Cap. 11 – Os Diferentes Estados Psicóticos Aline Dinalva

Introdução O aparecimento de sinais precoces na Adolescência: Assumem diferentes formas; As esquizofrenias e psicoses agudas não são características dessa idade, mas sua ocorrência nesse período, coloca questões diagnósticas e/ou prognosticas 5 á 10% dos adolescentes apresentam transtorno psicótico; Esquizofrenia e transtorno psicótico da adolescência: Transtorno esquizofreniforme, psicótico breve, esquizoafeivo e psicótico induzido por substâncias

A Esquizofrenia Campo de preocupação quanto ao diagnóstico: Fazer do adolescente que se deten um pouco demais e complacentemente diante do espelho, um esquizofrênico que duvida de sua identidade; Fazer de uma excentridade passageira uma bizarrice de comportamento indicativo de psicose.

A Esquizofrenia Clinica: Sinais prodomicos de esquizofrenia: Fase pré mórbida: identifica sujeitos de risco Fase prodômica: humor depressivo, ansiedade, transtorno de sono. Fase psicótica franca: 3 grandes inícios 1 formas agudas: acesso delirante, transtorno de dimensão maníaca melancólica ou mista; 2 formas progressivas: estado delirante de evolução subaguda; 3 formas indiciosas: declínio escolar, condutas bizarras impulsivas ou compulsivas.

A Esquizofrenia Esquizofrenia iniciante ou “crise” na adolescência? Aos pouco excêntricos, atitudes estranhas, fulga, tentativa de suicídio: esquizofrenia ou crise? 3 referenciais para o diagnostico: 1 Antecedentes: A) ocorrência anterior de um episódio; B) característica da população de alto risco (genitores, baixo peso neo natal, dificuldades no nascimento) C) traços de personalidade esquizóide

A Esquizofrenia 3 referenciais para o diagnostico: 2 Elementos Clínicos: Labilidade desconcertante de humor, agressividade com seus familiares, isolamento, longos períodos de devaneio, reações infantis, estúpidas e bizzaras, atração por atitudes extremas, observação diante do espelho (ansiedade frente a transformação corporal ou defesa frente a angustia patológica de despersonalização. Diagnostico diferencial: contato com a realidade mesmo em crise e estranheza de comportamento somente frente a familiares.

A Esquizofrenia 3 referenciais para o diagnostico: 3 Funcionamento mental: Funcionamento paralelo entre transformação normal da personalidade e um estado psicótico Ego em estado de fraqueza; Regressão; Flutuação do equilíbrio afetivo; Rações depressivas e disforicas; Ruptura brusca das ligações afetivas com o ambiente; Afirmação exagerada das tendências egocêntricas, reforçadas por condutas de oposição; Mecanismo de defesa: identificação projetiva ( psicótico: uso maciço) Atenção para fixação desses estados.

Os acessos delirantes agudos Ocorre episódios relativamente súbitos, marcado pela invasão, depois pela preponderância e pelo polimorfismo da remática delirante; Clinica: Temática delirante, modificações corporais, temores hipocondríacos, temas sexuais ou megalomaníacos, problemas sobre afiliação.

Os acessos delirantes agudos Evolução o Prognóstico: 1 Antecedentes: Dificuldades relacionais com um caráter “solitário”; Investimento em um setor particular; Conflito psíquico não superado; Psicose infantil desconpensada por um episódio agudo; Crianças que sempre foram comportadas – sem angustia: “a-conflituosidade”: existência de uma organização sobreposta, como um “falso self” (Winnicotti)

Os acessos delirantes agudos Evolução o Prognóstico: 2 idade de aparição: Antes os 15 anos: temer evolução para psicose aguda; ego frágil sem resistência para as primeiras pulsões; Causa debilidades primárias profundas no estabelecimento do narcisismo Depois dos 15 anos: Evolução favorável; Ligado a conflitos próprios da fase; Mesmo que o ego renuncie temporariamente as capacidade adaptativas e mediadoras, o funcionamento da identidade narcísica parece ser menos questionado.

Os acessos delirantes agudos Evolução o Prognóstico: 3 Dados Semiológicos: Humor expansivo: bom prognósticos; Restrição dos afetos: prognóstico desfavorável 4 Família: carga hereditária (mau prognóstico) 5 Evolução Psicose delirante aguda: pode manifestar uma incapacidade do sujeito de resolver seus conflitos e testemunhar um transbordamento do ego.

