ARRITMIAS CARDÍACAS ABORDAGEM CLÍNICA Profª Dra Deyse C. Santoro - EEAN/UFRJ

Classificação e Conduta nas Arritmias (Segundo a Freqüência Cardíaca) Arritmias com Baixa Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária - Bradiarritmias Bradicardia Sinusal Parada Sinusal Bloqueio Sino-Atrial Ritmo Juncional Bradicárdico Bloqueio Átrio-Ventricular de 2o Grau Bloqueio Átrio-Ventricular de 3o Grau ou Completo Flutter e Fibrilação Atrial com Baixa Freqüência Ventricular Assistolia Dissociação Eletro-Mecânica

Arritmias com Alta Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária (Taquiarritmias). Taquicardia Sinusal Síndrome de Wolff-Parkinson-White (Pré-Excitação) Taquicardia Atrial Paroxística com e sem Bloqueio AV Taquicardia Juncional Paroxística Flutter e Fibrilação Atrial com Alta Freqüência Ventricular Taquicardia Ventricular Paroxística Taquicardia Ventricular Paroxística tipo Torsades de Pointes Flutter Ventricular Fibrilação Ventricular

Manifestações Clínicas Associadas ao Estado Hemodinâmico: O Tratamento Emergencial de uma Arritmia deve levar em consideração (Decisão e Escolha da Droga ou Procedimento). Manifestações Clínicas Associadas ao Estado Hemodinâmico: · Freqüência cardíaca - normal, bradicardia, taquicardia · Pressão arterial - hipotensão arterial · Choque circulatório em evolução ou instalado · Insuficiência coronária - angina, infarto · Isquemia cerebral · Insuficiência ventricular esquerda · Edema agudo de pulmão · Nível de consciência · Sintomas e Sinais diversos

 Duração da Arritmia.  Natureza da Arritmia e Seu Mecanismo Eletrofisiológico.  Potencial de Malignidade ou Imprevisibilidade de Evolução e Conseqüência: · Capacidade de comprometer o estado hemodinâmico · Capacidade de transformação em arritmia mais grave · Capacidade de induzir morte súbita  Presença ou Não de Cardiopatia.  Presença de Alterações ou Condições Sistêmicas Diversas

 Constatação e Caracterização da Arritmia Sistemática da Abordagem Emergencial de Uma Arritmia e da Instituição do Tratamento.  Constatação e Caracterização da Arritmia · História clínica objetiva, tanto quanto possível · Exame físico ágil e dirigido · Pronta obtenção do eletrocardiograma convencional · Instalação de monitorização eletrocardiográfica contínua, se possível, ou seguimento pelo registro eletrocardiográfico

 Caracterização do Estado Hemodinâmico: Avaliação Paralela da Possível Etiologia e do Mecanismo da Arritmia, Bem Como do Estado Hemodinâmico e Outras Considerações.  Caracterização do Estado Hemodinâmico: · Estável - sem manifestações relevantes e evolução inalterada · Instável - com imprevisibilidade de evolução ou com deteriorização progressiva · Crítico - manifestações clínicas graves em progressão

 Decisão Sobre o Tratamento da Arritmia,especificamente · Resolutividade: imediato, em horas, em dias, profilaxia · Tipo de tratamento: · administração de drogas - EV, IM, PO · conversão elétrica - cardioversão, desfibrilação · instalação de marca-passo artificial - temporário, permanente · estimulação elétrica programada invasiva · ablação por radiofrequência

 Procedimentos Paralelos Gerais · Repousar o paciente no leito · Manter ou instituir monitorização contínua do eletrocardiograma · Disponibilizar unidade ou equipo de reanimação cardiopulmonar · Disponibilizar unidade de desfibrilação-cardioversão elétrica · Avaliar contínuamente ou periodicamente a pressão arterial · Instalar e manter acesso intravenoso periférico com SG5% ou SF · Administrar oxigênio continuamente (6 l/min)

