HANSENÍASE UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DIVISÃO DE DERMATOLOGIA HANSENÍASE João Carlos L. Simão

HANSENÍASE doença infecciosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae compromete pele e nervos periféricos caracteriza-se por apresentar amplo espectro de manifestações clínicas grave problema de saúde pública no Brasil (coeficiente de detecção: 2,09/10000 hab.) 8% dos casos diagnosticados apresentam incapacidade física

Mycobacterium leprae Pertence à família das micobactérias Bastonete reto ou ligeiramente encurvado Bacilo álcool-ácido resistente (coloração de Ziehl Nielsen) Parasita intra-celular obrigatório: macrófagos e células Schwann Viável por até 36 horas em temperatura ambiente Reprodução lenta (12 a 14 dias): cronicidade da doença e período de incubação prolongado (2 a 5 anos) Não cresce em meio de cultura artificial Inoculação em animais bem sucedida

Mycobacterium leprae Infectividade ALTA Resistência ALTA Patogenicidade BAIXA Período de incubação ALTO

Mycobacterium leprae Coloração Ziehl Nielsen Coloração Fite Faraco

Mycobacterium leprae Afinidade M. Leprae por nervos periféricos  Neuropatia

Mycobacterium leprae Principal fonte de infecção: homem com as formas contagiantes multibacilares da doença Transmissão: vias aéreas superiores Fonte de bactérias: mucosa do trato respiratório superior Influências de fatores ambientais e socio-econômicos: Clima tropical e subtropical Condições de habitação, nutrição e higiene Medicina assistencial precária

Mycobacterium leprae

EPIDEMIOLOGIA Grave problema de saúde pública 2004: 49.206 casos novos 2004: 79.908 casos em registro ativo 2005: 65.723 casos em registro ativo Prevalência: 2,09/10.000 habitantes OMS: menos de 1 caso/10.000 habitantes

FORMAS CLÍNICAS Infecção pelo M. leprae: diversas manifestações clínicas Doença paucibacilar: poucos bacilos Doença multibacilar: muitos bacilos Diversos mecanismos de resposta imune ao bacilo

FORMAS CLÍNICAS Hospedeiro infectado → a forma de hanseníase que será desenvolvida é determinada pelo modo com que o sistema imunológico responderá ao bacilo Os primeiros sítios são os nervos periféricos → predileção pelo tecido neural → células de Schwann Incubação: 2 a 5 anos

FORMAS CLÍNICAS Indeterminada (I) Tuberculóide (T) Dimorfo-tuberculóide (DT) Dimorfo-dimorfa (DD) Dimorfo-virchowiana (DV) Virchowiana (V)

HANSENÍASE

FORMAS CLÍNICAS Operacional (OMS): Paucibacilar (PB) I, T, DT: baciloscopias negativas Multibacilar (MB) DD, DV, V: baciloscopias positivas

FORMAS CLÍNICAS Hanseníase indeterminada (I) forma inicial mácula hipocrômica com distúrbio de sensibilidade: hipo ou anestesia térmica, dolorosa ou tátil Pesquisa de bacilos: negativa

FORMA INDETERMINADA

FORMAS CLÍNICAS Hanseníase tuberculóide (T) forma de alta resistência à infecção pelo M. leprae manifestações clínicas relacionadas à exacerbação da resposta imune do tipo celular formação de granuloma bem definido destruição completa dos bacilos forte resposta de padrão Th1 lesões na pele localizadas e bem demarcadas: lesões em placa com relevo na pele tendendo à involução central número de lesões é pequeno comprometimento neural pode ser intenso

FORMA TUBERCULÓIDE

FORMAS CLÍNICAS Hanseníase virchowiana (V) forma de alta susceptibilidade à infecção pelo M. leprae deficiência da resposta imune do tipo celular expressiva multiplicação bacilar forte resposta de padrão Th2 ausência de resposta Th1 eficaz tendência para disseminação da doença polimorfismo de lesões: eritematosas, ferruginosas, infiltradas, bordas imprecisas, nódulos, tubérculos.

FORMA VIRCHOWIANA

FORMA VIRCHOWIANA

FORMA VIRCHOWIANA

FORMA VIRCHOWIANA

FORMAS CLÍNICAS Hanseníase dimorfa (D) forma instável características que se aproximam da forma tuberculóide (DT) ou virchowiana (DV), dependendo da resposta imunecelular do hospedeiro ao parasita ampla faixa de manifestações clínicas

FORMA DIMORFA

FORMA DIMORFA

COMPROMETIMENTO NEURAL

COMPROMETIMENTO NEURAL

ESPECTRO CLÍNICO M. leprae T DT DD DV V

IMUNOLOGIA Fagocitose pelo macrófago  ativação pela presença do bacilo no seu interior  produção da citocina IL-12 e ROI IL-12: ativação de células NK, que produzem IFNγ O processo de apresentação do antígeno pode desencadear a ativação de 2 subpopulações de células T CD4+ (helper): Th1 e Th2 Th1: IL2, IFNγ e TNFβ/α  ativação e manutenção da resposta imunecelular Th2: IL4, IL-5, IL-6 e IL10  supressão da atividade macrofágica e proliferação e diferenciação de células B Th2 regula negativamente Th1

IMUNOLOGIA Dependendo da subpopulação de células T e da atividade macrofágica, haverá predominância de mecanismos de defesa ou de disseminação da doença, expressados clinicamente pelas formas tuberculóide ou virchowiana, respectivamente.

