Biara Araújo Anastácio Arruda Coordenação: Luciana Sugai 6ª série – Medicina Escola Superior de Ciências da Saúde INTERNATO 2 Pediatria – HRAS/SES/DF Tatiane de Lima Takami Biara Araújo Anastácio Arruda Coordenação: Luciana Sugai 11/7/2007 www.paulomargotto.com.br

Enfermaria - ALA A CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO W.M.D.S. 01 ano 08 meses Masculino Natural de Brasília – DF Procedente de Valparaíso – GO. Registro: 241005-1 Enfermaria: 506-4

QUEIXA PRINCIPAL “Febre e convulsão” Há 04 dias.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Mãe refere que há 07 dias a criança iniciou quadro de febre de 37,8ºC a 39,9ºC associado à coriza hialina, tosse produtiva, espirros, dispnéia e hiporexia (só aceita leite). Após 03 dias, evoluiu com 01 episódio de crise convulsiva febril, tônico-clônica generalizada, com desvio ocular, perda da consciência e liberação esfincteriana, de duração de cerca de 15 minutos, enquanto esperava atendimento no pronto-socorro do hospital de Valparaíso.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Foi administrada medicação sintomática e transferido para o hospital do Gama onde foi medicada novamente, realizado hemograma completo, dado alta hospitalar após com medicação sintomática e orientada a retornar à unidade em caso de persistência da febre ou piora clínica.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Durante esse período, apresentou também 03 episódios de diarréia com fezes líquidas, sem sangue, muco ou pus, seguido de 03 dias sem evacuar. Evoluiu com normalização do ritmo intestinal e da consistência das fezes. Nega vômitos em todo o período. Relata urina amarelo escuro. Após 04 dias, procurou o HMIB onde foi internado e iniciado tratamento clínico.

REVISÃO DE SISTEMAS Refere perda de peso Astenia Não sabe quantificar Astenia Nega cianose e dor torácica Nega sintomas cardiovasculares Nega refluxo Nega sintomas genitourinários Nega dor ou limitação na movimentação dos membros. Nega deformidades

GESTAÇÃO/PARTO/NEONATAL G1P1C0A0 Pré-natal: 07 consultas Parto hospitalar, eutócico IG = 41 sem 01 dia PN = 3625 g E = 49 cm PC = 37 cm Apgar: 9 / 9 Sem intercorrência perinatais

ANTECEDENTES PESSOAIS Desenvolvimento neuropsicomotor normal Vacinação atualizada Aleitamento materno Exclusivo: 05 meses Total: 11 meses Início do leite de vaca: 5º mês Dieta atual: variada e balanceada Nega patologias prévias Nega internações, cirurgias, traumas, hemotransfusões anteriores Nega alergias medicamentosas e alimentares

ANTECEDENTES FAMILIARES Mãe: 40anos Do lar Nega tabagismo Ex-etilista Vômitos após ingerir comida muito gordurosa Pai: 41 anos Aposentado Nega tabagismo e etilismo Portador de doença de Behçet controlada com uso de prednisona.

ANTECEDENTES FAMILIARES 02 irmãos: Hígidos Avô materno: Falecido devido AVC, HAS Avó materna: Patologia tireoidiana e asma na infância Avô paterno:Falecido devido IAM Avó paterna: HAS

ANTECEDENTES SOCIOECONÔMICOS Moradia: Alvenaria 05 cômodos 04 moradores Saneamento básico adequado Animais domésticos: pássaros e cachorro

EXAME FÍSICO Ectoscopia: Orofaringe: Otoscopia: Pele e anexos: Regular estado geral, acianótico, anictérico, hipocorado (+/4+), hidratado, febril ao toque, taquipneico, hipoativo, reativo. Orofaringe: Presença de hiperemia em orofaringe. Otoscopia: Não realizada. Pele e anexos: Ausência alterações mucocutâneas.

