PERFIL DOS LACTENTES SIBILANTES ACOMPANHADOS APÓS A ALTA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB) Nathalia Martins Telles Orientadora: Dra. Khristielly Fiuza Brasília, 28 de novembro de 2013 www.paulomargotto.com.br

Introdução Sibilância sinal clinico inespecífico Lactentes sibilantes Resultante da passagem do fluxo de ar através das vias aéreas estreitadas, desencadeando vibrações das paredes brônquicas. Lactentes sibilantes Crianças menores de três anos Pelo menos três episódios de sibilância, em um período de seis meses ou Sibilância contínua por um mês. Grumach AS, Alergia e Imunologia na infância e adolescência. Ed Atheneu, São Paulo, 2ª Edição, 2009. Dela Bianca AC, Wandalsen G, Solé D. Lactente sibilante: prevalência e fator de risco. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 33. N° 2, 2010

Introdução A caracterização bastante heterogênea, e varia de acordo com: idade de início presença de fatores associados, tais como infecções virais e presença de atopia frequência e gravidade dos episódios. Esta diversidade de fatores contribui para a escassez de trabalhos, principalmente no Brasil, que avalie esse grupo de crianças. Dela Bianca AC, Wandalsen G, Solé D. Lactente sibilante: prevalência e fator de risco. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 33. N° 2, 2010

Introdução Fatores genéticos: Fatores ambientais gênero masculino, antecedentes pessoais e familiares de atopia, sensibilização precoce a alérgenos, função pulmonar reduzida ao nascimento alterações no sistema imunológico Fatores ambientais Tabagismo passivo, infecções respiratórias virais precoces, contato com animais de estimação baixo nível socioeconômico. Os estudos que avaliam os fatores etiológicos relacionados a sibilância na infância apontam a importância da interação entre os fatores genéticos e ambientais no desenvolvimento da sibilância precoce, no entanto os mecanismos que a envolve ainda não estão bem estabelecidos. De acordo com a interação destes fatores, podemos observar diferentes fenótipos de sibilância em lactentes com prognósticos distintos.² Dela Bianca AC, Wandalsen G, Solé D. Lactente sibilante: prevalência e fator de risco. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 33. N° 2, 2010

Introdução Lactente sibilante = desafio caracterizar os lactentes sibilantes que persistirão com sibilância após essa faixa etária, ou seja, aqueles com asma precoce. Diagnóstico e tratamento precoce da asma na infância implicações diretas sobre: morbimortalidade função pulmonar incidência de comorbidades, como as infecções respiratórias. Dessa forma é importante o acompanhamento e avaliação contínua desses lactentes durante os primeiros anos de vida, com intuito de prever e evitar possíveis danos.2 Dela Bianca AC, Wandalsen G, Solé D. Lactente sibilante: prevalência e fator de risco. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 33. N° 2, 2010 Solé D. Childhood wheezing. J Bras Pneumol. 2008;34(6):337-339 Devulapalli CS, Carlsen KC, Haland G, Munthe-Kaas MC, PettersenM, Mowinckel P, et al. Severity of obstructive airways diseaseby age 2 years predicts asthma at 10 years of age. Thorax2008;63:8‑13.

Intrudução Tucson Children’s Respiratory Study: Índices preditivos para asma: risco do lactente ser asmático. Um fator de risco maior: pai ou mãe com diagnóstico de asma e/ou diagnóstico clínico de dermatite atópica Ou dois fatores de risco menores : rinite alérgica e/ou sibilância na ausência de resfriado e/ou eosinofilia > 4% Illi S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Gruber C, Wahn U.Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study. Lancet 2006;368:763-70.

Introdução Desafio de caracterização da sibilância precoce e dos fatores associados: Avaliar o perfil clínico e epidemiológico dos lactentes sibilantes acompanhados após alta hospitalar, no ambulatório de egresso do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB).

Materiais e métodos Estudo retrospectivo e descritivo. Ambulatório de egresso do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB) Revisão dos prontuários dos pacientes abaixo de 36 meses, internados na enfermaria de pneumologia e cardiologia pediátrica (ala A) com diagnóstico de sibilância Janeiro a julho de 2013.

Materiais e métodos Dados colhidos na primeira consulta após alta hospitalar, através da anamnese: idade, sexo, dias de internação, inicio e frequência das crises, internações prévias, internação em UTI, número de atendimentos na emergência, avaliação dos índices preditivos de asma, amamentação exclusiva no seio materno, tabagismo passivo, número de pessoas no domicilio, frequência a creche e exposição à alérgenos ambientais, medicações utilizadas nas crises, instituição de tratamento profilático prévio.

