Variáveis de Pessoa, Tempo e Lugar Universidade Federal Fluminense Instituto de Saúde da Comunidade Depto. Epidemiologia e Bioestatística Disciplina: Epidemiologia - II Aula – 2 Variáveis de Pessoa, Tempo e Lugar Helia Kawa Ilce Ferreira

EPIDEMIOLOGIA: Estudo da distribuição e dos determinantes das freqüências das doenças na população. A Epidemiologia para efeito de estudo se divide em duas partes: Epidemiologia descritiva – a parte da Epidemiologia que se ocupa em estudar apenas a distribuição das freqüências das doenças. Epidemiologia analítica – a parte da Epidemiologia que busca identificar os determinantes dessas mesmas freqüências, explicando a distribuição verificada em termos de fatores causais, parte essa que constitui o núcleo próprio da disciplina.

Aula 2: Estudos descritivos Tipos de estudos observacionais descritivos: Estudos de correlação; Relato de caso ou série de caso; Inquéritos individuais (Estudos de prevalência).

Aula 2: Delineamento de estudos epidemiológicos: apresentação geral Estudos Descritivos Populacionais Individuais Estudos de correlação Inquéritos Transversais Estudo de Caso Série de Casos

Perfil Epidemiológico Variáveis Quem? - grupos mais vulneráveis (idade, sexo, raça, escolaridade, estilo de vida, profissão,cultura, religião etc) Onde? - agregados (cluster espacial ex.epidêmico) - características climáticas, solo, vegetação, - rural x urbano; - difusão - espalhamento (migração e mobilidade) Quando? - intervalo de tempo (estudo de seguimento); - ano cronológico (2002); - estação do ano (tipicamente de inverno); - agregados (cluster temporal ex.epidêmico) pessoa lugar tempo 5

Aula 2: Estudos descritivos Descrevem padrões de ocorrência de doença em relação a variáveis como pessoa, lugar e tempo. Utilizam fontes de informações como: Dados de Censo; Registros de fatos vitais; Registros hospitalares; Dados nacionais de consumo de alimentos, medicamentos e outros produtos; Registros de dados ocupacionais de empresas, etc Sistema de Informações de Agravos (SINAN)

Aula 2: Estudos descritivos Estudos de correlação: Nestes estudos são utilizadas medidas que representam características de populações inteiras para descrever doença em relação a algum fator de interesse como: - Idade, tempo calendário, utilização de serviços de saúde, ou consumo de alimento, medicamento ou outro produto.

Aula 2: Estudos descritivos Estudos de correlação: Ex: Para descrever os padrões de mortalidade por doença cardíaca coronariana, em 1960, as taxas de mortalidade de 44 estados foram correlacionadas à venda per capita de cigarros. As taxas de mortalidade eram mais altas em estados com maiores vendas de cigarros, mais baixas nos estados com vendas menores e intermediária nos restantes.

Aula 2: Estudos descritivos Estudos de correlação ou Estudos ecológicos:

Aula 2: Estudos descritivos Essa observação inicial contribuiu para a formulação da hipótese de que o tabagismo causa doença coronariana fatal, a qual tem sido substanciada em um grande número de estudos epidemiológicos analíticos subseqüentes.

1 – Características relacionadas a tempo, lugar e pessoa: A) Com relação a pessoa: QUEM? Variáveis relativas às pessoas Variáveis demográficas (universais) Idade, sexo, etnia. Variáveis sociais Estado civil, renda, ocupação, educação,... Variáveis relativas ao estilo de vida Estresse, Fumo, exercícios, alimentação, álcool, ...

- Diferenças entre os sexos Explicação biológica Explicação social/comportamental

- Diferenças entre as faixas etárias A idade é uma das variáveis mais fortemente associada á saúde. Agravos que acometem mais em crianças Doenças infecciosas e parasitárias que independem do tempo de exposição ao fator de risco (FR) e atacam aqueles com menos defesas imunológicas. Agravos que acometem mais adultos Doenças crônico-degenerativas que dependem da exposição prolongada ao FR ou do envelhecimento.

