Pneumonia Internato de Pediatria Débora Pennafort Palma Universidade Católica de Brasília www.paulomargotto.com.br Brasília, 29 de maio de 2014

Pneumonia Inflamação do parênquima pulmonar. Na maioria das vezes, é causada por agentes infecciosos. Aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, corpos estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radiação. Correspondem a 2 a 3% das IRAS. 80% dos óbitos por essas afecções. Fatores de Risco: Desnutrição, baixa idade e comorbidades. Baixo peso ao nascer, creches, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais.

Etiologia Idade Patógeno (ordem de frequência) RN < 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram negativos (E. coli), Listeria sp. (pouco comum em nosso meio). RN > 3 dias S. aureus, S. epidermidis, Gram negativos. (S. pyogenes, E. coli) 1 a 3 meses VSR, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum. 1 mês a 2 anos Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo B), H. influenzae não tipável, S. aureus. 2 a 5 anos Vírus*, S. pneumoniae, H. influenzae (tipo B), H. influenzae não tipável, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. aureus. 6 a 18 anos Vírus*, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae não tipável. 60% dos casos o agente etiológico não é identificado. Primeiros 2 anos de vida: Predomina a etiologia viral (VSR e rinovírus). Nas demais a etiologia bacteriana se iguala à viral*. Neonatos (primeiro mês): S. aureus., S. pyogenes, E. coli. M. pneumoniae, C. pneumoniae: Crescem em prevalência após os 5 anos.

Radiologia Padrões Radiológicos Infiltrado Alveolar Broncopneumônico (Broncopneumonia) Consolidação alveolar multifocal. Não respeitam a segmentação pulmonar. Multiformes, únicas ou múltiplas, uni ou bilaterais, dispersas ou confluentes. Estafilococo: pneumatoceles e derrame pleural. Micro-organismos típicos. Pneumococo, estafilococo . RN, desnutridos, < 1 ano, doença de base (defesas imunitárias baixas). Lobares ou Segmentares Grandes áreas de consolidação alveolar. Homogeneamente um ou mais lobos ou segmentos pulmonares. Broncogramas aéreos. Penumococo. Lactentes > 6 meses e crianças maiores. Intersticiais Aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. Hipotransparência e atelectasias. Vírus ou Mycoplasma. Nenhuma dessas alterações é especifica para a definiçaõ do agente etiológico. Podem ser influenciados pela idade e situação imunológica do paciente. Servem como auxilio no diagnóstico diferencial, suporte à impressão clínica e extensão do processo inflamatório Timo e dissociação clinico radiologica.

Pneumonia Bacteriana por Micro-organismos Típicos Maior parte dos óbitos associados às infecções das vias aéreas inferiores na infância. Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Principal agente da pneumonia bacteriana típica. Principais bactérias além do pneumococo: Haemophilus influenzae (tipável e não tipável) Staphylococcus aureus

Pneumonia Pneumocócica Quadro típico da pneumonia bacteriana típica. Instalação hiperaguda, com febre alta, tosse e dor torácica. Nos lactentes, a apresentação clínica é variável: Precedido de quadro de IVAS (obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite) por alguns dias. Início abrupto de febre, inquietude, apreensão e dificuldade respiratória. Tosse estará presente, embora não seja específica.

Pneumonia Pneumocócica Taquipnéia na ausência de estridor. FR apresenta estreita relação com a gravidade e com a hipoxemia. Manifestações gastrointestinais: vômitos, diarreia ou distensão abdominal – deglutição de ar ou íleo paralítico. Rigidez de nuca (sem infecção meníngea). Taquipnéia ≥ 60 irpm em menores de 2 meses ≥ 50 irpm entre 2 meses e 11 meses ≥ 40 irpm de 1 a 5 anos de idade FR por 1 minuto inteiro. Lembrar de reavaliar na ausência de febre. Rigidez de nuca (sem infecção meníngea) – lobo superior direito.

Pneumonia Pneumocócica Sinais de Gravidade: Tiragem subcostal: Mais associada à gravidade (deve ser evidente e mantida). Tiragem intercostal também pode ser avaliada. Batimento de asa nasal Menores de 1 ano. Não específico. Gemência Cianose: “Muita gravidade” OMS: cianose central utilizada para caracterizar pneumonia muito grave. Tiragem SC: Aumento do trabalho respiratório pela diminuição da complacência pulmonar. Batimento de asa de nariz: Dilatação promove aumento do raio e reduz resistência ao fluxo pelo nariz. Gemência: Expiração contra glote parcialmente fechada (diminuição da capacidade residual funcional). Ao expirarmos contra a glote parcialmente fechada, conseguimos manter uma pressão positiva mais prolongada durante a expiração, otimizando a troca gasosa.