Tratamento Emergencial das Bradiarritmias - Bradicardia Absoluta (< 60 bpm) ou Relativa  Com sinais e sintomas relacionados à baixa freqüência cardíaca,empregar a seguinte seqüência, se necessária Atropina Marca-Passo Externo (Transcutâneo) Dopamina Adrenalina sob infusão Isoproterenol em doses baixas, com muita cautela

 Na presença de Outra Bradiarritmia Observação evolutiva  Sem sinais e sintomas: Na presença de BAV de 2o Grau tipo II, ou de 3o Grau Marca-Passo Externo visando posterior implante Interno (Transvenoso) ou, Marca-Passo Transvenoso prontamente  Na presença de Outra Bradiarritmia Observação evolutiva

 Qualquer Ritmo Elétrico Lento Sem Pulso Periférico (Atividade Elétrica Sem Pulso) Dissociação eletro-mecânica Ritmo ideoventricular Ritmo de escape ventricular Reanimação Cardio-Pulmonar associada com Adrenalina e Atropina

 Assistolia Reanimação Cardio-Pulmonar associada com Marca-Passo Transcutâneo (emprego discutível, possivelmente benéfico) mais Adrenalina e Atropina

Tratamento Emergencial das Taquiarritmias  Com sinais e sintomas relacionados à alta freqüência ventricular, e com instabilidade hemodinâmica: Se a freqüência ventricular > 150 bpm Cardioversão imediata ou aplicação da terapêutica medicamentosa indicada Se a freqüência ventricular < 150 bpm Aplicação da terapêutica medicamentosa indicada ou Cardioversão a critério

 Sem sinais e sintomas ou apenas discretos, e sem instabilidade hemodinâmica, independentemente da freqüência ventricular: Aplicação da terapêutica medicamentosa específica indicada ou, Cardioversão a critério

Tratamento Emergencial das Taquiarritmias Terapêutica Medicamentosa Preferencial Segundo o Tipo de Taquiarritmia  Flutter ou Fibrilação Atrial Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis), e/ou Amiodarona, Beta-Bloqueador, Digitálico e/ou Diltiazen, ou Verapamil, mais Anticoagulante segundo indicação e duração da arritmia

 Taquicardia Paroxística Supraventricular Inicialmente, Aplicar a Seqüência Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis, porém de possível reversão), e Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos, Adenosina em dose duplicada Se Não Reverter, Existindo QRS Alargado com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência Verapamil Lidocaína Procainamida Cardioversão

Existindo QRS Alargado com PA Baixa ou Instável, Aplicar a Seqüência Lidocaína Procainamida Cardioversão Existindo QRS Estreito com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência Verapamil em dose habitual e, se necessário, após 15-30 minutos, Verapamil em dose duplicada Digitálico ou Beta-Bloqueador ou Diltiazen Cardioversão Existindo QRS Estreito com PA Baixa ou Instável, Aplicar Cardioversão imediata

Taquicardia Paroxística com QRS Alargado de Origem Incerta (Supraventricular ou Ventricular ?) Inicialmente, Aplicar a Seqüência Amiodarona em dose habitual e, se necessário, após 5-10 minutos, Amiodarona na metade da dose anterior, e, se ainda necessário, repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg Se Não Reverter, Aplicar a Seqüência Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos, Adenosina em dose duplicada e, se ainda necessário, após 1-2 minutos, repetir Adenosina na dose anterior Procainamida Cardioversão

 Taquicardia Paroxística Ventricular Sustentada Na Ausência de Pulso Periférico, Aplicar Reanimação Cardio-Pulmonar Desfibrilação Ventricular, com 200 J Na Presença de Pulso Periférico Com Instabilidade Hemodinâmica, Aplicar Cardioversão imediata, iniciando com 100 - 200 Joules

Com Estabilidade Hemodinâmica, Aplicar a Seqüência Amiodarona em dose habitual e, se necessário, após 5-10 minutos, Amiodarona na metade da dose anterior, e se ainda necessário, repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg Procainamida Cardioversão, iniciando com 50 - 100 Joules Protocolos Baseados no 2005 Handobook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers of American Heart Association