Faixa etária (em anos) Casos % Total Tabela 1 - Número e percentual de casos confirmados de sarampo por faixa etária, no município de Grenville – Mar Azul, em 1997 Faixa etária (em anos) Casos N º % < 1 15 14,4 1 – 4 42 40,4 5 – 14 31 29,8 15 – 29 11 10,5  30 5 4,9 Total 104 1000 Fonte: Secretaria da Saúde de Grenville - Mar Azul.

- Diferenças estado civil Seleção para o casamento Proteção conferida pela família

Diferenças Ocupação – a saúde de um indivíduo relaciona-se com o tipo de ocupação que ele exerce. * O ambiente de trabalho determina riscos aos quais o trabalhador fica exposto, durante boa parte da vida. * Associação entre ocupação e classe social – ocupações menos remuneradas – expõem os trabalhadores a maiores riscos (lixeiros, cortadores de cana...) Diferenças Instrução – Ex: maior nível de escolaridade – maior a esperança de vida e maior o uso de vacinas.

Diferenças Estilo de Vida As doenças crônico-degenerativas, os acidentes e as demais violências estão associadas a fatores relacionados ao estilo de vida. Alimentação inadequada; Atividade física reduzida; Vício de fumar; Abuso de álcool e drogas; Promiscuidade sexual. Diferenças Renda * Famílias de menor renda (Terceiro Mundo) – alta freqüência de desnutrição, de doenças transmissíveis e de condições ambientais deficientes. * Associação entre renda e escolaridade e ocupação – pessoas de família de menor renda – nível baixo de instrução e exercem ocupações de maiores riscos a saúde. As variações segundo atributos individuais podem ser apresentadas sob a forma de tabelas e gráficos.

Pessoa Variáveis fortemente relacionadas com doença I- Sexo e Idade mulheres internam mais que os homens e o risco de morrer entre os homens é maior do que entre mulheres; nascem mais homens; perfil de mortalidade diferente segundo sexo; acidente à veiculo motor - homens 15 a 24 anos; prevalência de baixo peso ao nascer maior em faixas etárias extremas entre filhos de mãe com baixa escolaridade.

Fonte: SIM/DATASUS: Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-2002

II- Nível sócio-econômico Medida indireta - lugar de residência - perfil demográfico diferente Fonte: Censo Demográfico IBGE- 1991- Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-1996 Medida indireta - região do país x MI Fonte: SIMÕES, 1996, apud MELLO JORGE E GOTLIEB, 2000

III- Religião IV- Grupos especiais identifica grupos na população com diferentes perfis de morbimortalidade - abstinência de fumo entre os mórmons (menor freqüência de CA de pulmão em Utah-EUA); - circuncisão - judeus (judeus com menor freqüência de câncer de próstata) IV- Grupos especiais questões antropológicas e culturais canibais na Nova Guiné - Kuru (doença degenerativa do SNC causada por um vírus cujo reservatório único é o homem) mutações genéticas -fibrose cística de pâncreas -maior freqüência entre europeus e americanos caucasianos; -talassemia - maior freqüência entre gregos e italianos-Mediterrâneo.

B) Com relação a lugar: ONDE? A análise dos agravos a saúde, com ênfase para as diferenças geográficas, constitui a preocupação fundamental da disciplina Geografia e Saúde. USOS: Apontar os riscos a que o indivíduo está sujeito, por viver em certas regiões ou por visitá-las. Ex: concentração de grande número de casos de malária na região amazônica e de febre amarela na região centro-oeste. Fornecer subsídios para explicações causais – exames comparativos dos locais e das condições de vida das comunidades podem sugerir hipóteses etiológicas. Ex: esquimós - menor incidência de doenças coronarianas – dieta rica em gordura a base de peixes – ponto de partida para maior consumo de peixes na alimentação como medida protetora de aterosclerose.

Mapeamento Jonh Snow  epidemia de cólera, Londres em 1854  associação espacial entre mortes por cólera e suprimento de água, mesmo sem conhecer seu agente etiológico Concentração de casos em áreas próximas a bomba d’água Broad Street Epidemia de AIDS - Brasil desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo e espaço ponto-município com pelo menos 1 caso Medronho et al, 2002

Definir as prioridades de intervenção – a comparação geográfica permite o ordenamento das regiões segundo a magnitude dos respectivos indicadores de saúde. Ex: identificar áreas de maior incidência, morbidade, mortalidade que serão áreas prioritárias para ação dos programas de prevenção e controle. Indicadores de recursos (humanos, materiais ou financeiros) apontam para regiões pouco beneficiadas. Avaliar o impacto das intervenções – interpretar a relação causal entre determinadas ações e nível de morbimortalidade. Ex: esquistossomose. Principais tipos de comparação geográfica: A) Entre países; B) Entre unidades administrativas dentro de um mesmo país; C) Entre áreas urbanas e rurais; D) Em nível local.