Pneumonia Pneumocócica Crianças maiores e adolescentes: Após surgimento dos sinais de IVAS: Calafrios e febre (de até 40,5ºC). Estertores inspiratórios Síndrome de consolidação: aumento do frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia, sopro tubário e pectorilóquia fônica. Identificação mais difícil na criança pequena: respiração superficial, FR aumentada, choro frequentemente.

Pneumonia Pneumocócica Classificação da gravidade das pneumonias – OMS (2005): Pneumonia muito grave: Cianose central Dificuldade respiratória grave Incapacidade de ingerir líquidos Pneumonia Grave: Tiragem Subcostal. Pneumonia: Taquipneia e Estertores crepitantes. dificuldade respiratória grave (movimentos involuntários da cabeça)

Pneumonia Estafilocócica Infecção grave e rapidamente progressiva. Morbidade prolongada e alta mortalidade. Pouco comum. Maioria dos casos no primeiro ano de vida. Broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação. Pneumatocele, derrame pleural ou abscesso pulmonar. História de furúnculos, internação recente, trauma, infecção supurada à distância (osteomielite). Inalado ou via hematogênica (bacteremia). Morbidade prolongada e alta mortalidade, se não tratada adequadamente.

Pneumonia Estreptocócica Estreptococos do grupo A: Tende a complicar sarampo e varicela. Escarlatina pode ocorrer simultaneamente. Necrose da mucosa traqueobrônquica (traqueíte, bronquite e pneumonite intersticial) com formação de úlceras. Broncopneumonia difusa: Pleuris, com derrame volumoso e seroso, às vezes serossanguinolento ou purulento. Manifestações clínicas semelhantes à pneumonia pneumocócica. Mais comumente limitada ao trato respiratório superior.

Pneumonia por H. Influenzae H. influenzae tipo B é causa frequente de infecção bacteriana grave em lactentes não vacinados. Rara devido à vacinação indiscriminada. Maioria decorre de cepas não encapsuladas. Início insidioso e quadro prolongado. Precedidas de infecção nasofaríngea. Radiografia: Geralmente, têm padrão lobar. Não há padrão típico. Pode cursar com empiema. Complicações (lactentes pequenos): Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite e pioartrose.

Avaliação Complementar Radiografia de Tórax Confirmar diagnóstico, avaliar extensão do processo e identificar a presença de complicações. Não utilizada para controle de cura. Exames laboratoriais: Leucocitose (15.000 – 40.000), predomínio de neutrófilos. PCR e VHS alteradas. Hemocultura: Sempre solicitada na internação. Baixo rendimento. Líquido Pleural: Derrame pleural. Toracocentese. Gram e cultura da amostra. Exame de Escarro: Bacterioscopia e cultura. Difícil realização em crianças. Não utilizada para controle de cura: evidências radiológicas de melhora são posteriores à melhora clínica.

Tratamento Internação: Leito de Terapia Intensiva: Idade < 2 meses (Nelson: < 6 meses) Sinais respiratórios de gravidade: SpO2 < 92% ou FR >70 (< 1 ano). Comprometimento do estado geral. Doença grave concomitante. Sinais radiológicos de gravidade. Falha da terapêutica ambulatorial. Leito de Terapia Intensiva: SpO2 < 92% em FiO2 > 60% Apneia recorrente ou respiração irregular Falência respiratória e exaustão Hipotensão arterial Sinais respiratórios de gravidade: hipoxemia Sinais radiológicos de gravidade: Derrame pleural, abscessos e pneumatoceles. Comprometimento do estado geral: Sinais de toxemia, dificuldade de ingerir líquidos.