Estados psicóticos característicos da adolescência Processo Psicótico: angustia ligada a sentimento de transformação corporal pode chegar até a angustia de fragmentação, ao não reconhecimento de si e aos transtornos de identidade recorrente; 3 dimensões centrais: 1 Corpo em questão: Transformações físicas como ameaça a unidade e integridade da imagem; Temor da castração edipiana e culpabilidade: reativa a angustia de castração; Perturbação a imagem do corpo: não reconhece o corpo; Angustia que leva a condutas automutiladora ou autodstrutivas bizzarras e hipocondria aguda.

Estados psicóticos caracteristicos da adolescência 3 dimensões centrais: 2 Identidade em questão: Duvida quanto as bases de sua unidade e sentimento de identidade; Diferentes formas: delírios de filiação ou identidade sexual Afastamento da realidade: “em face a desunião conflituosa de seu ego, da impossibilidade de agarrar as imagens de seus pais, do fracasso da própria reconstrução mediante as novas identificações, esboça um movimento d pesquisa sobre si mesmo: ele se auto observa, escrutando seus estados, sem conseguir se identificar com seus pais ou com seus próximos” (pg 229).

Estados psicóticos caracteristicos da adolescência 3 dimensões centrais: 3 Equilíbrio entre investimento narcisico e o investimento objetal em questão: O reforço das tendências narcisicas e prevalência do investimento narcisico sobre o investimento objetal (não tem caráter patológico); Quando o investimento narcisico exagerado transforma-se em uma posição de retraimento, desmoronando o investimento objetal, põe levar ao esbarimento da realidade e perda do contato com o real; Manifesta-se por um declínio intelectual: Dificuldade de concentrar-se; Pensamento esvaziado; Transtorno de comportamento; Contato distante: sem afetividade no dialogo.

As Formas Particulares Duas formas particulares de manifestações psicóticas em psiquiatria do adolescente. 1) - Os estados psicóticos ligados ao uso de drogas 2) - estados psicóticos da adolescência que sucedem a uma psicose infantil. Do ponto de vista clínico e psicopatológico os diagnósticos podem diferenciar-se em: Estado psicótico agudo “reacional” - o consumo de drogas é um fator desencadeante. Os transtornos agudos desencadeados pela ação direta de um tóxico adquire a forma de uma confusão, ou delírios tóxicos. Aparecem sentimentos de despersonalização e mesmo a angústia de separação.

Só se pode falar um estado psicótico agudo, e não mais de um efeito tóxico 24 hs entre o consumo do tóxico e a síndrome. a evolução é variável, ora limitando-se a um acidente sem conseqüências, ora repetindo-se sem um novo consumo de drogas, ora introduzindo uma modificação profunda na personalidade culminando em um estado psicótico agudo. Os estados psicóticos agudos ocorrem em sujeitos com ego fraco, ou organização do tipo bordelaine.

Psicose Crônica e Uso de Drogas O adolescente apresenta há mais de 6 meses sintomas psicóticos característicos e utilizou recentemente ou continua utilizando drogas. A avaliação dos mecanismos interativos entre as drogas e o processo psicótico é muito difícil. As correlações biológicas entre toxicomania e esquizofrenia são atualmente mais fundamentadas para as drogas alucinógenas e as anfetaminas do que para os opiáceos. Alguns adolescentes usam drogas como um ultimo suporte em fase da angustia de fragmentação. outros encontram na sucessão do “barato” e da “privação” um equivalente da alternância de episódios maníacos e de episódios depressivos.

O Futuro das Psicoses Infantis adolescência marca uma reviravolta na revolução das psicoses infantis. E. Kestemberg – aponta os fatores predisponentes (genéticos, familiares e ambientais), recurso à noção de traumatismo permite distinguir na adolescência dois estados. De um lado, os estados psicóticos contínuos às psicoses infantis para os quais as relações objetais precoses constituíram de antemão um “trauma”. De outro lado, os estados psicóticos apareceram na adolescência em ruptura com o estado anterior: o próprio processo da adolescência constitui um “traumatismo” insuperável para certos sujeito. Ferrarri – distingui as psicoses infantis precoses do tipo autismo e as psicoses com linguagem.

Psicoses do tipo autista – fenômenos pubertários transcorre sem modificar o quadro autistico. A adolescência e as numerosas alterações psíquicas que a acompanham parecem totalmente ausentes. Nas crianças que desenvolvem uma psicose mais tardia e ou/ adquiriram linguagem, as transformações pubertárias suscita manifestações do quadro clinico. Meninos são mais afetados do que as meninas por essas transformações: experimentam um transtorno mais importante na consolidação do sentimento de identidade.

Meninos/meninas – as alterações psíquicas características da adolescência serão limitadas e não permitindo a esses pacientes chegar a um nível genitalizado em sua relação de objetos. Família – reage profundamente a transformação pubertária da criança psicótica. Para alguns pais esse período concretizará o necessário trabalho de luto de uma cura mágica. surgirão preocupações mais realistas, geralmente em um contexto depressivo. Fantasias e temores surgirão em torno da sexualidade, principalmente das meninas.