EXAME FÍSICO Aparelho respiratório: Tórax simétrico Moderada tiragem subcostal e retração de fúrcula esternal Murmúrio vesicular rude à E Murmúrio vesicular discretamente diminuído em terço superior e inferior de hemitórax D Presença de roncos disseminados Ausência de sibilos e creptos FR = 68 irpm

EXAME FÍSICO Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2T Bulhas cardíacas normofonéticas Sem sopros FC = 138 bpm

EXAME FÍSICO Abdômen: Moderadamente distendido Ruídos hidroaéreos presentes Pouco depressível Indolor Fígado a 1,0 cm do rebordo costal D Baço impalpável

EXAME FÍSICO Extremidade: Sistema nervoso: Sem edema Enchimento capilar = 3 segundos Sistema nervoso: Ausência de sinais meníngeos

EXAMES LABORATORIAIS 08/06 12/06 14/06 Ht 31,0 26,4 26,6 Hb 10,7 9,1 8,9 Hm 3.71 3.06 Plaquetas 239.000 174.000 185.000 Linfócitos totais - 9.700 10.000 Leucócitos 00 16.200 19.700 Basófilos 02 Eosinófilos 01 03 Mielócitos Metamielócitos Bastões 10 Segmentados 75 65 Linfócitos 20 15 12 Monócitos

EXAMES LABORATORIAIS 08/06 12/06 14/06 VHS - 61 Glicemia 105 Ca ionizado 8,8 Na 128 134 K 4,5 4,8 Cl 108 107

EXAMES

EVOLUÇÃO E agora???

EVOLUÇÃO E agora??? Pneumonia???

EVOLUÇÃO Persistência da febre Iniciou tratamento com penicilina cristalina e após 03 dias Melhora discreta da taquidispnéia Melhora da ausculta respiratória Ainda com presença de creptos, roncos e sinais de esforço respiratório Saturando bem em ar ambiente 96% - 97% Persistência da febre

EVOLUÇÃO E agora??? Complicação??? Resistência bacteriana???

EXAMES LABORATORIAIS 15/06 Ht 26,4 Hb 8,8 Hm 3,06 Plaquetas 218.000 Linfócitos totais 5.900 Leucócitos 34.100 Basófilos 00 Eosinófilos 01 Mielócitos Metamielócitos Bastões 10 Segmentados 71 Linfócitos 07 Monócitos 11

EXAMES

EVOLUÇÃO Realizado novo RX de tórax Derrame pleural à D

EVOLUÇÃO E agora???

EVOLUÇÃO Drenagem torácica Permaneceu com o dreno de tórax durante 06 dias RX de tórax de controle Pouca melhora do padrão radiológico, mas sem derrame pleural

EXAMES

EXAMES LABORATORIAIS Líquido pleural – 15/06/07 Cultura: negativa Bacterioscopia: ausência de bactérias Bioquímica: ?

EXAMES LABORATORIAIS EAS – 28/06/07 Densidade: 1010 pH: 5,0 Células: 6 a 8/ campo Leucócitos 2 a 3/campo Flora bacteriana: escassa Muco: +

EXAMES LABORATORIAIS 18/06 Ht 26,8 Hb 9,0 Hm 3,12 Plaquetas 464.000 Linfócitos totais 10.400 Leucócitos 21.400 Basófilos 00 Eosinófilos Mielócitos Metamielócitos Bastões 04 Segmentados 80 Linfócitos 12 Monócitos

EVOLUÇÃO E agora??? Resistência bacteriana???

Ampicilina + sulbactam EVOLUÇÃO Antibioticoterapia foi substituída Ampicilina + sulbactam

EVOLUÇÃO Picos febris diários Evoluiu com melhora clínica Ausculta respiratória normal Porém persistência: Tosse produtiva esporádica Coriza hialina Picos febris diários Vespertinos e noturnos

EVOLUÇÃO Lesão em MSE e MIE Em local de punção venosa Bem delimitada Sinais flogísticos intensos Sem sinais de flutuação

EVOLUÇÃO E agora???