Tratamento Ambulatorial Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 8/8h Dose dobrada 80-90 mg/kg/dia – resistência intermediária. Penicilina Procaína 50.000 U/kg/dia IM 1x/dia 10 a 14 dias Até que o paciente esteja afebril há 72 horas. Alérgicos: Clindamicina ou cloranfenicol H. influenzae: Ampicilina Estreptococos: Penicilina G Estafilococos: oxacilina/cefalotina/clindamicina Cepas resistentes: Vancomicina Reavaliadas após 48h

Tratamento Hospitalar < 2 meses: Penicilina/ampicilina + amicacina/gentamicina > 2 meses: Penicilina Cristalina 100.000-200.000 U/kg/dia EV 4/4 ou 6/6h. Pneumonia muito grave: Oxacilina + Ceftriaxona/Cloranfenicol – Estafilococos, produtores de betalactamase e pneumococos. Nelson: Ceftriaxona ou Cefotaxima + Vancomicina ou Clindamicina (suspeita de estafilococos). Duração de 10 a 14 dias.

Complicações Falha Terapêutica: Febre ou instabilidade clínica após 48-72 horas de tratamento. Derrame Pleural: Típico das pneumonias estafilocócicas. Mas o S. pneumoniae é o agente mais encontrado. Abolição/diminuição MV e FTV, egofonia e submacicez. Derrame parapneumônico = derrame exsudativo! Exsudato complicado com empiema  drenagem de tórax. Não é necessária a troca do ATB, desde que seja administrado por via parenteral. Exsudato não complicado regride com tratamento da pneumonia. Outras etiologias, obstrução brônquica, resistência bacteriana, doenças pre-existentes.

Complicações Pneumatocele: Lesões císticas de conteúdo aéreo, paredes finas, podendo conter nível hidroaéreo. Características da infecção estafilocócica. Porém mais frequentes nas pneumonias pneumocócicas. Conduta expectante. Abscesso Pulmonar: Imagens cavitárias, > 2 cm, com paredes espessas e nível hidroaéreo. 2 a 3 semanas de ATB parenteral, seguida de ATB oral. Clindamicina ou ticarcilina + clavulanato  Anaeróbios de cavidade oral; estreptococos, S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas. Intervenção cirúrgica: ausência de melhora após 10 dias.

Pneumonia Atípica Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae. Mais frequente em crianças e adolescentes. Chlamydophila pneumoniae. Mais comuns a partir dos 4 ou 5 anos de idade. Quadro arrastado. Propagação de gotículas na via respiratória, incubação de 1 a 3 semanas. Comum a infecção entre membros da mesma família, pequenos surtos em ambientes fechados.

Pneumonia por Mycoplasma Início gradual: cefaléia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta; coriza é incomum. Rouquidão e tosse (piora 2 primeiras semanas). Remissão dos sintomas em 3 a 4 semanas. Evolução de 7 a 21 dias. Tosse e expectoração persistem. Complicações: Otite média, pericardite, miocardite, eritema nodoso, síndrome de Stevens-Johnson. Leucograma normal, VHS elevado. Hemólise induzida por crioaglutininas (segunda semana). Diagnóstico específico por meio de avaliação sorológica. Hemolise por anticorpos a frio.

Pneumonia por Mycoplasma Achados Radiográficos: Pneumonia intersticial ou broncopneumonia, com infiltrados unilaterais (75% dos pacientes). Lobos inferiores são mais acometidos. Linfadenopatia hilar (33% dos casos). Tratamento: Claritromicina 15 mg/kg/dia 2x/dia 10 dias. Azitromicina 10 mg/kg/dia 1º dia + 5 mg/kg/dia 4 dias. Eritromicina Macrolídeos

Pneumonia Afebril do Lactente Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum. Chlamydia: Infecta trato genital feminino. Transmissão para o RN durante o parto (50%). Infecção: conjuntiva, nasofaringe, reto ou vagina do RN. História de parto vaginal (ou cesáreo se bolsa rota prévia). Quadro clínico insidioso: Antes dos 3 meses de idade. Conjuntivite (5 a 14 dias). Infecção nasofaríngea  pneumonia (1 a 3 meses). Coriza e obstrução nasal. Tosse seca e taquipneia (bom estado geral). Não há febre!

Pneumonia Afebril do Lactente Exames Complementares: Eosinofilia no sangue periférico (> 400 cels/mm³). Diagnóstico: material da nasofaringe ou conjuntiva (cultura e técnicas imunoenzimáticas). Radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral, pode haver hiperinsuflação. Tratamento: Eritromicina 50 mg/kg/dia 14 dias.

Referências Bibliográficas: BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de Pediatria, Elsevier, Rio de Janeiro, 2009, 18ª ed. Manual ilustrado de Pediatria. Tom Lissauer, Graham Clayden. Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.

Obrigada!!!