Materias e métodos Índices preditivos de asma (IPA) analisados foram baseados no estudo original de Martinez et al. Lactentes sibilantes com índice preditivo positivo para asma: Três ou mais episódios de sibilância, associado a um fator de risco maior ou dois menores.

Materiais e métodos Os pacientes foram classificados em: Lactentes sibilantes com índice preditivo de asma positivo, Lactentes sibilantes com índice preditivo de asma negativo, Presença de rinite alérgica e/ou dermatite atópica, Aqueles os quais foram excluído sibilância (outros). De acordo com o diagnóstico inicial foi estabelecido a conduta médica terapêutica, que foi dividida em: Alta ambulatorial para seguimento no centro de saúde, Seguimento no ambulatório de egresso apenas com receita de crise Seguimento no ambulatório de egresso com medicação profilática.

Materias e métodos Pacientes não analisados: Pacientes internados com diagnóstico de sibilância, porém não retornaram ao ambulatório de egresso após a alta hospitalar, Aqueles os quais os dados não estavam completos no prontuário. Os dados expostos no estudo foram analisados estritamente na composição de sua frequência, através de gráficos percentuais comparativos, e para tal foi utilizado o programa de dados Excel 2010.

Resultados Foram analisados os dados de 41 prontuários de pacientes com sibilância até 36 meses de idade. 51.2% são moradores do Distrito Federal, 29.2% são de outras localidades 19.5% estavam sem relato de moradia. A maioria dos pacientes foi do sexo masculino (56%). O aleitamento materno exclusivo teve maior prevalência entre 3 a 5 meses, caracterizando 39% dos analisados (tabela 1).

Resultados Com relação à idade de apresentação do primeiro episódio de sibilância, a maior incidência se deu com sete meses ou mais (49%). A frequência desses episódios foi avaliada, 41% relataram mais de seis episódios de sibilância e 29% procuraram o serviço de emergência mais de cinco vezes, devido ao quadro (Tabela 2). A avaliação de internação prévia, devido quadro de sibilância foi presente em 73% da amostra, sendo que 22% relataram internação em unidade de terapia intensiva, devido a complicações respiratórias. Na ocasião da internação outros diagnósticos foram realizados, sendo que 29,2% tiveram pneumonia concomitante (Tabela 2).

Resultados Observou-se que 34% dos pacientes coabitam com mais três pessoas. O tabagismo passivo foi demonstrado em 46% dos pacientes analisados e 76% de todos os pacientes observados não frequentam a escola ou creche. No estudo, o maior número de pacientes está exposto a poeira domestica (31%), e um menor percentual relatou exposição a mofo, estofados/carpetes e animais de pelos/penas (Tabela 3).

Resultados Avaliação dos índices preditivos de asma:

Resultados Medicações utilizadas no tratamento das crises de sibilância: Medicações utilizadas no tratamento das crises de sibilância: Dos pacientes, 35% utilizaram broncodilatador inalado de curta duração, seguida pelo uso do corticóide oral (prednisolona) em 29%. O tratamento profilático prévio não era realizado por nenhum paciente avaliado no estudo, bem como o acompanhamento clínico dos quadros de sibilância recorrente.

Resultados Nenhum paciente avaliado realizava tratamento profilático prévio bem como o acompanhamento clínico dos quadros de sibilância recorrente.

Resultados Diagnóstico:

Resultados Conduta:

Discussão Dela Bianca et al.: maior prevalência de sibilância no sexo masculino encontrado também neste estudo. Menor calibre das vias aéreas e menores fluxos expiratórios forçados, em média, 20% menores do que das meninas no primeiro ano de vida. Estudos mostram prevalência de sibilância recorrente em lactente varia entre 10% a 43%. Falta de padronização dos métodos empregados, Na definição de sibilância adotada, Do tipo de estudo realizado, Da faixa etária estudada. Dela Bianca AC, Wandalsen G, Solé D. Lactente sibilante: prevalência e fator de risco. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 33. N° 2, 2010 Dela Bianca AC, Wandalsen G, Mallol J, Solé D. Prevalência e gravidade da sibilância no primeiro ano de vida na cidade de São Paulo, Brasil. J Bras Pneumol 2010;

Discussão 24% dos pacientes haviam apresentado mais de seis episódios de sibilância até internação 46% iniciaram sibilância com sete meses ou mais. Freire et al. (2012) – São Paulo: Primeiro episodio de sibilância entre 6 e 7 meses Frequência das crises de 6 a 12 episódios em 36% dos pacientes. Sibilância transitória (chiado até 4 anos e ausência de chiado aos 10-12 anos) Freire FA, Junior MFS, Wandalsen, GF, Malozzi MC, Solé D. Perfil de lactentes sibilantes acompanhados em serviço de referencia: avaliação de dez anos. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 2012; 35 (2): 71-77.