Uma das principais motivações para realização de comparações entre países, estados, regiões é de apontar desigualdades, auxiliando dessa forma a captação de recursos para resolução de problemas de elevada importância nas áreas desprivilegiadas. A comparação da morbimortalidade entre países exige a padronização das taxas. Diversos critérios são usados para definição de urbano e rural (número de habitantes e características socioeconômicas da localidade). Áreas rurais – maior risco de doenças infecciosas e parasitárias, zoonoses, acidentes ofídicos, intoxicações relacionadas ao uso de agrotóxicos e câncer de pele. Áreas urbanas – menor risco de doenças infecciosas e parasitárias, predomínio de doenças sexualmente transmissíveis, a gripe e as demais infecções respiratórias, doenças ligadas ao consumo de drogas, a violência, a poluição atmosférica e aos acidentes de trânsito. As afecções cardiovasculares e as neoplasias predominam nas cidades em decorrência de uma longa exposição a agentes e fatores de risco mais comuns em ambientes industriais e urbanos.

As diferenças internacionais, nacionais, urbana-rural e locais podem ser apresentadas sob a forma de tabelas, gráficos e mapas.

Tabela. Mortalidade proporcional (%) dos principais grupos de causas e óbito segundo região do Brasil. 1984. Fonte: Ministério da Saúde, estatísticas de mortalidade, 1984.

MAPAS Incidência da dengue em 2001 – município de Niterói

2. Epidemiologia Descritiva e geração de hipóteses Estudos de Migração: - Se: taxa de incidência (imigrantes) = Tx. Incidência (país origem), então sugere uma origem genética. - Se: Tx. Incid. (imigrantes) = Tx.Incid. (país adotado), sugere origem ambiental. No entanto, tem sido observado padrões intermediários: As Tx. Incidência Variam em função do: Do Tempo desde a migração Da idade na migração; ou Número de gerações após a migração “Sugerindo um processo de acúmulo gradual”

1. Epidemiologia Descritiva: Estudos de Migração Ex 1: As taxas de câncer de mama entre imigrantes não-brancas nos EUA tendem a ser maiores do que as taxas das mulheres nos seus países de origem, mas ainda menores do que as taxas das mulheres americanas brancas (Lilienfield et al, 1972) - variação com o TEMPO de imigração; Ex 2: Entre as mulheres que tinham entre 6-16 anos quando imigraram da Inglaterra e país de Gales para a Austrália, as taxas entre as imigrantes se aproximaram das taxas das australianas; enquanto as taxas nas imigrantes Italianas e Iugoslavas, que tinham + 17 anos quando imigraram para a Austrália, permaneceram com as taxas mais baixas do que as australianas,(Armstrong and McMichel, 1984) – variação com a IDADE na imigração; Ex3: As taxas de câncer de estômago da primeira geração de homens japoneses que imigraram para os EUA caem 72% quando comparadas às taxas daqueles que permaneceram no Japão, enquanto as taxas da segunda geração caem 38%. Entretanto essas taxas ainda são consideradas altas, se comparadas às taxas dos homens americanos brancos. - variação com a GERAÇÃO. Nota: Essas taxas precisam ser avaliadas com cuidado, uma vez que os imigrantes São uma sub-população altamente selecionada e as várias diferenças metodológicas Nos cálculos das taxas podem confundir as comparações.

1. Epidemiologia Descritiva: Variações étnicas e socio-econômicas Tx. entre brancas É 14% maior do q as Afro-americanas nos EUA Nota: Essas taxas também poderiam refletir fatores genéticos e ambientais, incluindo fatores socio-econômicos. Ex: as taxas no quintil socio-econômico mais alto são quase 50% maiores do que no quintil mais baixo nos EUA. Isto poderia confundir as comparações de raça. Tx. entre as asiáticas, índias Americanas e latinas são mais Baixas que as negras e brancas Nos EUA.

