Obstrução Intestinal Serviço de Cirurgia Geral Hospital Federal Cardoso Fontes Residente Anike Brilhante

Caso Clinico: J.E.R., 70 anos, admitido na emergência do HFCF em 17/06/11 com quadro de distensão abdominal associada a ausência de evacuação há 4 dias e parada de eliminação de gases há 1 dia. Referia história de tratamento cirúrgico para CA de colon em 2005. Ao exame, abdome encontrava-se distendido, peristáltico, tenso, doloroso à palpação difusamente, porém, sem irritação peritoneal.

Exame de admissão: leucócitos: 12 Exame de admissão: leucócitos: 12.200 c/ 10 bastões, uréia: 23, creatinina: 0,8, glicose: 102, Na: 125, K: 3,6. Diagnóstico: Suboclusão intestinal – bridas. Tratamento conservador -> melhora clínica -> início da dieta em 22/06/11 -> vômitos -> abordagem cirúrgica em 26/06/11 (lise de aderências em jejuno).

Caso Clinico: M.F.C., 67 anos, admitida na emergência do HFCF no dia 22/06/11 com quadro de dor abdominal de forte intensidade há 6 dias associada a náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame, abdome apresentava-se distendido, doloroso à palpação e sem irritação peritoneal.

Exame de admissão: leucócitos: 9 Exame de admissão: leucócitos: 9.400 c/ 7 bastões, glicose: 150, uréia: 278, creatinina: 7,9, Na: 124, K: 4,9. Diagnóstico: Obstrução intestinal total - íleo biliar. Foi submetida a procedimento cirúrgico em 22/06/11, onde encontrou-se cálculo de + 6 cm impactado na porção terminal do íleo associado a distensão de delgado, sem sofrimento de alça. Foi realizada enterotomia para retirada do cálculo. Não foi abordada a fístula.

Definição: Interrupção do fluxo do conteúdo entérico Classificação: - Localização → alta → baixa - Subtotal x Total - Simples x Estrangulada - Em alça fechada

Causas: - Íleo funcional → Íleo paralítico → Sind. Ogilvie → Vascular - Íleo mecânico → Intraluminais → Parietais → Extra-luminais

Causas intraluminais: Íleo biliar

Causas intraluminais: Bolo de áscaris

Causas intraluminais: Intussuscepção

Outras causas intraluminais: Corpo estranho Fecaloma Pólipos

Causas parietais: Adenocarcinoma de sigmóide

Causas parietais: Adenocarcinoma de cólon transverso

Causas parietais: Doença de Crohn

Outras causas parietais: Doenças inflamatórias Estenose congênita Traumas Estenose de anastomose

Causas extra-luminais: Bridas e aderências

Causas extra-luminais: Volvo de Íleo

Causas extra-luminais: Volvo de sigmóide

Causas extra-luminais: Hérnias Abscesso Pseudocisto

Fisiopatologia: Distúrbio HE Acúmulo de gases e líquidos Distensão Diminui absorção e Vômitos Proliferação Bacteriana Mais distensão Edema Isquemia Sepse

Quadro clínico: - Dor abdominal - Vômitos - Distensão abdominal - Parada de eliminação de fezes e gases - Febre - Desidratação - Distúrbios eletrolíticos

Exame físico: - Inspeção → Cicatrizes → Ondas peristálticas - Ausculta → Peristalse → Hérnia diafragmática - Palpação → Hérnias → Massa → Irritação peritoneal (?) - Toque retal → Ausência de fezes → Tumor → Corpo estranho

Exames complementares: - Uréia, creatinina e eletrólitos séricos - Hemograma - Radiografia (rotina de abdome agudo) - Exames contrastados (exceto se suspeita de necrose ou perfuração) - TC de abdome (exceto se indicação clara de cirurgia)

Radiografia de tórax

Radiografia de abdome Posições de decubito dorsal (E) e ortostatica (D). Mostra alças de delgado muito dilatadas e níveis hidro-aéreos.

Posicao de decubito dorsal (E) e ortostatica (D) Posicao de decubito dorsal (E) e ortostatica (D). Alças distendidas com “prominent valvulae conniventes” (seta branca pqna). Parede espessada e edemaciada (seta branca gde). Não se ve ar no colon ou reto (seria o normal).

Radiografia de abdome Clister Volvulo de sigmoide. À esquerda a seta mostra distensão da austração do sigmoide. Há convergencia das paredes na direção do hipoc. Esq. À direita foi feito enema baritado que mostrou o sinal do bico de passaro.

Radiografia de abdome Clister Volvulo do ceco. À esq. tem convergencia das paredes da alça apontando para a direita o q é tipico desse tipo de volvulo. À direita foi feito enema e foi observado o bico de passaro visualizado no caso anterior.

Clister

TC abdome Bezoar

Ileo biliar

Crohn

CA colon

Brida

Tratamento: - Acesso venoso - Dieta zero - Sonda nasogástrica - Cateter vesical - Antibioticoprofilaxia

Tratamento: Instabilidade Hemodinâmica ou Isquemia? Sim Laparotomia Não Metabólico Mecânico Hérnia Bridas Volvo Intussuscepção Neoplasia

Sinais e sintomas de sofrimento de alça: Dor constante Localização da dor Irritação peritoneal Pneumatose intestinal Leucocitose Aumento do lactato Aumento do potássio Ausência de contraste na parede

Isquemia

Tratamento: Instabilidade Hemodinâmica ou Isquemia? Sim Laparotomia Não Metabólico Mecânico Hérnia Bridas Volvo Intussuscepção Neoplasia

Hérnia diafragmática

Hernia encarcerada

Bridas - Tratamento conservador - Cirurgia para lise de aderências

Volvo Sigmóide: 90% Sigmoidoscopia (se paciente sem indicações de cirurgia imediata) Se estável + ausência de isquemia: ressecção + anastomose primária Ceco: Mais frequente necessitar abordagem Se estável + ausência de isquemia: hemicolectomia + anastomose ileocólica Se instável ou isquemia/peritonite: ressecção do segmento + hartmann (menos usado no ceco) ou “damage-control” Se estável + ausência de isquemia + comorbidades graves: pexia

Intussuscepção - Enema (apenas causas benignas) Cirurgia (redução x cirugia oncológica) Anastomose primária se estabilidade e ausência de isquemia

Neoplasia Exérese cirúrgica de tumor Lesão à direita: hemicolectomia direita + anastomose primária Lesão à esquerda: ressecção + Hartmann Mortalidade aumentada

Lesão em intestino delgado

Lesão em colon direito

Laparoscopia na obstrução intestinal - Indicações: Obstrução intestinal que não respondeu a 24-48h de tratamento clínico, moderada distensão abdominal. - Contra-indicações: Pacientes ASA IV, choque, distensão abdominal intensa, necrose ou perfuração, pouca experiência com a técnica.

Bibliografia: - SABISTON, Tratado de Cirurgia - GENERAL SURGERY, Principles and International Practice, 2009. - MASTERY OF SURGERY, Fischer J. E., 2007. - CURRENT, Essentials of Surgery, 2005. - EMERGENCY SURGERY, Adam Brooks et al, 2010. - HARRISON INTERNAL MEDICINE, 17a edição, The McGraw-Hill Companies, 2008. - CECIL MEDICINE, 23a edição, Saunders, 2008. - http://www.websurg.com - http://www.learningradiology.com

Obrigada! “Quando o homem aprender a respeitar até o menor ser da criação, seja animal ou vegetal, ninguém precisará ensiná-lo a amar seu semelhante.” Albert Schweitzer