A abordagem genética Freqüência da esquizofrenia – 1% da população geral. Risco mórbido é de 10% nos irmãos e irmãs de esquizofrênicos. Cerca de 12% filhos de esquizofrênicos e 6% nos pais de esquizofrênicos. Na maioria dos casos, a concordância nos monozigotos é pelo menos três vezes superior ao que observa nos dizogotos. Esquizofrenia – patologia herdada – cerca de 80% dos casos. Famílias de esquizofrênicos – sujeitos acometidos por afecções psiquiátricas diversas (esquizofrenias, psicoses delirantes não esquizofrênicas, estados limites e patologias não neuróticas).

As Hipóteses Dopaminérgicas Similitude entre a esquizofrenia e a psicose enfetamínica experimental. A anfetamina é um agonista catecolaminérgico indireto: age provocando uma liberação de dopamina. Terapêuticas “antiesquizofrenicas” – deprimir as transmissões dopaminérgicas. A esquizofrenia poderia comportar uma hiperatividade dopaminérgica. A dopamina constituiria essencialmente um elemento modulante da sintomatologia esquizofrênica.

As Hipóteses Neurofisiológicas Adolescentes psicóticos observou-se uma correlação entre o grau de transtornos do sistema nervoso central (sinais neurológicos menores, transtornos de integração intersensorial viso-auditiva etc) e a gravidade dos transtornos psicóticos.

A Abordagem Sistêmica Familiar Conflito Familiar – presente nos estados psicóticos. G. Bateson e cols – elaboraram a teoria comunicativa da esquizofrenia - “Teoria do Duplo Vinculo” A adolescência é um período em que o sujeito põem em questão o equilíbrio familiar por meio da crise parental. O adolescente, pelas mudanças que emergem nele, ameaça a “homeostasia” da família. Nas famílias com transação esquizofrênicas, ele só pode reforçar a regra familar essencial que é, segundo a hipótese sistêmica, não tocar na relação estabelecida entre uns e outros.

A única saída então é a bizarrice de conduta ou o delírio, que o designa como sendo aquele que ameaça o equilíbrio da família. P. Watzlawick – o terapeuta deve agir sobre a comunicação e as interações intrafamiliares para possibilitar uma escolha àquele que não dispõe de nenhuma possibilidade.

A abordagem Psicanalítica Os Mecanismos Psicóticos do Ego Freud – 1924 – Na psicose o conflito não é entre o Ego e o Id, ou seja, interior, mas entre o Ego e a realidade externa. Ego psicótico – utiliza vários mecanismos de defesa como: Negação – comanda o funcionamento mental do adolescente e sua relação de objeto. Clivagem – é um mecanismo comum aos estados limites e as perversões. Identificação projetiva – via privilegiada de troca com o objeto, é uma projeção em geral de maus “produtos, isto é, produtos violentos, agressivos ou confusionantes no objeto”

A Ruptura Psicótica Laufer – 1968 – As patologias graves da adolescência assenta-se nas relações conflituosas que o ego estabelece com o corpo Distingue 3 manifestações psicóticas na adolescência: - O adolescente que vive um episódio psicótico – preserva uma ligação com seus objetos edipianos interiores, apesar de uma disposição assassina em relação à eles e em relação a seu corpo sexuado. - O adolescente que apresenta zonas de funcionamento psicótico – vive os objetos edipianos interiorizados e seu corpo sexuado como perseguidores. Contudo, ele preserva a possibilidade de combater esses perseguidores atacando seu corpo (anorexia).

- O adolescente ao qual se deve reservar o diagnóstico de psicose é aquele que não conseguiu fazer outra coisa a não ser substituir a realidade por uma neo-realidade. Ele já não sente seu corpo sexuado como perseguidor , pois rompeu a relação com seu corpo. Destruiu conscientemente seu corpo e seus pais internalizados rompendo com a realidade. Vive uma verdadeira desapropriação do seu corpo sexuado.

Os Desligamentos Perigosos R. Cahn – na problemática da psicose na adolescência – considerar 3 níveis: 1) Confusão de referencias identificatórias 2) A tentativa desesperada de ligar sob as formas mais diversas a excitação sexual ao mesmo interna e externa. 3) A preservação de uma indistinção primitiva travando a diferenciação progressiva. Dimensiona-se assim o papel de um soma de desligamento que se encontra como obstáculo à subjetivação. Essa perturbação é encontrada de forma mais ou menos latente ao longo de todo desenvolvimento, e ativa-se violentamente quando da reativação do Édipo na adolescência