EVOLUÇÃO Novo RX de tórax Opacificação em lobo superior D

EXAMES

EXAMES LABORATORIAIS 29/06 Ht 29,7 Hb 9,7 Hm 3,51 Plaquetas 377.000 Linfócitos totais 18.600 Leucócitos 11.900 Basófilos 00 Eosinófilos Mielócitos Metamielócitos Bastões 02 Segmentados 71 Linfócitos 24 Monócitos 03

EVOLUÇÃO E agora???

EVOLUÇÃO E agora??? Tuberculose???

EXAMES LABORATORIAIS Lavado gástrico PPD – 05/07/07 BQ normal Cultura: ? PPD – 05/07/07 Zero Não reagente

EVOLUÇÃO Afebril Persistência da melhora do padrão respiratório Drenagem de secreção purulenta na lesão de MSE

EXAMES

EVOLUÇÃO Hipótese diagnóstica Alta há 02 dias Pneumonia bacteriana Produtora de beta-lactamase Abscesso de partes moles em membros Alta há 02 dias Completar esquema antibiótico em casa Retorno para avaliação da lesão em MIE

PNEUMONIAS

PNEUMONIAS DEFINIÇÃO EPIDEMIOLOGIA Inflamação do parênquima dos pulmões EPIDEMIOLOGIA 3-4% < 4 anos; 1-2% pré-escolares e escolares Principal causa de morbidade e mortalidade infantil (IRA inferiores) > 2 milhões de morte/ ano no mundo 10-15% das mortes (subdesenvolvidos) 1-3% das mortes (desenvolvidos)

PNEUMONIAS FATORES DE RISCO Idade < 09 meses Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência paterna Idade materna < 20 anos, berçário e creche Peso ao nascer < 2.500 g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia Doenças pulmonares pré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas imunodeficiências

PNEUMONIAS FISIOPATOLOGIA ETIOLOGIA Aspiração de patógenos das VAS Hematogênica Disseminação por contigüidade ETIOLOGIA Microorganismos (bactérias, vírus, fungos, protozoários) Aspiração (alimentos, ácido gástrico, corpo estranho) Induzida por droga ou radiação

PNEUMONIAS ETIOLOGIA Recém-nascido Gram negativos, estreptococo grupo B, listeria, VRS 2-12 semanas Chlamydia trachomatis, CMV, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Pneomocystis jirovecil Lactentes graves Staphylococcus aureus Lactentes até 6 meses Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae Lactentes 6 m a 2 anos Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, vírus respiratórios Pré-escolares Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae Escolares e adolescentes Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae

PNEUMONIAS CLASSIFICAÇÃO Bacterianas (S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus, S. pyogenes) Virais (VRS, Influenza, Parainfluenza, Adenovírus) Atípicas (Mycoplasma, Clamidia, Moraxella) Alveolar tipo lobar/ segmentar Compromete homogeneamente lobo (s), segmentos pulmonares, broncograma aéreo Alveolar tipo broncopneumonia Quadro multiforme, não respeita segmentação pulmonar, limites irregulares Intersticial Aumento trama vascular, espessamento peribrônquico, hiperinsuflação

PNEUMONIAS QUADRO CLÍNICO História anterior de IVAS Surgimento ou piora da febre e aparecimento de taquipnéia e esforço respiratório Febre, prostração, tosse, taquipnéia, esforço respiratório Gemência, ansiedade, irritabilidade, apreensão Taquicardia, cianose e fadiga Dor torácica, dor abdominal Assintomáticos

PNEUMONIAS QUADRO CLÍNICO Assimetria do murmúrio vesicular Estertores “creptantes” finos e teleinspiratórios, localizados ou disseminados Abundantes fase inicial e de resolução Roncos, estertores grosseiros mesoinspiratórios e expiratórios, sibilos Comprometimento brônquico associado Sinais de consolidação (lobares e segmentares) Sopro tubário, macicez ou submacicez,  frêmito tóraco vocal