ESPECTRO IMUNOLÓGICO M. leprae Imunidade protetora Ativação do macrófago T - helper T - citotóxico T - supressor T DT DD DV V

RESISTÊNCIA x INFECÇÃO Ativação de macrófago Ativação de Neutrófilo CTL Th1 CD4+ Naive Proliferação e diferenciação IL-2 TNF NO Granuloma  TNFa Th1 T Mitsuda T

SUSCEPTIBILIDADE x INFECÇÃO Anticorpo Degranulação de Mastócito Supressão da ativação de macrófagos Multiplicação do Parasita Th2 TGFb Macrófago Ativado Proliferação Diferenciação CD4+ Naive APC Célula B C. Virchow V V

EXAME CLÍNICO EXAME GERAL estado geral, hidratação, temperatura, coloração mucosas EXAME DERMATOLÓGICO áreas infiltradas em face, nariz, lábios e pavilhão auricular lesões cutâneas por todo o tegumento pesquisa de sensibilidade nas lesões encontradas espessamento de nervos; pesquisa de sensibilidade em pés e mãos

EXAME CLÍNICO

EXAME CLÍNICO EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO perfuração septal, lesões vegetantes, crostosas, sangrantes no vestíbulo nasal EXAME INTRABUCAL úlceras de base granulomatosa em palato duro e mole, dentes com comprometimento pulpar

EXAME CLÍNICO

HANSENÍASE Exames complementares Baciloscopia Biópsia de lesão cutânea para exame histopatológico Quantificação do anticorpo anti-PGL-1 Exames gerais e sorologias Avaliação da neurologia US nervo Eletroneuromiografia Avaliação de incapacidades Reação de Mitsuda

TRATAMENTO Formas paucibacilares Formas multibacilares Rifampicina 600mg dose supervisionada 1×/ mês Dapsona 100mg/dia Tempo de tratamento: 6 meses Formas multibacilares Clofazimina 300mg dose supervisionada 1 ×/mês Clofazimina 50mg/dia Tempo de tratamento: 12 meses Outras drogas (esquemas substitutivos) Ofloxacina, Minociclina, Claritromicina

REAÇÕES HANSÊNICAS

REAÇÕES HANSÊNICAS Períodos de inflamação aguda no curso de uma doença crônica EDEMA, CALOR, RUBOR, DOR, PERDA DA FUNÇÃO Pele Nervos Gânglios Olhos Outros órgãos (p.ex. fígado) Podem ocorrer: antes e depois do tratamento, durante o tratamento (maioria) e no momento do diagnóstico Pacientes MB: as reações podem ocorrer por muitos anos após o tratamento ser concluído

TIPOS DE REAÇÃO HANSÊNICA Tipo 1 (Reação reversa) Reação tipo IV Gel e Coombs – imunidade celular tardia. Infiltração das lesões cutâneas, surgimento de novas lesões, lesões satélites, edema de membros ou de face. Dor e perda de sensibilidade dos nervos (agressão neural destrutiva). Os músculos envolvidos no fechamento das pálpebras podem ser afetados. Bom estado geral, sem febre ou com febre baixa. Ocorre nos pacientes PB e MB (exceto os polares V e T). Tratamento: Corticoterapia.

REAÇÃO TIPO 1 (REVERSA)

REAÇÃO TIPO 1 (REVERSA)

TIPOS DE REAÇÃO HANSÊNICA Tipo 2 (Eritema nodoso hansênico) Reação tipo III Gel e Coombs – depósito de imunocomplexos. Nódulos eritêmato-edemaciados. Neurites, linfadenites, nefropatia (glomerulites), rinite, laringite, irite, esplenite, hepatite, orquiepididimite, dores ósseas, artralgias, artrites, mialgia. Febre, mal estar, náuseas, vômitos. Alterações laboratoriais: VHS, leucocitose, alts. enzimas hepáticas etc. Pode ocorrer necrose e ulceração – Eritema nodoso necrotizante. Tratamento: Talidomida, Corticosteróides, Clofazimina, Pentoxifilina, AAS.

REAÇÃO TIPO 2 (ERITEMA NODOSO HANSÊNICO)