C) Com relação a tempo: QUANDO? Verificar como as freqüências evoluem com o passar do tempo (variações temporais). Freqüência de casos ou de óbitos numa distribuição cronológica (série temporal). Intervalo de tempo pode ser considerado em termos de hora, dia, semana, mês, trimestre, semestre, ano ou década. USOS: Indicar os riscos a que as pessoas estão sujeitas – época de maior ou menor incidência de agravos – riscos diferenciados – providências cabíveis. Monitorar a saúde da população – detectar elevações de freqüências – ações imediatas – evitar outros casos ou danos maiores. Fornecer subsídios para explicações causais. Ex: variações temporais da poluição atmosférica e as da mortalidade por doença cerebrovascular. Avaliar o impacto de uma intervenção – investigação do tipo antes e depois da introdução de uma medida – constatar se houve ou não impacto na freqüência da doença.

Componentes de uma série temporal Série Histórica – tendência do evento a longo prazo. Tempo mínimo de observação (maiores que 10 anos). Flutuações cíclicas – tendências que se repetem com certa regularidade. Ex: Sarampo. Ritmo conhecido – prever ocorrência – adoção de medidas preventivas em tempo hábil.

Flutuações Sazonais – tendências que se repetem a cada ano (estações do ano). Ex: pneumonia – épocas frias – alta incidência de malária e dengue associada a épocas de chuvas – condições favoráveis a proliferação de vetores. Também permite atuar de maneira preventiva em tempo hábil. Variações irregulares – epidemias.

Série Temporal (ST) um conjunto de observações ordenadas no tempo; desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo (hora, dia, semana, mês, ano etc); objetivos: descrição do comportamento, predição e controle; componentes: tendência; ciclos; sazonalidade e componente aleatório (irregularidades). Tendência análise das mudanças na freqüência (incidência, mortalidade, etc.) de uma doença por um longo período de tempo, geralmente, décadas. Avaliação de impacto Ex: treinamento de pessoal da saúde e uma greve de médicos interferiram na tendência da incidência de infecção hospitalar, respectivamente como fator de proteção, diminuindo o número de casos, e como fator de risco, fazendo-o aumentar (Fernandez- Pérez et al,1998);

Tendência Avaliação de Impacto Com a introdução da combinação de pelo menos três drogas anti-retrovirais no tratamento da AIDS (1995) - tendência passou de ascendente para descendente (Picciotto, 1998); Descrição da ST Distribuição dos casos de AIDS segundo o ano de diagnóstico, Brasil - 1984 a 1995 Fonte: AIDS - Boletim Epidemiológico X,nº4, 1997. apud: Medronho et al (2002) Fonte: SIM/DATASUS - Torres et al (2002)

variação ocorre dentro de um período de um ano Sazonalidade variação ocorre dentro de um período de um ano ex1- mortalidade por d.cardiovasculares e d. respiratórias: aumenta - inverno e diminui - verão, (KUNST et al, 1993; SAEZ et al., 1995); ex2- Picadas de cobra e escorpião - maior incidência nos períodos chuvosos (os animais saem mais de seus refúgios à procura de locais secos (PEREIRA, 1995); ex3- diarréias infecciosas infantis guardam estreita relação com a etiologia e a forma predominante de transmissão: Protozoários e bactérias - transmissão fecal-oral (diarréia de verão); vírus - predominante de transmissão respiratória (diarréia de inverno). (ROBINS-BOWNE, 1984) epidemiologia da diarréia por rotavirus semelhante a epidemiologia do sarampo ex4- dengue no verão

Ciclicidade Irregularidades Fonte: Vigilância Epidemiológica - SES-RS apud: Rouquayrol (1994) Picos na freqüência de uma doença ocorridos em um período maior que um ano ex. sarampo -ciclos bienais (antes das campanhas de vacinação): acúmulo de susceptíveis Irregularidades Alterações aleatórias da freqüência da doença ou inesperadas (não explicadas pelas demais componentes da série histórica); Monitoramento e Controle detectar precocemente mudanças na freqüência das doenças; métodos estatísticos de análise de séries temporais diagrama de controle (baseado na distribuição normal ou em quartis) - freqüentemente utilizado Ciclicidade