Cápsulas de Citrato de K: Citrato de K (máximo de 10 mEq/cápsula) Dose empírica: Iniciar com 0,5 a 1 mEq/Kg/dia (BID ou TID) Epigastralgia: cápsula liberação lenta

TRATAMENTO Litíase + HIPERURICOSÚRIA : - Medidas Gerais Dieta pobre em purinas: EVITAR Caldos de carne: Knorr, Maggi Mariscos e frutos do mar Hortaliças: cogumelos, espinafre, quiabo Embutidos: salame, salsicha, mortadela Vísceras em geral: miolo, fígado, coração, moela Citrato de potássio - 0,5 a 1,0 mEq/kg/24h Alopurinol (experiência) – hiperuricemia

TRATAMENTO Litíase + HIPEROXALÚRIA CONSERVADOR: Aumento ingesta hídrica Dieta pobre em oxalatos: evitar cacau em pó, chá preto, espinafre, goiaba, guaraná, abacate Dieta normacalcêmica: evita precipitação oxalato MEDICAMENTOSO Citrato de K: inibidor da cristalização de oxalato de Ca Piridoxina (Vitamina B6) - 10mg/kg/24h Coenzima que mataboliza oxalato

TRATAMENTO Litíase + HIPERFOSFATÚRIA Dieta normofosfatêmica ou Hiperfosfatêmica Correlacionar com P plamático Dieta normoprotêica Aumento ingesta pnt – aumento P - formação cálculo No caso da Hiperfosfatúria Renal Idiopática utiliza-se o fosfato neutro de sódio e potássio: Fosfato de sódio___________ 70 gr Fosfato de potássio_________ 30 gr Diluente __________________ 1000 ml - Dose: 30mg/kg/24h em duas ou mais tomadas. 54 mg P /ml

TRATAMENTO Litíase + HIPOMAGNESIÚRIA Medidas Gerais Reposição Mg: Quelato Mg: cápsulas 125 -250 mg Cloreto Mg Dose: 0,25 – 0,5 mEq/Kg de Mg

TRATAMENTO Litíase + CISTINÚRIA Ingesta Hídrica otimizada: < 250 mg/ L Restrição dietética de metionina e cisteína EVITAR: brócolis, alho, cebola, gema de ovo, germe de trigo, aveia, yogurte Baixo teor de Na Alcalinização urina: ph entre 7 – 7,5 Cistina mais solúvel em Ph alcalino Citrato de K