PNEUMONIAS EXAMES COMPLEMENTARES HC Radiografia de tórax (PA e perfil) Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda Normal Leucopenia: pior prognóstico Radiografia de tórax (PA e perfil) Mais importante Não são suficientes para diagnóstico etiológico

PNEUMONIAS EXAMES COMPLEMENTARES TC tórax Identificação de etiologia Avaliar complicações, massas mediastinais, pneumopatias associadas Identificação de etiologia Hemocultura Cultura do líquido pleural ou do lavado broncoaveolar Biópsia pulmonar

PNEUMONIAS TRATAMENTO GERAL Alimentação Respeitar a anorexia Incentivar dieta leves, quantidades pequenas e freqüentes Manter aleitamento materno Sonda nasográstrica se insuficiência respiratória

PNEUMONIAS TRATAMENTO GERAL Hidratação Secreções  perda febre e taquipnéia Manter hidratação por via oral, nasogástrica ou parenteral conforme necessidade Secreções Mobilização de secreções brônquicas com hidratação Não usar expectorantes Higienização nasal

PNEUMONIAS TRATAMENTO GERAL Oxigenoterapia Derrame pleural Hipóxia, Sat O2 ≤ 91% ou PaO2 ≤ 60 mmHg (cateter) Derrame pleural Sempre realizar toracocentese Drenagem torácica: mais conservador com indicações específicas

PNEUMONIAS TRATAMENTO ANTIMICROBIANO Menores de 02 meses Cobrir Gram-negativas e estreptococo β-hemolítico grupo B Penicilina cristalina ou ampicilina com gentamicina ou amicacina Se sugestivo de estafilococo, oxacilina com gentamicina ou amicacina

PNEUMONIAS TRATAMENTO ANTIMICROBIANO 02 a 12 semanas C. trachomatis e Ureaplasma: eritromicina por 14 dias Pneumocystis: sulfametoxazol+trimetoprim CMV: ganciclovir por 6 semanas Escolar e adolescente Azitromicina, claritromicina ou eritromicina

PNEUMONIAS TRATAMENTO ANTIMICROBIANO 02 meses a 5 anos Pneumococo: ambulatorial com penicilina procaína ou amoxacilina por 07 dias Hospitalização: penicilina cristalina IV Sem melhora em 48-72h: avaliar troca para ceftriaxona ou cefuroxima (produtor de β-lactamase) Manter IV até 48-72 h afebril Continuar via oral até completar 07 dias ou 10-14 dias (complicação) S. aureus: oxacilina por 03 semanas Oral com cefalexina ou cefuroxima Resistente: vancomicina

PNEUMONIAS TRATAMENTO – indicação de internação Menor de 02 meses Derrame pleural ou empiema, PNM extensa RX Pós-sarampo Paciente com doença de base Presença de tiragem, batimento de asa de nariz, cianose ou gemidos Internação prévia recente Comprometimento do estado geral Broncoespamo importante associado Condições sócio-econômicas inadequadas para o tratamento

PNEUMONIAS BACTERIANAS Streptococcus pneumoniae Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana Calonização de nasofaringe: 20-40% crianças saudáveis Principal fator de risco: idade Resposta imune iandequada aos polissacarídeos capsulares do pneumococo (2 anos) Aspiração das VAS ou nasofaringe

PNEUMONIAS BACTERIANAS Streptococcus pneumoniae MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Lactentes Infecção leve do trato respiratório superior Obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite Duração de vários dias Início abrupto de febre alta (≥ 39° C) acompanhada de inquietude e apreensão Dificuldade respiratória Gemência, batimento de asa de nariz, tiragem, taquicardia e taquipnéia Exame físico tórax é variável

