Pneumonia associada à ventilação mecânica Felipe T de M Freitas NCIH / HRAS - 15/05/2012 www.paulomargotto.com.br

Introdução Mais comum das IRAS 41,5% de mortalidade Pseudomonas aeruginosa, doença de base, idade e uso inadequado de antibiótico Aumento na internação de 4 – 22 dias Aumento de custos de até 11.800 dólares

Fatores de risco SEM POSSIBILIDADES DE PREVENÇÃO Intubação orotraqueal Duração de VM Gravidade da doença de base História de DPOC Admissão por trauma, neurocirurgia, doença neurológica, doença cardíaca, coma, queimadura Idade

Fatores de risco COM POSSIBILIDADES DE PREVENÇÃO Antiácidos Aspiração de grandes volumes Nutrição enteral Reintubação Uso prévio de ATB Cabeceira não elevada Agentes paralíticos

Fatores de risco QUE PRECISAM DE MAIS INVESTIGAÇÃO Sexo masculino Falha na aspiração contínua de secreção subglótica Pressão do cuff inadequada Traqueostomia Sinusite Corticoterapia Extubação acidental Colonização da placa dentária

Patogênese Colonização do trato respiratório precede infecção Defesas do organismo Filtração e umidificação do ar nas vias respiratórias superiores, reflexos epiglóticos e de tosse, transporte ciliar pelo epitélio respiratório, fagocitose e opsoninas no pulmão, resposta humoral e celular

Patogênese Colonização gástrica Redução da acidez (pH alto), profilaxia contra úlcera de estresse e nutrição enteral Colonização orofaringea Transmissão cruzada Colonização exógena Pias, torneiras, sistema de água, fórmulas de nutrição, circuitos do ventilador

Diagnóstico Definição CDC Infiltrado novo ou progressivo em radiografia de tórax que persiste em 48 horas e mais um de 3 fatores: temperatura > 38,5o C ou < 35,0o C, leucocitose > 10.000 ou leucopenia < 5.000, secreção purulenta ou crescimento de bactéria patogênica de aspirado endotraqueal

Clinical Pulmonary Infection Score Escore > 6 = PAV

Técnica broncoscópia quantitativa Lavado bronco-alveolar: 104 UFC/ml Aspirado traqueal: 105 – 106 UFC/ml Sensibilidade: 47% - 91% Especificidade: 45% - 100%

Microbiologia Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacter sp Acinetobacter baumanni Escherichia coli Outros: Legionella, Aspergillus, CMV, TB

Infiltrado radiológico em RX ou TC somado a pelo menos 2 sinais clínicos: febre secreção traqueal purulenta leucocitose Colher hemocultura e secreção traqueal quantitativa Iniciar antibiotico terapia empírica Reavaliação em 48 – 72 h: melhora clínica? Não Sim Cultura negativa Cultura positiva Cultura negativa Cultura positiva Solicitar LBA; Considerar outros patógenos, complicações, outras infecções, outro diagnóstico Adequar antimicrobianos, considerar outros patógenos,outras infecções. Outro diagnóstico Considerar a suspensão de antimicrobianos Descalonar antimicrobianos tratar por 8 dias (P. aeruginosa por 15 dias)

Tratamento Momento do diagnóstico clínico-radiológico SEM USO PRÉVIO DE ATB COM USO PRÉVIO DE ATB Estável Piora clínica Precoce (<5 dias de ventilação mecânica) Ceftriaxone ou levofloxacino ou moxifloxacino Ceftazidima ou cefepime ou piperacilina – tazobactam + MRSA Cefepime ou piperacilina - tazobactam Ceftazidima ou cefepime ou carbapenem + MRSA Tardio (≥ 5 dias de ventilação mecânica) Ceftazidima ou cefepime ou piperacilina - tazabactam Ceftazidima ou cefepime ou carbapenem + MRSA?

Prevenção Descontaminação seletiva do trato digestivo e/ou orofaringe Aspiração de secreção subglótica Posição elevada da cabeceira Despertar da sedação Ventilação não invasiva

OBRIGADO! ncihhras@gmail.com

Nota do Coordenado do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R Nota do Coordenado do site www.paulomargotto.com.br, Dr.Paulo R. Margotto Consultem também: Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) Autor(es): Andréa Duarte Nascimento Jácomo      Incidência de PAV: < 750g P50-90:1,7-9,5/ 1000 ventiladores-dia 751-1000g P50-90: 0-11,5/ 1000 ventiladores-dia 1001-1500g P50-90:0-3,5/ 1000 ventiladores-dia 1501-2500g P50-90: 0-3,8/1000 ventiladores-dia >2500g P50-90: 0-0,1/1000 ventiladores-dia Am J Infect Control, 2007 Segunda infecção hospitalar mais freqüente 6,8 a 32,3% de incidência Foglia et al, Clin Microbiol Rev, 2007