Discussão Ministério da Saúde (2006): 34,5% das internações em menores de um ano de vida doenças do aparelho respiratório. 73% relataram ao menos uma internação prévia devido quadro de sibilância e 27% foram internados mais de uma vez 29,2% tiveram diagnóstico de pneumonia associado Elevada taxa de internação: possível superestimação de gravidade Hospital pediátrico de referência em Brasília Pereira JC, Escuder MM. Susceptibility of asthmatic children to respiratory infection. Rev Saude Publica 1997 Oct; 31 (5): 441-7 Dela Bianca AC, Wandalsen G, Mallol J, Solé D. Prevalência e gravidade da sibilância no primeiro ano de vida na cidade de São Paulo, Brasil. J Bras Pneumol 2010;

Discussão As causas de sibilância precoce não são bem definidas. Em Curitiba: Foram considerados fatores de risco para sibilância precoce: História de asma nos pais, Tabagismo materno na gestação, Cão no domicílio, Frequência à creche e Broncopneumonia. Em São Paulo: Foram considerados fatores de risco para sibilância precoce : Pneumonia, Consumo de alimentos processados, Gato no domicílio e Infecções respiratórias superiores, frequentes e precoces. Chong Neto HJ, Rosário NA, Solé D, Mallol J. Prevalence of recurrent wheezing in infants. J Pediatr (Rio J). 2007;83(4):357-62. Dela Bianca AC, Wandalsen G, Mallol J, Solé D. Prevalência e gravidade da sibilância no primeiro ano de vida na cidade de São Paulo, Brasil. J Bras Pneumol 2010;

Discussão Entre os fatores de risco extrínsecos avaliados: Elevada frequência de tabagismo passivo (46%), Pouca aderência ao controle ambiental adequado. Entre os fatores de risco intrínsecos, História parental (pai ou mãe) de asma foi elevada (32%) Diagnóstico de rinite alérgica (30%). Não foi avaliada a sensibilização aos aeroalérgenos e alérgenos alimentares.

Discussão Em lactentes o diagnóstico de asma é complexo, bem como a indicação e escolha do tratamento profilático. Uma meta-análise selecionou 29 estudos randomizados, comparados com placebo, observou: Uso os corticosteroides inalados apresentou menos exacerbações de sibilância/asma do que aqueles que utilizaram placebo (18 versus 32,1%). Contudo sabe-se que a utilização dessa medicação não altera a gravidade e a progressão controle dos sintomas e melhora na qualidade de vida das crianças Diante desse desafio é indicado o tratamento profilático, no grupo dos lactentes sibilantes persistentes com índice preditivo de asma positivo, juntamente com o acompanhamento clinico para avaliação do padrão da sibilância á longo prazo. 12 Agnes MR, Macagnan JB, Cauduro J, Silveira L. Asma: Uma revisão da literatura. Rev. Saúde Públ. Santa Cat., Florianópolis, v. 5, n. 3, p. 81-94, dez. 2012.

Discussão No estudo nenhum paciente referiu tratamento profilático ou acompanhamento clínico prévio, o que justifica: Elevado índice de internação Procura ao atendimento em emergência. Chong Neto HJ, Rosário NA, Solé D, Mallol J. Prevalence of recurrent wheezing in infants. J Pediatr (Rio J). 2007;83(4):357-62. Agnes MR, Macagnan JB, Cauduro J, Silveira L. Asma: Uma revisão da literatura. Rev. Saúde Públ. Santa Cat., Florianópolis, v. 5, n. 3, p. 81-94, dez. 2012.