PNEUMONIAS BACTERIANAS Streptococcus pneumoniae MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Crianças e adolescentes Infecção respiratória alta leve e breve Início de calafrio e febre alta Tosse e dor torácica Retrações costais, batimento de asa de nariz, MV ↓ e estertores creptantes Sinais clássicos de consolidação (2°-3° dia) Pode haver derrame pleural

PNEUMONIAS BACTERIANAS Streptococcus pneumoniae PADRÃO RADIOGRÁFICO Classicamente: lobar com hepatização Broncopneumonia (disseminação parede bronquiolar ou hematogênica) Resolução radiográfica pode levar semanas Não é necessário radiografias seriadas durante doença Derrame pleural (principal agente): parapneumônico Empiema: retardo do ATB Pode ocorrer pneumatoceles

PNEUMONIAS BACTERIANAS Streptococcus pneumoniae TRATAMENTO Domiciliar Penicilina procaína, ampicilina e amoxacilina por 07 dias Reavaliação em 48 horas Internação Menores de 2 meses, derrame pleural, empiema Penicilina cristalina Sensibilidade intermediária:  doses (20%) Resistência: avaliar associação de vancomicina (raro)

PNEUMONIAS BACTERIANAS Staphylococcus aureus Infecção grave e rapidamente progressiva Morbidade prolongada e alta mortalidade NÃO é causa habitual de PNM em cianças hígidas Mais comum em menores de 01 ano Furunculose, abscessos, osteomielite, hospitalização recente

PNEUMONIAS BACTERIANAS Staphylococcus aureus MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Infecção respiratória alta (01 semana antes) Mudança abrupta da condição clínica Febre alta, tosse, dificuldade respiratória, toxemia Distúrbios gastrintestinais (diarréia, vômitos, distensão abdominal) Progressão rápida dos sintomas Febre persistente (>2 sem), mesmo com ATB

PNEUMONIAS BACTERIANAS Staphylococcus aureus PADRÃO RADIOGRÁFICO Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax Derrame pleural em 50% casos Pneumatoceles em 30% casos Pode haver formação de abscesso pulmonar Radiografias de tórax seriadas

PNEUMONIAS BACTERIANAS Staphylococcus aureus TRATAMENTO Antibioticoterapia Oxacilina, cefalotina, cefazolina Seqüencial oral: cefalexina, clindamicina Drenagem pleural ou de coleção purulenta Oxigênio

PNEUMONIAS BACTERIANAS Haemophilus influenzae Causa freqüente de infecção bacterian grave em lactentes não vacinados Precedido por infecção nasofaríngea Atualmente rara pelo tipo b (vacinação) Quando ocorre, cepas não encapsuladas

PNEUMONIAS BACTERIANAS Haemophilus influenzae Quadro clínico insidioso, durando vários dias Padrão radiológico Não há típico Geralmente tipo lobar Pode cursar com empiema Complicações são freqüentes (< 2 anos) Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite, pioartrose

PNEUMONIAS BACTERIANAS Haemophilus influenzae Tratamento Ampicilina Pode ser usado ceftriaxona ou cefuroxima (empírico) Manter por 10 a 14 dias

PNEUMONIAS BACTERIANAS Mycoplasma pneumoniae Principal responsável em crianças e adolescentes Relacionado à idade e ao quadro imune do paciente A infecção não é muito contagiosa Propagação de gotículas da via respiratória Incubação de 1-3 semanas Indutor comum de sibilância em asmáticos

PNEUMONIAS BACTERIANAS Mycoplasma pneumoniae MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Síndrome de broncopneumonia Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia, dor de garganta Progressão dos sintomas respiratórios baixos com rouquidão e tosse Piora nas 2 primeiras semanas e remissão gradual dentro de 3 a 4 semanas

PNEUMONIAS BACTERIANAS Mycoplasma pneumoniae PADRÃO RADIOGRÁFICO Inespecífico Geralmente, intersticial ou broncopulmonar Mais comum em lobos inferiores Pode ser unilateral TRATAMENTO Azitromicina, claritromicina, eritromicina

Obrigada!!!