Discussão Corticosteroides orais: Uso frequente nesses pacientes, Não possui embasamento cientifico para o tratamento de crises leves e quadros sibilância por bronquiolite viral. Dela Bianca et al: praticamente metade dos lactentes sibilantes receberam corticosteroide oral como medicação de alívio das crises. Neste estudo: 29% relataram uso de corticoide oral 35% referiram uso do broncodilatador inalatório de curta duração. Dela Bianca AC, Wandalsen G, Mallol J, Solé D. Prevalência e gravidade da sibilância no primeiro ano de vida na cidade de São Paulo, Brasil. J Bras Pneumol 2010;

Discussão Acompanhamento clínico dos lactentes sibilantes: fundamental! No estudo: 58% iniciaram tratamento profilático 23% seguimento clínico e tratamento das crises agudas; 10% pacientes receberam alta pra manter o acompanhamento nos centros básicos de saúde.

Conclusão O objetivo idealizado de identificar as características epidemiológicas e fatores relacionados à sibilância recorrente foi positiva Ajuda a traçar melhor o perfil clínico dos lactentes sibilantes precoces da nossa região, bem como estabelecer estratégias de monitorização e tratamento desses pacientes.

Conclusão Prevalência da sibilância recorrente em lactentes da região do Distrito Federal e redondezas é: Alta Início precoce (7 meses) Grande morbidade Há uma grande lacuna no acompanhamento e tratamento desses pacientes até a ocasião da internação Falta de orientação aos pais, por parte dos pediatras gerais, a respeito dessa comorbidade, Dificuldade de acesso aos serviços especializados nos casos selecionados.

Conclusão Estudo realizado em um hospital pediátrico de referência com lactentes internados com diagnóstico de sibilância Amostra de pacientes, teoricamente, com quadro clínico mais exuberante Possivel viés do trabalho. Pequeno período de observação, Dificuldade no controle do retorno dos pacientes ao ambulatório de egresso Este estudo requer uma continuidade, com um maior tempo de avaliação e analise do seguimento em longo prazo desse grupo de pacientes.

Bibliografia Grumach AS, Alergia e Imunologia na infância e adolescência. Ed Atheneu, São Paulo, 2ª Edição, 2009. Dela Bianca AC, Wandalsen G, Solé D. Lactente sibilante: prevalência e fator de risco. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 33. N° 2, 2010 Solé D. Childhood wheezing. J Bras Pneumol. 2008;34(6):337-339 Devulapalli CS, Carlsen KC, Haland G, Munthe-Kaas MC, PettersenM, Mowinckel P, et al. Severity of obstructive airways diseaseby age 2 years predicts asthma at 10 years of age. Thorax2008;63:8‑13. Illi S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Gruber C, Wahn U.Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study. Lancet 2006;368:763-70. Dela Bianca AC, Wandalsen G, Mallol J, Solé D. Prevalência e gravidade da sibilância no primeiro ano de vida na cidade de São Paulo, Brasil. J Bras Pneumol 2010; Haby MM, Peat JK, Marks GB, Woolcock AJ, Leeder SR. Asthma in preschool children: prevalence and risk factors. Thorax 2001; 56: 589-95. Guerra S, Lohman IC, Halonen M, Martinez FD, Wright AL. Reduced interferon gamma production and soluble CD14 levels in earlylife predict recurrent wheezing by 1 year of age. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 70-6. Muiño A, Menezes AM, Reichert FF, Duquia RP, Chatkin M. Fenótipos de sibilância do nascimento à adolescência: estudo de coorte em Pelotas, Brasil: 1993-2004. J Bras Pneumol 2008;34:347-55.

Bibliografia Pereira JC, Escuder MM. Susceptibility of asthmatic children to respiratory infection. Rev Saude Publica 1997 Oct; 31 (5): 441-7 Chong Neto HJ, Rosário NA, Solé D, Mallol J. Prevalence of recurrent wheezing in infants. J Pediatr (Rio J). 2007;83(4):357-62. Agnes MR, Macagnan JB, Cauduro J, Silveira L. Asma: Uma revisão da literatura. Rev. Saúde Públ. Santa Cat., Florianópolis, v. 5, n. 3, p. 81-94, dez. 2012. Solé D, Vanna AT, Yamada E, Rizzo MC, Naspitz CK.International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) written questionnaire: validation of the asthma component among Brazilian children. J Investig AllergolClin Immunol. 1998;8(6):376-82. Prietsch SO, Fischer GB, César JA, Cervo PV, Sangaletti LL, Wietzycoski CR, et al. Fatores de risco para sibilância recorrente em menores de 13 anos no Sul do Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2006:20(5):331–7.